蟲類藥在肺系疾病中的應(yīng)用探析*

尹碩淼 高志凌 聶衛(wèi)群

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

蟲類藥是動(dòng)物類藥的別稱，是指藥用動(dòng)物的干燥全體、除去內(nèi)臟的動(dòng)物體或部分、動(dòng)物的分泌物、排泄物、生理或病理產(chǎn)物以及蟲類加工品[1]。中醫(yī)運(yùn)用蟲類藥治療疾病有兩千多年的歷史?！秲?nèi)經(jīng)》十三方中便有使用蟲類藥的記載，四烏賊骨一蘆茹丸便是一例；《神農(nóng)本草經(jīng)》載藥365種，其中動(dòng)物藥就有六十余種；仲景之《傷寒論》《金匱要略》許多方劑中也提到了蟲類藥，如大黃蟲丸、抵擋湯、鱉甲煎丸等；《本草綱目》載動(dòng)物藥達(dá)460余種；南京中醫(yī)藥大學(xué)編纂的《中藥大辭典》《中華本草》中收錄的動(dòng)物藥分別達(dá)到了七百余種和一千余種。

1 蟲類藥治療肺系疾病的理論基礎(chǔ)研究

1.1中醫(yī)理論研究 肺主氣司呼吸，為華蓋，外邪易犯，內(nèi)傷易侵。“上焦如羽，非輕不舉”，此雖為鞠通治療犯肺之溫邪所設(shè)，也是提示肺部用藥多量小味清[2]，然肺居上焦，又為嬌臟，外邪內(nèi)傷犯若失治誤治，病情多易反復(fù)，且肺為水之上源，肺失宣肅則水行不暢，痰濁內(nèi)生，久之則氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)。如哮病、肺脹、肺痿等病雖能控制，但內(nèi)有邪氣，外邪引動(dòng)而易復(fù)發(fā)加重，其病機(jī)均有肺失宣肅、或生痰或夾瘀或風(fēng)遏或蘊(yùn)毒，深伏肺絡(luò)，與正氣交織，纏綿難愈，此時(shí)辨治用藥就不可拘泥于“輕”，甚至可不限于“草木無(wú)情之品”，“血肉有情之品”也應(yīng)選用，蟲類藥更能祛風(fēng)化痰、軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀通絡(luò)，扶正之力也強(qiáng)于一些草木扶正之品。

蟲類藥運(yùn)用于肺系疾病興盛于明清。尤其是溫病學(xué)的發(fā)展推動(dòng)了蟲類藥的應(yīng)用，“溫邪上受，首先犯肺”，且傳變迅速，容易與正氣交織，甚至入營(yíng)動(dòng)血。蟲類藥較草木之品其藥性最是迅猛，能夠深入營(yíng)血、驅(qū)邪外出，也能夠直截邪毒，正如葉天士所言：“久則邪正混處其中，草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲蟻疏逐?！薄吧⒅唤猓胺窃诒?；攻之不驅(qū)，邪非著里；補(bǔ)正祛邪，正邪并樹無(wú)益……以搜剔絡(luò)中混處之邪，藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”“俾飛者生升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰瘀莫如蟲類”，如《寒溫條辨》中的升降散，本書更是認(rèn)為僵蠶是時(shí)行溫病之要藥；《本草綱目》提出“蟬主療一切風(fēng)熱證”；《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》列僵蠶湯，主治喘嗽，喉中如鋸不能臥；溫病深入營(yíng)血，糾結(jié)正氣，則有清營(yíng)湯、犀角地黃湯、三甲復(fù)脈湯、三甲散之類等等，溫病學(xué)與蟲類藥的關(guān)系尤為密切。

近現(xiàn)代醫(yī)家中，國(guó)醫(yī)大師朱良春先生為一位蟲類藥大家，如其創(chuàng)制的“益腎蠲痹丸”中便有烏梢蛇、全蝎、蜈蚣、蜂房、土鱉蟲等蟲類藥[3]，同時(shí)著有《蟲類藥的應(yīng)用》一書，而且在其臨證的過(guò)程中，最善用一些蟲類藥如蟬衣、僵蠶、地龍、蚰蜒、蜂房、守宮、蛤蚧等治療呼吸系統(tǒng)疾病[4]。國(guó)醫(yī)大師晁恩祥先生根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制含有蟲類藥蟬衣、地龍的蘇黃止咳膠囊，用以治療風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣所致的感冒后咳嗽或者咳嗽變異性哮喘，療效顯著[5]。

1.2現(xiàn)代藥理研究 結(jié)合藥理研究，蟲類藥在呼吸系統(tǒng)的應(yīng)用多體現(xiàn)在止咳化痰平喘、抗腫瘤、抗肺纖維化、抗菌、調(diào)節(jié)免疫等方面。蟲類藥的研究雖然處于起步階段，但是研究和發(fā)掘的潛力巨大，今試作一介紹。

