王春紅 王娟 張洪娟 趙蕊 曹曉蕊

主動脈夾層是急診科四種常見致命性疾病之一，突出特點是起病急、病情進展快、病情兇險、死亡率高。這類疾病具有較高的發(fā)病率，多發(fā)生于男性患者，大部分患者同時伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病[1]。未經(jīng)治療的急性主動脈夾層6 h內(nèi)病死率將超過22.7%，24 h內(nèi)超過一半，并隨時間延長而增加[2]。因此該疾病需要進行緊急醫(yī)療干預(yù)，進行血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，才能有效降低病死率。本區(qū)域由于醫(yī)療技術(shù)所限，此類患者需要經(jīng)過3 h左右緊急轉(zhuǎn)運到外地?？漆t(yī)院進行診治，在轉(zhuǎn)運過程中需要進行全面細(xì)致的護理工作，才能盡可能達到預(yù)期目標(biāo)[3]?，F(xiàn)將2017年12月至2019年12月三家醫(yī)院長途轉(zhuǎn)運主動脈夾層患者的相關(guān)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料 共38例，其中男28例，年齡31～60歲，平均年齡(45±5)歲；女10例，年齡45 ～53歲，平均年齡(47±3)歲；高血壓病史30例，糖尿病史10例，冠心病史22例，無明確病史者8例。

1.2 轉(zhuǎn)運方法 38例均采取平臥位，頭部抬高15°～30°，使患者體位舒適，限制活動，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，轉(zhuǎn)運途中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、保持液路通暢、給予鎮(zhèn)痛、控制血壓及心率、心理疏導(dǎo)等措施，保持各項治療護理工作順利進行[4]。

2 轉(zhuǎn)運中的注意事項

2.1 醫(yī)護司出車前的準(zhǔn)備 急診醫(yī)護接到出車命令后，迅速做好出車準(zhǔn)備工作，檢查120急救車，確保設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，避免故障影響救治；備足所需藥品耗材，包括降壓藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)痛藥及心肺復(fù)蘇插管所需物品等；查看患者的生命體征，迅速評估病情，明確疼痛部位、性質(zhì)，疼痛伴隨的癥狀。患者既往基礎(chǔ)疾病、平常采取的治療措施等；一旦患者出現(xiàn)危象，醫(yī)護應(yīng)立即給予患者相關(guān)急救，避免患者出現(xiàn)更為嚴(yán)重的問題[6-7]。司機應(yīng)挑選對路況熟悉、駕駛技術(shù)嫻熟人員，在運輸?shù)倪^程中，應(yīng)保持車速處于平穩(wěn)狀態(tài)，避免急剎車或突然加速，減少運輸途中的顛簸[8]。

2.2 一般護理項目 患者平臥，持續(xù)心電、血壓、脈搏氧濃度監(jiān)測；保證患者呼吸道通暢，給予氧氣吸入4～6 L/min；建立兩條靜脈通路，一條維持降壓藥物持續(xù)靜點，一條保障隨時進行特殊藥物的使用，密切觀察液路，確保通暢。

2.3 血壓控制的重要性 主動脈夾層患者多存在反常性高血壓，需要積極使用硝普鈉以外的靜脈降壓藥物，如硝酸甘油、烏拉地爾等進行有效的血壓控制，以減少對主動脈壁的壓力，防止夾層繼續(xù)擴展，加重病情。轉(zhuǎn)運途中血壓監(jiān)測對于及時調(diào)整用藥速度至關(guān)重要，要合理設(shè)定測量血壓間隔時間，我們的經(jīng)驗是15～30 min為宜，在初始階段加上手動監(jiān)測，待血壓控制在90 ～120 mmHg/60～90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，達到平穩(wěn)狀態(tài)后，設(shè)定自行測量時間間隔。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為測量患者四肢血壓非常重要，應(yīng)做到左、右上肢和左、右下肢的血壓同時測量并做詳細(xì)記錄[9]，但是由于救護車上條件有限，我們盡量同時測量兩上肢血壓作為對比，當(dāng)一側(cè)明顯高于另一側(cè)肢體血壓時，可以進行多次測量，并以測得的血壓高的肢體血壓為準(zhǔn)采取措施。由于轉(zhuǎn)運途中，急救與運行速度較快和道路顛簸情況，經(jīng)常出現(xiàn)心率、指脈氧、血壓測量值受到干擾而不準(zhǔn)確的情況，因此，當(dāng)偶爾出現(xiàn)異常時，不要盲目提醒醫(yī)師急于處理，等到平穩(wěn)路段再次觀察測量后，決定是否需要調(diào)整治療。確保維持血壓、心率穩(wěn)定，達到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目的，根據(jù)患者的血壓、心率變化情況，評估藥物的使用效果，如果血壓仍然比較高，可以一定程度地加大藥物的劑量，調(diào)整給藥速度，或者通過聯(lián)合用藥的方式，使血壓保持理想狀態(tài)[5]。

2.4 患者的心理疏導(dǎo)工作(即情緒控制) 主動脈夾層是一種風(fēng)險性極高的疾病，致死率高，患者大多存在較重的心理負(fù)擔(dān)，加之疼痛帶來的恐懼，易發(fā)生心理應(yīng)激反應(yīng)，情緒波動大，急躁易怒，因而進一步導(dǎo)致心率、血壓快速升高，加重心臟負(fù)荷，威脅其生命安全[10]。因此，一般不要向患者交待明確的疾病診斷和該病的危險性，如患者堅持追問，可模糊交待是一種當(dāng)?shù)夭痪邆渲委熂夹g(shù)的血管病，在北京肯定能獲得最佳的治療，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕對疾病的恐懼感，提高患者的自控能力，保持平和的情緒狀態(tài)[11]。由于強力的鎮(zhèn)靜、止痛藥可能影響對患者的病情觀察和判斷，在長途轉(zhuǎn)運過程中，多不主張積極用藥；加上轉(zhuǎn)運擔(dān)架床的舒適度偏差，患者的情緒和疼痛感更加難以忍受，需要護理人員加強心理疏導(dǎo)，分散其注意力，盡可能讓其放松心態(tài)，最好能夠處于自然睡眠狀態(tài)，有利于長途轉(zhuǎn)運。針對焦慮、嘔吐嚴(yán)重者，可采取咪達唑侖持續(xù)泵入進行鎮(zhèn)靜；采用地佐辛持續(xù)泵入進行鎮(zhèn)痛[12]。但是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛用藥要特別謹(jǐn)慎，用藥劑量寧少勿多。

