王振國 余楠楠 王凌立 劉華為

(1.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 700032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安 710068；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

黃元御，清代著名醫(yī)家，曾為乾隆御醫(yī)，黃師晚年學(xué)醫(yī)而致大成，著有《四圣心源》等流傳醫(yī)書十一種[1]。黃老認(rèn)為五行是一個以土為軸，以木、火、金、水為邊運動的“輪”，五行之土化五臟，其中《天人解·臟腑生成》曰：“己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎”，文中強調(diào)土在五臟生成中的主導(dǎo)作用，而且脾胃是氣血生化之源，中土健則精氣化生無窮，從而維持健康，《勞傷解·中氣》指出“胃主受盛，脾主消化，中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨，水谷腐熟，精氣滋生，所以無病”，可見，脾胃中氣是維持正常生命活動的根本，治療上應(yīng)注意調(diào)護中氣[2]，恢復(fù)脾胃升降的中軸作用，使一氣周流往復(fù)無阻而達到防病治病之目的。

劉華為，國家級名老中醫(yī)，一級主任醫(yī)師、二級教授,陜西省名中醫(yī)。劉華為教授以木、火、土、金、水為中介，以中醫(yī)五臟六腑為基礎(chǔ)，加入中醫(yī)氣化理論，構(gòu)建了“人體五行臟腑氣機氣化系統(tǒng)”，簡稱“五行氣化”[3]。他指出：人體內(nèi)時刻存在著升降出入的運動，這些運動以五行及臟腑為中心周流循環(huán)，從而維持機體穩(wěn)態(tài)。飲食物通過氣化才能變成氣、血、津液、精以供養(yǎng)身體；如若氣化不徹底，一部分飲食物就變成中間代謝產(chǎn)物(痰、濕、水、瘀)成為人體及繼發(fā)致病因子[4]。內(nèi)科疾病的產(chǎn)生都與“升降失調(diào)、氣化失司”有關(guān),而諸多疑難雜癥，均與氣化不徹底的代謝產(chǎn)物“痰、濕、水、瘀”等互相結(jié)聚有關(guān)。而用藥的目的，就是加強氣化，把這些中間產(chǎn)物重新分化的過程。因此治病需以損有余而補不足之法，使陰陽平衡、氣機和順，恢復(fù)人體正常的升降出入變化，保持合理的氣化狀態(tài)。

筆者有幸?guī)煆膭⑷A為教授，結(jié)合前期經(jīng)典學(xué)習(xí)，認(rèn)為五行臟腑氣機氣化理論與黃氏一氣周流理論皆植根于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，而后者是前者的一種傳承與發(fā)展，需要進一步融合創(chuàng)新，以指導(dǎo)臨床實踐。茲淺述如下：

1 生理觀——脾胃升降、肝膽斡旋，五臟氣機氣化

黃元御以“一氣周流變化于五行之間”來概括人體的正常生理特點，而“氣”是五行相生相克的媒介，正如《四圣心源·五行生克》云：“五行之理……其相生相克，皆以氣而不以質(zhì)，成質(zhì)則不能生克矣”，因此，氣的運動貫穿五行的生克過程，是五行運轉(zhuǎn)的動力[5]。劉華為教授則重新認(rèn)識了氣機和氣化的概念，認(rèn)為氣在機體內(nèi)運行而形成氣機，概而言之氣機是五行臟腑之氣的運行規(guī)律，可概括為升、降、出、入四種基本形式或狀態(tài)[6]。而氣化則是人體生命活動中的新陳代謝過程，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“細(xì)胞氧化”類似，如同三羧酸循環(huán)將飲食無生化為糖類、脂類和蛋白質(zhì)，中醫(yī)則認(rèn)為氣化使經(jīng)口進入的飲食化生為人體必需的精微物質(zhì)而維持正常生命活動。

