唐元濤

（廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

數(shù)字認證在醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)中使用，使得電子化的病案數(shù)據(jù)具有與紙質同等的法律效力，電子病案數(shù)據(jù)可以取代紙質的病案，電子病案歸檔管理系統(tǒng)建設提高了醫(yī)院臨床科室、病案管理科室人員的工作效率，提升了醫(yī)院的服務質量，改善了患者的服務體驗。電子病案歸檔管理系統(tǒng)讓病案數(shù)據(jù)的收集、管理更便捷、快速，病案管理系統(tǒng)通過與臨床管理信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)病歷歸檔的時限提醒，歸檔的審批、召回、借閱等可直接線上完成各種流程審批操作；通過與省病案系統(tǒng)對接實現(xiàn)院內對院外提供數(shù)據(jù)的方便性和保持內外一致性。推進醫(yī)院電子病案管理進程需要醫(yī)院有相對完善的臨床業(yè)務系統(tǒng)，如HIS、EMR、RIS/PACS、LIS等，系統(tǒng)的數(shù)據(jù)準確性與病案歸檔管理系統(tǒng)建設的應用效果緊密關聯(lián)，同時也需要推進各臨床科室、病案管理責任科室同時建立相應的病案管理制度，加強醫(yī)院對電子病案管理系統(tǒng)的認知和了解；提高醫(yī)護人員的計算機應用水平等，因為信息系統(tǒng)只是輔助工具，需要有管理能力和業(yè)務水平的人員與信息系統(tǒng)相互結合，相互完善，從而提高醫(yī)院整體管理能力。

1.醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀

醫(yī)院病案管理采用的還是紙質文件模式，引入第三方病歷檔案管理系統(tǒng)，由其對紙質病案進行掃描形成電子化病歷，對紙質病案進行統(tǒng)一的倉儲管理。實際上，這只解決了醫(yī)院的倉儲問題，同時也帶來了其他的問題，如每份病案的掃描和保存費用不少，對調閱原始病案需要異地運送，存在時間成本，并且其他方保存的安全性和完整性也是存在質疑的。

病案歸檔時間要求人為提醒，通過當前信息系統(tǒng)統(tǒng)計當前應該提交的病案，與已經(jīng)提交的紙質記錄對比，找出沒有提交的通過電話或者其他通信工具提醒醫(yī)生提交，工作量大，工作效率不高；對病案審閱時通過已經(jīng)打印并提交的病案數(shù)據(jù)完成，出現(xiàn)問題要求返回修改時，醫(yī)生修改后需要再打印提交，占用紙張、打印耗材成本，且沒有記錄可查詢，對一些在病案質量管理上要求的獎勵和懲罰無法提供準確的數(shù)據(jù)支撐；病案資料的收集需要病案管理科室人員到各臨床科室或者由臨床醫(yī)生送至病案管理部門，占用病案管理人員對自己技能業(yè)務的加強和病案質量管理方面的工作時間；隨著醫(yī)院業(yè)務的不斷發(fā)展，由于這些占用耗時的工作時間給病案管理科帶來的工作量要求不斷地加入新人員。

對病案管理信息化的重視程度不夠，病案管理科室人員很多時間應對的工作是各種“上報”工作，而這些上報數(shù)據(jù)沒有信息系統(tǒng)可以直接提供。

2.加強醫(yī)院病案管理的措施

在醫(yī)院臨床業(yè)務系統(tǒng)中使用電子認證（CA）系統(tǒng)，確保電子病案與紙質病案具有同等的法律有效性，引入電子病案歸檔管理系統(tǒng)，管理病案的提交、接收、審核、召回、借閱、復印、病案質量相關報表生成、對外病案數(shù)據(jù)上報等，電子病案歸檔管理系統(tǒng)具備將病案集中歸檔，完整的數(shù)據(jù)存儲和管理，能夠提供病案信息的條件檢索、在線瀏覽、查詢打印及日志管理等功能。

通過病案歸檔管理系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有臨床信息系統(tǒng)如HIS、EMR等進行數(shù)據(jù)對接管理，實現(xiàn)病案管理科設置相應病案歸檔規(guī)則、審批權限等，自動在臨床業(yè)務系統(tǒng)中提醒醫(yī)生提交哪些應當在相應時間提交的病案數(shù)據(jù)，從病案歸檔系統(tǒng)推送病案管理科室審核病案數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，要求修改的地方進行標注，返回相應責任科室和人員進行修改處理以及再提交歸檔提醒；通過電子病案的歸檔情況生成質量管理相應報表，按時效、質量等提供獎勵和懲罰數(shù)據(jù)展示，各臨床相關人員可查看獎懲記錄以及因何得獎或受罰。

實現(xiàn)在病案歸檔管理系統(tǒng)中對病案首頁中診斷及手術的編碼工作，并通過接口方式傳送病案數(shù)據(jù)至省病案系統(tǒng)，保證電子病案內容與原臨床業(yè)務信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)內容一致，確保院內數(shù)據(jù)與對外上傳數(shù)據(jù)的一致性，并確保電子病案文件能夠脫離歸檔系統(tǒng)單獨使用。將需要患者及家屬簽字的文檔、患者自帶的外院紙質病案數(shù)據(jù)、授權文件、委托書等無法電子認證實現(xiàn)的病案數(shù)據(jù)（實際上亦可引入電子認證）掃描生成電子檔案納入電子病案歸檔管理。

