周愛明 王春雨 蔣佳瑋 胡奧杰 吳善玉

隨著人們生活水平提高，高血壓、糖尿病、肥胖等疾病發(fā)病率逐年增加，由此導(dǎo)致的慢性腎臟損害呈增長趨勢。根據(jù)美國腎臟基金會慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南(K/DOQI)：各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙(腎臟損害病史≥3個月)，或不明原因的GFR[＜60 mL/(min·1.73 m2)]病程超過3個月，即為慢性腎臟病(CKD)。截至目前有數(shù)據(jù)顯示全球慢性腎臟病發(fā)病率為8%～16%[1]，中國人群約10.8%，目前慢性腎臟病已經(jīng)成為危害人類健康的全球性公共健康問題。

當(dāng)慢性腎臟病患者病情發(fā)展到終末期腎病時，患者高鉀血癥[2]、心力衰竭[3]、高磷血癥[4]、甲狀旁腺功能亢進(jìn)[5]等并發(fā)癥日益突出，極大降低了患者的生活質(zhì)量，增加了其社會和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鄭法雷[6]提出正確應(yīng)用營養(yǎng)療法，對保護(hù)殘余腎功能、延緩慢性腎臟病患者病程進(jìn)展和改善預(yù)后均有明顯益處。

慢性腎臟病患者飲食管理最主要的測量指標(biāo)是飲食依從性，飲食依從性高低影響慢性腎臟病的轉(zhuǎn)歸，但是目前慢性腎臟病患者的飲食依從性管理方面的研究大多數(shù)集中在進(jìn)入透析期[7]的患者，如果慢性腎臟病飲食管理遵循“治未病”的原則，進(jìn)行早期宣教，早期干預(yù)，未來可以更好地預(yù)防慢性腎臟病的并發(fā)癥，延緩進(jìn)入透析期的時間。本文從慢性腎臟病飲食依從性的測量工具、影響因素、干預(yù)措施等方面展開綜述，旨在為慢性腎臟病非透析患者飲食管理提供參考。

1 飲食依從性的概念

目前關(guān)于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的依從性概念的說法眾多，1979年Haynes等將依從性定義為“患者在服用藥物、生活方式、日常飲食等方面的行為改變與醫(yī)務(wù)人員的臨床指導(dǎo)一致的程度”，國外學(xué)者M(jìn)onqkhon將依從性理解為患者實(shí)際行為與醫(yī)務(wù)人員的建議相一致的程度，包括定時規(guī)律的服藥、定期復(fù)查與治療以及做出適應(yīng)性改變等。本文的慢性腎臟病非透析患者飲食依從性是指患者飲食行為與腎病?？漆t(yī)務(wù)人員提供的慢性腎臟病飲食科普知識指導(dǎo)相一致的程度，包括慢性腎臟病患者飲食態(tài)度依從性和飲食行為依從性。

2 慢性腎臟病患者飲食依從性的評估方法

2.1 慢性腎臟病飲食依從性態(tài)度量表 腎臟病飲食依從態(tài)度量表(the renal adherence attitudes questionnaire，RAAQ)由26個條目共4個維度組成，分為社會限制態(tài)度、自理態(tài)度、健康態(tài)度及接受態(tài)度4個維度，每個維度的Cronbach's α系數(shù)為0.68～0.88。量表得分越高其飲食依從性越好，量表效度和信度良好。

2.2 慢性腎臟病飲食依從性行為量表 腎臟病飲食依從行為量表(the renal adherence behaviour questionnaire，RABQ)由25個條目共5個維度組成，分為液體限制的依從性、攝鹽的依從性、攝鉀的依從性、自我護(hù)理的依從性以及面對困難的依從性5個維度，每個維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.56 ～0.80，量表得分越高其飲食依從性越好，量表效度和信度良好。

2.3 對于單一營養(yǎng)成分——低蛋白飲食依從性的評估方法 目前臨床上對低蛋白飲食依從性研究比較多，孟露等[8]將衡量低蛋白飲食依從性的評估方法做了匯總，其中主觀評估方法有飲食日記法、膳食回顧法、問卷法、訪談法等，客觀評估方法有隨機(jī)尿素氮和24 h尿素氮法等。提高慢性腎臟病患者的低蛋白飲食依從性有助于臨床營養(yǎng)治療。