黃元御氏著重強調(diào)中土是“氣化”的動力源泉，認(rèn)為四象合而言之不過陰陽，陰陽合而言之不過中氣，脾胃之氣是機體臟腑陰陽環(huán)周變化的樞軸和動力[7]。《天人解·氣血原本》云：“腎水溫升而化木者……脾為生血之本；心火清降而化金者……胃為化氣之原?！敝型翛_和則肝木升發(fā)而化心火，肺氣肅降而化腎水，從而水火既濟、動態(tài)平衡。中氣是陰陽、臟腑、氣血津液、精神形體等化生的源泉。黃元御之理論固然圓融，為治本之法，以之論治疾病卻易陷入獨重脾胃的怪圈，為緩圖治本之法。而劉華為教授擴大了“氣化”的內(nèi)涵，認(rèn)為脾胃為氣機升降之樞紐，但氣機調(diào)節(jié)在于肝，而氣化之總司則在膽[8]。脾胃與肝膽作為人體的兩大樞紐站，共同調(diào)節(jié)人體氣機的升、降、出、入。《素問·六節(jié)臟象論》言:“凡十一臟取決于膽也?！崩顤|垣《脾胃論》亦言：“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安。故膽氣春升，則余臟從之；膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起矣。”在此基礎(chǔ)上劉華為教授擴大了升降的內(nèi)涵[9]，在傳統(tǒng)的“臟升，腑降”基礎(chǔ)上，更滲透臟腑、經(jīng)絡(luò)之間的升降關(guān)系，其中包括五臟中的心火降腎水升，水火既濟；肺氣降肝血升，氣血調(diào)暢；肺氣降腎水升，氣水互化。臟腑間包括肝氣升，膽氣降，疏泄有制；脾氣升，胃氣降，納磨有權(quán)。六腑中的小腸降、膀胱升，清濁有別；膽、胃、大腸之氣主降，濁氣下流。經(jīng)絡(luò)之督脈升、任脈降而陰陽循環(huán)等等。劉華為教授認(rèn)為臟腑氣機的升降是維持“氣化”功能的原動力，論治疾病應(yīng)恢復(fù)臟腑氣機的正常升降與氣化，著重強調(diào)脾胃、肝膽為主，其余臟腑兼顧的升降氣化觀。

2 病機觀——陽衰土濕，三焦陽化不足、陰化太過

關(guān)于疾病病機，《四圣心源·六氣解》開宗明義地指出“內(nèi)傷外感，百變不窮，溯委窮源，不過六氣?！薄皟?nèi)傷者，病于人氣之偏，外感者，因天地之氣偏，而人氣感之。”黃元御認(rèn)為六氣五行，皆內(nèi)現(xiàn)于人體本身，平人六氣之間生克制化處于一種平衡的狀態(tài)，一旦六氣的平衡被打破，某一氣即會亢旺而致病[10]，正所謂“病則或風(fēng)、或火、或濕、或燥、或寒、或熱，六氣不相交濟，是以一氣獨見?！睂τ趦?nèi)傷病人氣之偏，黃元御認(rèn)為疾病以陽虛為主，《四圣心源·陽虛》云：“病于陰虛者，千百之一；病于陽虛者，盡人皆是也?！币才辛撕笫赖浼姆リ枤獾腻e誤醫(yī)療行為，指出“醫(yī)書不解，滋陰瀉火，伐削中氣，故病不皆死，而藥不一生?！睂τ谕飧兄斓刂畾馄瑒t獨重濕邪，在《四圣心源·勞傷解》中指出“陽明之燥，不敵太陰之濕……其病也，胃陽衰而脾陰旺，十人之中，濕居八九?！睗裥盀榛迹铚⑽干刀俨∮缮?，“胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆”[11]。由此，進一步制定疾病論治大法，即“瀉水補火，扶陽抑陰，使中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位”，此為卻病延年之不二法門也。

