魯?shù)A睿，霍小舟

（大連醫(yī)科大學 麻醉學系，遼寧 大連 116044）

0 引言

人自出生至12歲間被稱為小兒階段。在此期間，小兒處在不斷生長發(fā)育的過程中，其與成人的解剖結構、藥理、心理及社會適應方面存在著巨大差異；小兒作為家庭環(huán)境中備受呵護的人，其長輩往往會擔心小兒術中是否安全舒適；小兒是國家和民族未來的希望，社會對小兒麻醉期的要求也在不斷提高。這些就要求麻醉醫(yī)師熟悉小兒各時期生長發(fā)育及藥理作用特點，并能夠向家屬做以專業(yè)耐心的解釋。

1 麻醉前準備

1.1 面對患兒家屬時的倫理探討

1.1.1 術前訪視

隨著醫(yī)學常識普及范圍的擴大以及父母愛子之心切，多數(shù)家長就醫(yī)時都會自行查找一些資料，以期能夠實現(xiàn)“共同參與模式”而加入到對小兒病情及治療的討論中，尤其當小兒的病情并不樂觀時，家屬會更希望得知手術風險及預后，情緒也更加敏感，他們可能會從醫(yī)生的微表情中解讀信息，如果加重了心理負擔，再進一步將此類情緒傳遞給小兒，就可能對手術造成一定影響。所以除了常規(guī)訪視的要求外，麻醉醫(yī)生還應該做到理解家屬心情的急切與焦慮，做出專業(yè)而易于接受的解釋，并且盡可能注意表情的管理。麻醉醫(yī)生如果在進行評估氣道、檢查牙齒等操作時動作輕柔、了解病情時語氣溫和，且向家屬解釋清楚檢查及詢問目的，也許會緩解其緊張情緒，為手術的順利開展做一定鋪墊。有研究表明，術前細致訪視確實對手術患兒應激程度及心理不良狀況的緩解發(fā)揮著積極的作用,有助于手術的順利進行[1]。在訪視時麻醉醫(yī)生應與家屬建立互相信任的關系[2]：醫(yī)生理解家屬情緒的波動，家屬尊重醫(yī)生的專業(yè)性，如此對小兒手術及術后恢復都極有好處。

1.1.2 術前禁飲禁食

術前禁食禁飲是一項重要醫(yī)囑，因為如果有較多的胃內容物，術中發(fā)生反流誤吸的幾率將會大幅提高，會增加呼吸道梗阻以及后續(xù)感染等風險。但小兒禁食時間過長會導致低血糖、脫水及后續(xù)一系列內環(huán)境紊亂[3]，威脅了圍術期小兒生命安全并增加了其家庭的經濟負擔。麻醉醫(yī)生應根據(jù)小兒年齡段的不同，仔細囑咐術前禁飲禁食時間，并且確保家屬完全理解。另外，麻醉醫(yī)生可以根據(jù)家屬具體情況轉變談話方式。若家屬受教育程度高并且有一定的醫(yī)療常識，可以適當深入解釋，若受教育程度一般，可以用通俗的語言解釋：比如，為什么要讓小兒術前禁飲禁食？可以對前者解釋：因為可能會造成小兒反流誤吸，如果引起梗阻，可能會有生命危險；對后者則可以說，因為孩子可能會吐、被嗆著，這樣就可能讓孩子沒法呼吸甚至會造成死亡。

1.1.3 麻醉知情同意書

麻醉醫(yī)生需要將麻醉可能出現(xiàn)的情況需要與家屬一一說明，不能因為同情或憐憫就隱瞞信息。當小兒病情危重時，家屬往往會詢問多項相關的并發(fā)癥、麻醉效果等，甚至要求麻醉醫(yī)生做出確保患兒生命安全的保證。麻醉醫(yī)生應當恪守職責，對家屬合理詢問作答，但對違反職業(yè)及倫理原則的事情不能退讓，而可以從發(fā)生概率角度和專業(yè)的職業(yè)態(tài)度對家屬情緒進行安撫與寬慰。麻醉知情同意書決不能只流于形式，麻醉醫(yī)生需要對患兒的生命安全負責，如需要給小兒行麻醉前用藥時，須與家屬充分溝通，取得理解與認可后方可給藥。但目前因為麻醉醫(yī)生缺乏時間、精力及一定的談話技巧，而造成與患者及家屬溝通不充分，在此方面麻醉醫(yī)生仍有較大的改進空間[4]。

另外，小兒術后是否需要鎮(zhèn)痛泵也是在此時需要確認的事。使用鎮(zhèn)痛泵即靜脈持續(xù)自控鎮(zhèn)痛，可以由患兒自主控制泵鎮(zhèn)痛藥物的時間，有研究表明：針對局部腫物切除的患兒，此種方法雖在療效上與非藥物鎮(zhèn)痛無顯著差別，但在一定程度上有利于患兒的恢復、并縮短患兒住院時間[5]。麻醉醫(yī)生應充分尊重家屬意見，可以在家屬詢問時按事實講述，但不能過分夸大有鎮(zhèn)痛泵的優(yōu)勢。