3 慢性腎臟病患者飲食依從性現(xiàn)狀

3.1 國外研究現(xiàn)狀 國外對于慢性腎臟病非透析患者的飲食依從性的研究方面，分為單一營養(yǎng)成分的研究和綜合營養(yǎng)成分的研究，其中單一營養(yǎng)成分的研究居多。比如低蛋白飲食的研究依從性方面，意大利學(xué)者Piccoli Giorgina Barbara等[9]在四個中心選擇了422例慢性腎臟病3～5期的患者，超過95%患者低蛋白飲食依從性良好[蛋白質(zhì)攝入量：基線時為0.59 g/(kg·d)，隨訪結(jié)束時為0.72 g/(kg·d)]，調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者生活質(zhì)量不受飲食類型的影響，但受年齡、患病和護(hù)理環(huán)境的影響。在綜合飲食營養(yǎng)成分研究方面，S.Lamacchia等[10]采用低蛋白飲食，控制鉀、鈉、磷的攝入量，延緩慢性腎臟病和透析治療的進(jìn)展。28例診斷為慢性腎臟?、跗诓⒂型肝鲋委熤刚鞯幕颊呓邮艿偷鞍罪嬍砙0.6 g/(kg·d)]和降低飲食的電解質(zhì)含量[K(1.5～2 g/d)、Na(2～3 g/d)和P(600～1 000 mg/d)]。在干預(yù)6個月后20例患者飲食依從性良好占71.4%。Beerendrakumar N[11]通過橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病患者在飲食和液體依從性方面，20%的人有輕微偏差，69%的人有中度偏差，提出為了保證飲食治療效果，需要定期對患者和家屬科普宣教，以提高慢性腎臟病患者的飲食依從性。

<1)，且各件產(chǎn)品是否為不合格品相互獨(dú)立．

3.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀 文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病非透析患者飲食依從性的研究，按照研究類型分為調(diào)查性研究和干預(yù)性研究。調(diào)查性研究中：2017年李龍倜等[12]采用Colaizzi通過對16例慢性腎臟病住院患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病患者飲食存在接受的飲食信息混亂、飲食行為剝奪與重塑、社交功能受限、飲食遵從有一定困難等4個方面的體驗(yàn)，國內(nèi)患者的飲食依從性期待進(jìn)一步提高。在低蛋白飲食依從性調(diào)查性研究方面，劉楊晨[13]通過對180例慢性腎臟病3～4期患者低蛋白飲食依從性調(diào)查發(fā)現(xiàn)低蛋白飲食依從性好的患者僅占28.3%，低于1/3。目前國內(nèi)慢性腎臟病患者的飲食研究中單一營養(yǎng)成分的研究居多，系統(tǒng)全面的營養(yǎng)研究較少。比如低蛋白飲食依從性研究，低鹽飲食依從性研究等。對于低鹽飲食依從性的研究方面，葉星星[14]對605例慢性腎臟病患者低鹽飲食依從性的研究發(fā)現(xiàn)，34.9%的患者低鹽飲食依從性較好，約占1/3。高磷血癥是慢性腎臟病患者常見并發(fā)癥，高磷血癥容易導(dǎo)致慢性腎臟病-礦物質(zhì)及骨代謝異常，據(jù)統(tǒng)計我國血液透析患者的高磷血癥患病率為57.4%，實(shí)際上慢性腎臟病患者從慢性腎臟病3～4期血磷水平就開始增高，周宏偉等[15]對100例慢性腎臟病患者進(jìn)行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病患者對限鹽了解最高，占92%，對限鉀和隱性鹽了解較好，分別占65%～68%；對于限磷的了解最低，僅占40%，主要原因是患者對高磷血癥預(yù)防知識匱乏，導(dǎo)致患者低磷飲食依從性不理想。

4 慢性腎臟病患者飲食依從性的影響因素

4.1 社會人口學(xué)因素

4.1.1 性別 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為女性比男性的飲食依從性好，解瑞寧等[16]研究提出女性飲食依從性優(yōu)于男性，馮秀麗[17]的研究也指出患者的性別能顯著影響患者的飲食依從性，女性普遍比男性飲食依從性好；然而，顧葉丹[18]經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，患者是否會采取低蛋白飲食，在性別上沒有顯著性差異。

4.1.2 年齡 陳偉紅等[19]研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上的老年慢性腎臟病患者飲食依從性較好，這與65歲以后老年人大多退休在家，生活作息和飲食規(guī)律有關(guān)，比年齡較輕患者更有時間關(guān)心自己的飲食。徐素梅等[20]研究發(fā)現(xiàn)兒童的飲食依從性比成年慢性腎臟病患者飲食依從性相對較好，因?yàn)楦改赶鄬δ贻p，能夠給孩子足夠的關(guān)注，對飲食知識的掌握相對到位。

4.1.3 經(jīng)濟(jì)水平 陳偉紅等[19]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的慢性腎臟病患者飲食依從性相對較差。徐素梅等[20]的研究發(fā)現(xiàn)家庭經(jīng)濟(jì)狀況差的患者更容易發(fā)生不遵醫(yī)行為，相反生活負(fù)擔(dān)輕，經(jīng)濟(jì)收入高的慢性腎臟病患者，飲食依從性較好。馮秀麗[17]也認(rèn)為患者的月收入對飲食治療依從性有正性影響。