劉華為教授理論則繼承了內(nèi)傷疾病陽虛者多的理論，指出病態(tài)的氣化是致病之因，包括“陽化”和“陰化”的太過與不及，而其中陽化不及也陰化太過占絕對優(yōu)勢；而且豐富了六淫理論，提出內(nèi)生六淫致病內(nèi)涵[12]，更強調(diào)復(fù)雜疾病多病理因素聯(lián)合作用。劉華為教授認(rèn)為臟腑之間的氣化失調(diào)，會使得機體正常的氣、血、津、液、精等生理物質(zhì)的化生、布散、轉(zhuǎn)化和排泄受到影響，當(dāng)生成不足時就會出現(xiàn)氣虛、血虛等證候，而產(chǎn)生太過則會產(chǎn)生諸如痰、飲、水、濕、瘀等代謝產(chǎn)物，成為內(nèi)生六淫，損害臟腑氣化功能，影響臟腑氣機的升降出入。因此，臨床內(nèi)科疾病的產(chǎn)生多因三焦陽化不足，以致陰化太過，產(chǎn)生痰飲內(nèi)盛、痰濕阻滯、痰瘀互結(jié)、水濕浸漬等復(fù)雜病機，使得上、中、下三焦氣機逆亂，氣化失常，從而百病滋生。劉華為教授臨床中始終強調(diào)固護陽氣在疾病防治中的重要性，他認(rèn)為人體是一個有機整體，人體中的陽氣是生命活動的原動力，具有溫煦、防御，推動臟腑氣化的功能[13]，并根據(jù)自己臨床經(jīng)驗提出“護陽、衛(wèi)陽，養(yǎng)陽”的觀點。因此治療上應(yīng)時刻注重扶正祛邪，高度重視人體的陽氣，遣方用藥不可峻烈猛浪，尤其在清熱解毒、活血破血、消積散結(jié)等藥物使用時尤應(yīng)小心謹(jǐn)慎，需攻補兼施、寒溫相配，恢復(fù)人體三焦正常氣化功能，避免過傷陽氣而變證鋒起，此醫(yī)者之大過也。

3 治法觀——從黃芽湯到黃連溫膽湯、柴桂龍牡湯、調(diào)中益氣湯、五苓散等

黃元御認(rèn)為“陽衰土濕”為諸勞傷病、內(nèi)外科雜病、婦人病之根源，治病之法當(dāng)以“培升降之用，撥轉(zhuǎn)運之機”為原則，重在脾胃。黃元御在《四圣心源》中的用藥處方處處體現(xiàn)了這一思路，以中焦培土設(shè)立大法，或撥動左路之木、火，或撥動右路之金、水，以軸帶輪，恢復(fù)正常的一氣周流，正所謂“中氣輪轉(zhuǎn)，清濁復(fù)位”[14]。黃元御以此為準(zhǔn)繩，創(chuàng)制了基本方黃芽湯，該方被認(rèn)為等同于傷寒論之桂枝湯，為黃元御“諸方之祖”，為一元論治本之方。方含人參、炙甘草、茯苓、干姜，即為傷寒方理中湯易白術(shù)為茯苓，其中崇陽補火則用參、姜，培土泄水則宜甘、苓，藥味雖少，而配伍嚴(yán)謹(jǐn)，效專力宏，非結(jié)合數(shù)十年臨床經(jīng)驗所不能擬定[15]。而視其藥味加減，更能體會其一氣周流理論之圓融，“其有心火上炎……加黃連、白芍，腎水下寒……加附子、川椒，肝血左郁……加桂枝、丹皮，肺氣右滯……加陳皮、杏仁。”觀其臨證用藥之梗概，明黃元御一氣周流之深意，在中州立法的前提下，兼顧上下左右四旁，思維周密，并無以偏概全之嫌，反而力求面面俱到。黃元御以陽衰土濕為內(nèi)傷雜病的基本病機，所以立方遣藥，注重培中焦泄水濕[16]，但臨證亦不忘清心、溫腎、疏肝、理肺等諸法的融會貫通，不悖辨證論治之精髓。