1.2 面對患兒本人時的倫理探討

1.2.1 患兒年齡≤3歲

此年齡段小兒的心理健康被認為是心理健康的起點，許多心理健康素質因素是在此時期奠定的。小兒現(xiàn)在歷經事情所擁有的經驗，可以表現(xiàn)在當前的行為活動中，甚至可能會對其成年后的生活造成一定影響。醫(yī)院并不是絕大多數(shù)小兒時常生活的場所，手術室尤甚，所以在理念和行為上注重對此階段小兒心理健康的培養(yǎng)十分重要。

麻醉醫(yī)生由于工作場所及工作性質原因，與患兒及家屬的相處時間較主治醫(yī)生或管床護士相比較少了許多，不能時常注意小兒的心理或行為變化，但也不可因此忽視患兒的情緒及表現(xiàn)，如遇患兒情緒波動極大，哭鬧不止可以考慮使用麻醉前用鎮(zhèn)靜藥、抗膽堿藥，以平復其情緒、減少腺體分泌物，并可預防術中不良反射的出現(xiàn)。為避免或減少可能帶給小兒的心理壓力，給藥時的方式方法也應與成人有所不同，醫(yī)生應態(tài)度平和，也可以用某種獎勵使患兒放松后再行給藥。

1.2.2 患兒年齡≥4歲

處于此年齡段的小兒多數(shù)已經接受了一定的系統(tǒng)教育，其自我意識逐漸增長，處于6-12歲的小兒體現(xiàn)更為明顯。因為6-12歲兒童已接受小學教育，腦發(fā)育趨于成熟，感知敏銳性提高，此時期小兒表現(xiàn)為情緒直接、容易外露、波動大等特點。鑒于此時期小兒已能掌握部分詞匯，自我行為的管控能力也不斷增加，麻醉醫(yī)生可以與此時期患兒做簡單溝通，詢問與小兒相關的日常生活、對其進行適當夸獎，如：“幾年級啦”“真聽話”等[6]，以拉近與小兒之間的距離；也可以考慮讓小兒了解部分手術麻醉的相關內容，減輕其面對未知而產生的害怕心理，為手術的平穩(wěn)開展做準備，據(jù)Kassai B、Rabilloud M等人所做的研究便表明：用漫畫小冊的形式介向小兒介紹麻醉，能夠有效減輕他們的術前焦慮[7]。

1.3 與患兒及家屬共同的倫理探討

在病房中尚可以對患兒與家屬分別就不同的問題進行交流與溝通，但是入手術室時是患兒與家屬面對同一事件的場景，家屬會出現(xiàn)不舍、惶恐等情緒，患兒則會產生極大恐懼與焦慮，因為他們即將離開熟悉的家人，并且對將要發(fā)生的事情沒有概念與預測。接患兒入室的麻醉醫(yī)生對待家屬與患兒的態(tài)度和方式就顯得十分重要。麻醉醫(yī)生應面帶微笑，有分寸且和善地與患兒接觸、減輕其哭鬧，從家屬手中逐漸接過小兒再帶其入手術室。若條件允許，可以考慮家長陪護小兒一同進入手術間，家長于誘導后離開；也可以仿照部分兒童醫(yī)院，以小兒喜愛的方式讓小兒自愿進入手術室，如開玩具兒童車進入等[8]。

2 麻醉管理

麻醉的主要目的是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、使肌肉松弛，并在此基礎上抑制不良反射以及維護呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，如此可以使患者以較為舒適的狀態(tài)度過整個手術期，并為術者提供良好的操作條件。而不同年齡段小兒的各個器官、系統(tǒng)都有其特征性的特點，且有關于藥理的參數(shù)，如∶ 肝腎清除率、血漿蛋白結合率、藥物的表觀分布容積、酶的表達等，會影響藥物與機體的相互作用時間和方式[9]。這些都在一定程度上增加了麻醉管理的難度，對麻醉醫(yī)生的技術和倫理相關問題也提出了挑戰(zhàn)。

2.1 麻醉誘導

術前焦慮在小兒麻醉誘導期最為突出，其可導致患兒術后行為的改變，如脾氣暴躁、害怕陌生人、噩夢、尿床等，雖然多數(shù)會消退，但在部分患兒身上可持續(xù)一年之久[10]，所以此期對于麻醉醫(yī)生維護患兒心理健康的倫理要求較高。

誘導期間若能實行小兒麻醉誘導期間由家長陪同(parent presence induction program,PPIP)模式，會對小兒、家屬以及醫(yī)患關系的促進均有益處：小兒及家屬的焦慮情緒可以相對減輕，有利于手術開展；麻醉科醫(yī)護人員需指導家屬穿戴手術室衣物、帽子等，此過程中能加強醫(yī)患間的互動和理解。已有研究表明，麻醉誘導期若實施PPIP模式，小兒脈搏平穩(wěn)且情緒穩(wěn)定、家長滿意度也較高；PPIP可減少部分麻醉用藥，有利于術后恢復；醫(yī)患關系在此期間也有增進[11]。故要求麻醉醫(yī)生認真對待與家屬的交流，詳細告知家屬相關內容，包括實施PPIP前的講述、進行中的注意事項以及對患兒的積極影響等，在誘導時也應與家屬配合，使小兒安全舒適地進入麻醉狀態(tài)。