2.5 對家屬的管理工作 由于該病的急性期病死率很高，在長途轉(zhuǎn)運前務(wù)必向家屬交待清楚，告知家屬在轉(zhuǎn)運過程中會有相應(yīng)的搶救措施和搶救預(yù)案[13]。主動脈夾層可導(dǎo)致突然死亡，途中搶救條件所限，可能會有死亡風(fēng)險，交待明白無誤后簽署知情同意書。并在轉(zhuǎn)運前詢問家屬是否能夠且愿意承受高昂的經(jīng)濟費用，避免到達?？漆t(yī)院后引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3 轉(zhuǎn)運結(jié)果

通過轉(zhuǎn)運途中充分鎮(zhèn)靜止痛、穩(wěn)定血壓、控制心率、心理疏導(dǎo)等措施，安全轉(zhuǎn)運到達目標(biāo)醫(yī)院36例，途中2例出現(xiàn)意識喪失，抽搐死亡等現(xiàn)象，經(jīng)搶救無效死亡(死亡的2例患者，在轉(zhuǎn)運途中血壓及情緒均難以控制)，死亡率為5.2%，遠(yuǎn)低于國內(nèi)的30 min內(nèi)20%的死亡率[14]。

4 討論

本文通過總結(jié)本區(qū)域三家醫(yī)院兩年來的38例主動脈夾層患者的長途安全轉(zhuǎn)運護理工作，明確了提前做好患者風(fēng)險評估和應(yīng)對策略，控制好血壓、情緒對提高患者的轉(zhuǎn)運安全性，降低途中死亡率的重要性。主動脈夾層患者多存在反常性高血壓，高血壓也是主動脈夾層的重要原因，兩者互為因果，因此血壓控制突顯重要。對血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性主動脈夾層患者，急診初步治療措施的關(guān)鍵是控制血壓和情緒，良好的血壓及情緒控制是影響主動脈夾層患者預(yù)后的關(guān)鍵舉措。

轉(zhuǎn)運途中的特殊情況：一是患者途中需要排出小便的情況，在出發(fā)前做好預(yù)知，備好小便器或大口塑料瓶，鼓勵患者自行解出小便；不主張在不具備手術(shù)前提下置入導(dǎo)尿管。二是患者途中瀕危，當(dāng)患者的心電監(jiān)護顯示血壓、心率迅速下降，患者意識消失、呼吸狀態(tài)異常、面色迅速暗沉?xí)r，說明患者主動脈破裂或累及心臟等重要臟器功能，瀕于死亡，醫(yī)護需要立即啟動心肺復(fù)蘇程序，氣管插管連接呼吸機，心跳停止時持續(xù)心臟按壓，詢問家屬意見是立刻返程還是到就近醫(yī)院進行搶救，得到明確答復(fù)后通知司機執(zhí)行。我們的經(jīng)驗是如夾層累及范圍廣，并發(fā)基礎(chǔ)疾病多(如心臟瓣膜病、主動脈瘤等)，易導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生紊亂，將會誘發(fā)患者出現(xiàn)心律失常等不良事件[16]。三是轉(zhuǎn)運途中患者明顯煩躁不安，不能控制情緒保持靜臥者，極容易出現(xiàn)突然病情惡化死亡。

與轉(zhuǎn)入接收醫(yī)院做好無縫銜接，轉(zhuǎn)送途中要與轉(zhuǎn)入接收醫(yī)院專科保持聯(lián)系，把救護車準(zhǔn)備到達的時間、患者目前的狀況、采取的相關(guān)治療措施等，電話通知相關(guān)科室，做好人員及床單位準(zhǔn)備，患者到達轉(zhuǎn)入的醫(yī)院后，為搶救治療贏得時間，最大限度幫助患者及家屬妥善安排好一切就診手續(xù)，減少危險因素，提高搶救成功率[4]。

總之，主動脈夾層患者的血腫可沿主動脈縱軸發(fā)展，是一種非常危險的心血管疾病，一旦發(fā)生，許多患者常會在發(fā)病后的半小時到幾天內(nèi)死亡[17]。雖然其病死率高，如果能早期診斷及時治療，可有效防止患者病情的惡化，挽救患者的生命?；鶎俞t(yī)院因條件限制，需要將患者轉(zhuǎn)運到大型醫(yī)院進行更好的治療。醫(yī)療急救中心是連接基層醫(yī)院與大型醫(yī)院之間的樞紐，在治療中發(fā)揮著重大作用，因此，急救車在轉(zhuǎn)運前做好出車前的準(zhǔn)備；轉(zhuǎn)運中做好一般護理項目，迅速控制好血壓，原則上只需要將血壓降到能維持心、腦、腎的血流灌注即可，如患者血壓偏高或波動較大會明顯增加患者的死亡率，另外對患者的心理疏導(dǎo)及對家屬的管理工作也需要關(guān)注更多的護理細(xì)節(jié)，妥善做好各個環(huán)節(jié)的工作，才能安全有效地完成長途轉(zhuǎn)運工作。