劉華為教授則強調(diào)脾胃肝膽對于五臟氣機氣化的綜合作用，強調(diào)人體陽氣對氣化的推動作用，病理因素也則著眼于內(nèi)生之痰濕水飲之邪。劉華為教授認(rèn)為：氣機升降失常，則導(dǎo)致“氣化”不徹底，從而產(chǎn)生痰、飲、水、濕、瘀等代謝產(chǎn)物，成為致病因素而滋生疾病，其中痰、飲、水、濕往往是氣和津液代謝失常的產(chǎn)物，瘀是血代謝失常的產(chǎn)物[17]。還指出升降失調(diào)、氣化失司、體內(nèi)代謝產(chǎn)物(痰、濕、水、瘀)停聚是諸多內(nèi)科雜病的實質(zhì)[18]。臨床每遇到脅痛、胃痛、焦慮、失眠等患者，屬于肝脾不調(diào)、中焦氣化失司者多選方(丹梔)逍遙散、柴桂龍牡蠣湯(小柴胡湯合桂枝白藥龍骨牡蠣湯)合五苓散、逍遙散合調(diào)中益氣湯等；若見心下痞滿、呃逆返酸、肝胃不和者多選用逍遙散合半夏瀉心湯、小柴胡合半夏瀉心湯等，膽胃不和時予黃連溫膽湯合半夏瀉心湯；若上升為神志異常，出現(xiàn)肝膽不調(diào)、痰熱內(nèi)生、氣機逆亂病機者則予柴桂龍牡湯、四逆散或丹梔逍遙散合黃連溫膽湯等；若因此影響下焦氣化，小便不利，肝腎不調(diào)者則酌用柴桂龍牡、逍遙散合豬苓湯或金匱腎氣丸等，用藥法度嚴(yán)謹(jǐn)，旨在恢復(fù)人體正常氣機氣化。根據(jù)經(jīng)驗總結(jié)，臨證往往選用諸如黃連溫膽湯、柴桂龍牡湯、逍遙散、調(diào)中益氣湯、五苓散、藿香正氣散、大小柴胡承氣等一類具有調(diào)節(jié)臟腑氣機升降，恢復(fù)氣化功能的方劑，經(jīng)方、時方并用，且常常進行聯(lián)合使用或巧妙靈活化裁，屢起沉疴。劉華為教授治病每每強調(diào)陽氣的作用，認(rèn)為陽氣就是人生、長、壯、老、已和氣化功能實現(xiàn)的動力。陽氣不足，則氣的升降出入不利，津液的輸布代謝失常，氣化不徹底而內(nèi)生水、濕、痰、飲，甚或水泛為腫，尤其是腫瘤患者，陽氣不足往往傳變迅速，損傷正氣往往使病情迅速惡變[19]。而痰、飲、水、濕等陰性的病理產(chǎn)物往往容易損傷陽氣，形成惡性循環(huán)。臨床中教授往往佐少量附子(3～6 g)以少火生氣[20]，且善于半夏與附子同用，前者降逆氣，后者升陽氣，一升一降，氣機調(diào)暢，使氣化歸于正常。

筆者業(yè)醫(yī)以來，初學(xué)一氣周流理論，思四象合陰陽，陰陽合一氣，而土樞四象實為中醫(yī)道家一元論之至理，從此摒棄各家學(xué)說，獨尊脾胃之學(xué)，辨證立法皆遵水寒土濕論，遣方用藥不外黃芽理中、金匱腎氣、五苓散、三仁湯、枳術(shù)丸之輩，療效緩半，甚為苦惱。后旁學(xué)諸家，皆無法跳出臟腑、六經(jīng)論治之藩籬，法傷寒方證對應(yīng)，始遇速效。自跟師劉華為教授以來，深明臟腑六經(jīng)皆有賴氣化，每于方中加入促進氣機氣化之方，如黃連溫膽湯、逍遙散、柴桂龍牡、半夏瀉心等，且時時顧護陽氣，以陽氣帶動周身氣化論治諸病，方柳暗花明，十效七八。自此深知中醫(yī)理論之博大精深，明了仲景先師之語，慨嘆“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，以一馭萬，尋師所集，思過半矣。”