誘導中使用氣管插管較為常見，因其對氣道的保護性和維持性較好，但小兒呼吸系統(tǒng)的解剖學特點使氣管插管不易進入。例如，3歲之前的小兒舌體相對較大、會厭較長、喉部呈漏斗狀且喉腔窄小[12]，這些因素使聲門不易暴露，從而導致困難氣道的發(fā)生率增加；加上此時期小兒情緒不穩(wěn)、易激惹哭鬧，氣管插管難度進一步增加，如不及時處理，小兒可能出現(xiàn)呼吸衰竭從而有生命危險。使用喉罩則是另一種常用的氣道管理方式，有研究表明，經與氣管插管相較，喉罩麻醉具有操作簡便、患兒麻醉蘇醒快、氣道損傷小等優(yōu)點，值得在嬰幼兒術中推廣使用[13]。但喉罩使用也有其局限性，如誤吸風險增高等，這要求麻醉醫(yī)生能準確判斷患兒情況，從而選擇合適的方式進行呼吸系統(tǒng)管理。

另外，因小兒所患疾病各不相同，誘導及插管方式的選擇上需要麻醉醫(yī)生結合訪視情況兼并手術時具體情況作出決定，如果與評估時的情況不盡相同，此時要求麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生協(xié)商并與家屬充分溝通、且取得允許后方可執(zhí)行。但當發(fā)生危急情況時，麻醉醫(yī)生則應當遵循倫理原則及醫(yī)療行為準則，堅持按符合家屬的期望所向做出執(zhí)行方案，避免之后可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛[14]。

2.2 術中監(jiān)測及液體管理

隨著科學技術不斷發(fā)展，麻醉儀器擁有了越來越多的功能，但儀器至多能夠做到實時監(jiān)測患兒的各項指標，但并不能提前告知麻醉醫(yī)生[15]。所以麻醉醫(yī)生應該有自己的判斷，將各種儀器的指標作為輔助診斷，如患兒血氧飽和度突然急劇下降，但呼吸頻次、心率、呼吸末二氧化碳等其它指標都尚在正常范圍內，則應檢查儀器是否脫落而不是盲目加大氧的輸入量。如果麻醉醫(yī)生一味依賴儀器，可能會錯過本可以提前注意的體征，從而引發(fā)嚴重的后果。

手術過程中，會有水分自皮膚蒸發(fā)等途徑流失，不及時補液會造成患兒體內水電解質紊亂，但補液過多也同樣會使內環(huán)境紊亂，所以適當補液極為關鍵。麻醉醫(yī)生應根據(jù)已有標準并結合現(xiàn)實狀況積極調整補液方式及補液量，為患兒的生命安全保駕護航。葡萄糖的補充稍有特殊，因為小兒對術中刺激往往有高血糖反應，所以多數(shù)小兒手術不建議予葡萄糖溶液，但部分患兒術中仍需補充[16]，故需要麻醉醫(yī)生判斷小兒病情并做出正確的決策。

2.3 麻醉后處理

待小兒符合拔管指征后拔管，并送入恢復室，期間麻醉醫(yī)生應當給予適齡患兒恰當?shù)恼Z言安撫，注意語氣溫和，比如：“手術已經結束了，再過一會兒就能見到爸爸媽媽了”之類的話語，以避免其情緒緊張或哭鬧可能導致的術后不良反應。

拔出氣管導管時大多數(shù)為清醒拔管，即患兒意識、呼吸、肌張力等完全恢復后再行拔管，但目前也有研究表明，對于部分患兒采取深麻醉下拔管具有蘇醒環(huán)境舒適、利于其早期恢復等好處[17]。雖然深麻醉下拔管采取尚不廣泛，但若條件良好，麻醉醫(yī)生可以在術前知會家屬的情況下嘗試此方法，進一步減輕患兒術后因拔管所致的不適。

送小兒回病房時，麻醉醫(yī)生仍需仔細監(jiān)測患兒情況，比如，可使患兒頭偏向一側并囑其深呼吸、通過觀察口唇以及指甲顏色估計血氧飽和度，如遇緊急情況應及時處理；需向家屬詳細告知術后各注意事項；以及注意之后隨訪過程中的詢問方式及內容。

3 結束語

小兒是社會群體中較為特殊的一種，他們的健康不僅牽動家屬內心，也關乎著我國未來。麻醉醫(yī)生理應在每個時間段內遵循相應倫理原則，對患兒負責：在麻醉前準備時，尊重、理解患兒家屬并以專業(yè)角度闡釋家屬疑問，視小兒年齡而定與小兒適當溝通；麻醉管理中密切監(jiān)測小兒生理狀態(tài)，遵循倫理、醫(yī)療準則地應對可能發(fā)生的各種情況；麻醉后予以小兒及家屬一定的心里安慰等，從而保障小兒生命安全、給予醫(yī)學倫理關懷。