4.2 飲食自我效能 自我效能是社會認(rèn)知理論中的一個核心概念，指的是“人們對自己組織、實(shí)施行為(活動)并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的主觀判斷”，即對自己能力的自信心。劉敏等[21]對120例住院及門診的慢性腎臟病患者，采用慢性腎臟病患者飲食治療依從性量表、慢性腎臟病患者自我效能量表(CKD-SE)對其進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，116例老年慢性腎臟病患者飲食治療依從性得分為 (36.91±8.36)分，提出老年慢性腎臟病患者飲食治療依從性有待于提高，醫(yī)護(hù)人員可以通過增強(qiáng)患者的自我效能，提高患者飲食治療的依從性。劉楊晨[13]對180例慢性腎臟病3～5期患者的低蛋白飲食依從性現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自我效能是慢性腎臟病患者低蛋白飲食依從性的獨(dú)立影響因素，顯著影響患者的飲食依從性。因此未來的研究中，可以通過提高慢性腎病非透析患者的飲食自我效能來提高其飲食依從性。

5 慢性腎臟病飲食依從性干預(yù)措施

目前國內(nèi)外慢性腎臟病非透析患者飲食依從性研究相對較少，透析階段[22-24]的飲食依從性研究居多。飲食依從性的干預(yù)手段有很多，分別從以下幾個方面來提高慢性腎臟病患者的飲食依從性。

5.1 慢性腎臟病飲食依從性管理中蛋白質(zhì)、鹽和磷攝入的干預(yù)性研究 宋欣芫等[25]選取腎病內(nèi)科100例慢性腎臟病3～4期患者，通過量化飲食管理干預(yù)6個月有效降低腎病患者每日鈉鹽和蛋白質(zhì)攝入量，提高患者飲食依從性。王敏等[26]通過“個體化食物成分表”對慢性腎臟病3～5期非透析患者血磷及飲食依從性進(jìn)行飲食干預(yù)，結(jié)果有效降低慢性腎臟病非透析患者血磷水平，提高患者飲食依從性同時提升患者滿意度，其方法簡便，可操作性強(qiáng)，有臨床推廣價值。

5.2 門診慢性腎臟病患者飲食依從性綜合性管理 閆利等[27]通過對門診慢性腎臟病3期的84例患者分別從攝水管理、蛋白質(zhì)攝入管理、低磷飲食管理、合理鉀離子攝入管理、低鹽飲食以及維生素的合理攝入等綜合性飲食護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示飲食護(hù)理干預(yù)后，血肌酐、血清白蛋白、尿素氮均有明顯改善，前后比較有顯著性差異，值得臨床飲食管理者借鑒和參考。

5.3 新媒體手段在慢性腎臟病飲食干預(yù) 隨著信息產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，通過媒體手段將慢性腎臟病飲食的科普知識推送給患者成為很多研究者采取的干預(yù)措施，韋如仙等[28]通過微信平臺對慢性腎臟病3～5期的52例患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的低蛋白飲食依從性明顯高于對照組，提出通過微信平臺有重點(diǎn)的對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，可增強(qiáng)患者的飲食管理能力，提高慢性腎臟病3～5期患者低蛋白飲食依從性。

5.4 綜合性飲食知識宣教干預(yù) 科學(xué)、全面、系統(tǒng)做好慢性腎臟病患者飲食宣教，對減少慢性腎臟病非透析患者并發(fā)癥，改善疾病轉(zhuǎn)歸有重要意義。李美珍等[29]選取2016年接受個體化治療的124例慢性腎臟病患者作為對照組，另選取2015年56例未給予個體化營養(yǎng)治療的慢性腎臟病患者作為觀察組，研究發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)營養(yǎng)宣教可提高慢性腎臟病患者對腎病治療飲食的認(rèn)知水平，進(jìn)而提高慢性腎臟病患者對腎病營養(yǎng)治療的依從性，提出醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)慢性腎臟病患者的營養(yǎng)宣傳教育工作。唐芳[30]通過個體化飲食知識管理對慢性腎臟病非透析患者進(jìn)行飲食干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的飲食依從性行為明顯高于對照組。慢性腎臟病透析前期患者飲食知識的增長有利于飲食依從性的提高。

6 展望

紀(jì)星星等[31]提出飲食管理是慢性腎臟病管理的核心問題。慢性腎臟病非透析患者飲食依從性科學(xué)管控對延長其進(jìn)入腎臟替代治療的時間，保護(hù)靶器官、改善營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥方面有重要的意義?？茖W(xué)飲食管理的遠(yuǎn)期治療效果是節(jié)約國家醫(yī)保支出，提高慢性腎臟病患者的生活質(zhì)量，減輕家庭的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)。通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟病的飲食研究多集中在進(jìn)入透析期患者，對于非透析期患者的飲食研究相對較少，建議慢性腎臟病飲食科普宣教前移，本著“治未病”的原則，構(gòu)建完善的早期慢性腎臟病患者飲食綜合科普宣教流程。對于慢性腎臟病透析前期患者，飲食依從性的研究集中在單一營養(yǎng)成分研究居多，對于慢性腎臟病患者需要的綜合營養(yǎng)素攝入等全面管理的研究相對較少，建議將慢性腎臟病非透析患者的飲食管理內(nèi)容系統(tǒng)化，全面化和個性化相結(jié)合，為慢性腎臟病患者提供病情需要的全面飲食指導(dǎo)，以提高慢性腎臟病患者的生活質(zhì)量和生存率是今后研究的方向。