3.醫(yī)院病案管理建設的內容

3.1 實現(xiàn)電子病案歸檔提交、召回的審批流程管理

病案提交歸檔管理：病人出院后，病歷文書編寫完成后簽名確認，病案歸檔管理系統(tǒng)自動梳理生成需要提交的病歷資料，醫(yī)生審核無誤后提交至科室主任審批，科室主任審核病案資料無誤后提交至病案管理科，如果在審批過程中發(fā)現(xiàn)問題，審批人員打回至醫(yī)生那里，醫(yī)生修改完成后再按之前審批流程進行。

病案召回流程管理：在病案提交并完成審批歸檔后，醫(yī)生要求召回病案數(shù)據(jù)，在系統(tǒng)中發(fā)起召回病案申請，申請信息提交至科室主任審批，再提交至病案管理科負責人，由病案管理科同意召回申請，并解封電子病案數(shù)據(jù)，醫(yī)生可再修改病案數(shù)據(jù)，但有數(shù)據(jù)簽名信息記錄所有修改內容記錄及日志信息，修改完成后再提交病案歸檔管理。

3.2 實現(xiàn)電子病案內容審核管理

病案提交歸檔過程中，審批病案環(huán)節(jié)可對病案數(shù)據(jù)進行查看，檢查病案數(shù)據(jù)質量、內容、缺項等信息，審批人員在審批記錄中在相應病案旁注（不對原始病案數(shù)據(jù)進行修改），駁回病案歸檔申請，醫(yī)生對被駁回申請按旁注要求修改病案內容再提交歸檔申請，走審批流程；流程中的審批權限人員均可對病案內容進行旁注駁回操作。

3.3 實現(xiàn)電子病案歸檔時效及質量監(jiān)控管理

通過設置病案歸檔的時間要求，系統(tǒng)按照設置規(guī)則自動提醒臨床醫(yī)生哪些病案在何時需要提交，目前還有哪些內容沒有完成等；通過質量控制規(guī)則設置病案資料提交的數(shù)據(jù)內容自動監(jiān)控生成質量報告，亦可人工干預質量監(jiān)控，填寫監(jiān)控問題記錄等。

3.4 實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)打印、借閱審批管理

提供病案資料打印申請流程管理，分院內打印及院外打印兩種不同申請。院內人員打印申請走流程審批過程管理，院外打印主要針對患者及家屬或者其他單位、行政部門對病案資料的打印要求，打印數(shù)據(jù)記錄申請打印的是哪些內容，比如打印病案首頁、醫(yī)囑單、手術記錄單、首次病程記錄等，以清單形式列出。

借閱申請走審批流程，針對病歷學習、科研要求等對電子病案資料進行借閱的申請流程管理，以及歸還的時限要求等進行設置和管理以及歸還的確認等；所有審批流程可定制，因不同時期管理需要不一樣，各種審批的流程可能會發(fā)生變更，所以系統(tǒng)需要做成可定制的審批流程過程管理；對所有的打印申請審批記錄和借閱歸還日志進行記錄，并可按條件查詢。

3.5 實現(xiàn)電子病案的合法封存管理

利用電子簽名、電子認證技術、時間戳和加密技術對確認歸檔的病案資料進行鎖定封存管理，封存后的病歷只有查閱權限，對召回操作復制一份原封存狀態(tài)病案資料，所有召回后的修改記錄都有電子簽名相關時間戳記錄。

3.6 實現(xiàn)電子病案數(shù)據(jù)的檢索查詢管理

對電子病案數(shù)據(jù)進行結構化處理，并建立相應的索引，為病案的打印、查閱、質控、科研教學等檢索、查詢統(tǒng)計分析提供基礎支撐，對于查詢數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析明細數(shù)據(jù)進行必要的數(shù)據(jù)脫敏展示。

3.7 實現(xiàn)電子病案系統(tǒng)權限管理、日志查看功能

通過權限管理，分析不同角色，不同人員可操作處理不同數(shù)據(jù)要求；對管理人員和分配本科權限的人員查看各種日志的功能。

3.8 實現(xiàn)電子病案歸檔系統(tǒng)對醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)及對外上報需求安全接口管理

電子病案歸檔管理系統(tǒng)對內需要提供與醫(yī)院臨床信息系統(tǒng)如HIS、EMR、LIS、RIS/PACS等的安全接口，用于各臨床病案數(shù)據(jù)提交至歸檔管理系統(tǒng)以及病案系統(tǒng)各種流程審批和信息提醒功能和信息交互；對外提供上報省病案管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口以及其他國家和省市要求上報的病案數(shù)據(jù)接口，保證所有對外出口從病案歸檔管理系統(tǒng)統(tǒng)一的出口；并提供病案首頁診斷及手術編碼功能。

4.結語

傳統(tǒng)的紙質病案管理模式存在效率低、成本高、共享困難以及利用程度不足等缺陷，病案資料歸檔管理突破到電子化、無紙化系統(tǒng)是醫(yī)院保持可持續(xù)發(fā)展、醫(yī)療信息化建設到一定程度的必然產(chǎn)物和選擇。對于當前如何建設和應用醫(yī)院電子病案資料歸檔管理系統(tǒng)是大部分醫(yī)院信息化工作的重點。雖然已經(jīng)引入紙質病案的電子化管理系統(tǒng)，但仍沒有真正實現(xiàn)完全的電子化工作，必須建設電子病案歸檔管理系統(tǒng)，才能推進病案資料無紙化、醫(yī)院管理無紙化進程，提升醫(yī)院的核心競爭力。應用電子病案歸檔管理系統(tǒng)后，醫(yī)院病案管理的質量、準確性以及效率等都會有飛躍性的進步，極大程度地降低了醫(yī)院的資源浪費，提高了病案管理科室的工作效率，體現(xiàn)了病案管理的價值。