1.2.1止咳化痰平喘 關(guān)于地龍能夠止咳、平喘、化痰文獻(xiàn)報(bào)道的較多，研究的較為完善。如Chu等[6]研究發(fā)現(xiàn)，地龍水提取物能夠擴(kuò)張支氣管，抑制哮喘發(fā)作；而且能夠防治或者逆轉(zhuǎn)氣管重構(gòu)[7]；王永梅[8.9]等研究發(fā)現(xiàn)蟬蛻能夠止咳祛痰、平喘，其機(jī)制可能在于抑制IL-2、IL-5、TXA2等的釋放。

1.2.2抗腫瘤 李永浩等[10]以全蝎、蜈蚣水煎劑抗小鼠Lewis肺癌，研究發(fā)現(xiàn)全蝎、蜈蚣水煎劑對(duì)小鼠Lewis肺癌的生長(zhǎng)有一定的抑制作用，且抑瘤效應(yīng)與劑量之間有一定的相關(guān)性；闞澤洋[11]用以守宮為君藥的復(fù)方守宮散干預(yù)肺癌A549細(xì)胞，研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方守宮散對(duì)A549細(xì)胞株有抑制作用，阻滯A549細(xì)胞株于G2/M，且能誘導(dǎo)其凋亡。

1.2.3抗菌 有研究[12]發(fā)現(xiàn)蜂房水提液和醇提液均對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、乙型溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌菌株等有一定的抑制效果，而且蜂房醇提物能逆轉(zhuǎn)銅綠假單胞菌的耐藥性[13]；僵蠶提取物白僵蠶素能夠殺滅抑制革蘭氏陽(yáng)性菌、綠膿桿菌和霉菌等[14]。

1.2.4抗肺纖維化 朱淑云[15]以水蛭、蜈蚣、地龍組方治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化以觀察其臨床療效，發(fā)現(xiàn)短期內(nèi)可以改善患者的臨床癥狀；盛麗[16]研究發(fā)現(xiàn)水蛭能夠通過(guò)降低TGF-β1、TNF-α表達(dá)，下調(diào)TGF-β1 mRNA基因表達(dá)，降低LN、FN，使HYP合成減少，減少細(xì)胞外基質(zhì)沉積，從而對(duì)于博來(lái)霉素所致肺組織損傷有一定的保護(hù)作用。

1.2.5免疫調(diào)節(jié) 蟲草可以增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬能力，提高IFN-γ、TNF-α的水平，促進(jìn)脾細(xì)胞的增殖[17]；海馬乙醇提取物能夠增強(qiáng)小鼠巨噬細(xì)胞的吞噬能力[18]；土鱉蟲多肽可以增加免疫器官脾臟和胸腺的質(zhì)量，并且能夠提高巨噬細(xì)胞的吞噬能力和IL-2的水平[19]；僵蠶可以促進(jìn)小鼠的體液免疫和細(xì)胞免疫，且對(duì)于小鼠免疫功能的恢復(fù)也有促進(jìn)作用[20]。

2 臨證思路

2.1審因辨治用藥 呼吸系統(tǒng)疾病的辨證，多從外感內(nèi)傷論治，“肺為水之上源”，肺主宣肅，外感者，風(fēng)、寒、熱、暑、燥；內(nèi)傷者，痰、瘀、郁、虛。病位在肺，久病不愈，損耗正氣，可波及脾腎、心肝。用于治療呼吸系統(tǒng)疾病的藥物主要有：蟬衣、僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣、海蛤殼、蛤蚧、蜂房、烏梢蛇、蛇蛻、水蛭、龜板、鱉甲、守宮、炮甲、鹿角片或霜等?？梢愿鶕?jù)病情輕重、臟腑虛實(shí)進(jìn)行合理選用，如以風(fēng)為主者，外風(fēng)選用蟬衣、蛇蛻，內(nèi)風(fēng)可用蟬衣、蜈蚣、烏梢蛇等；若兼有痰邪，可選用僵蠶、海蛤殼、地龍等；若血瘀成毒者，可選用全蝎、鱉甲、水蛭、守宮、炮甲等；如正虛，肺腎不足可予蛤蚧、龜板、蜂房、鹿角片等。

2.1.1風(fēng) “風(fēng)邪”是呼吸病常見(jiàn)的病因，無(wú)論是外感或者內(nèi)傷，多可見(jiàn)其參與：或與寒合成風(fēng)寒，與熱雜成風(fēng)熱，與燥并成風(fēng)燥，風(fēng)夾痰成風(fēng)痰，外風(fēng)不祛、表邪失解則內(nèi)伏成伏風(fēng)，外風(fēng)可引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而成內(nèi)外夾雜。外風(fēng)宜疏、內(nèi)風(fēng)宜平。疏外風(fēng)可予蟬衣、蛇蛻，皮類藥物質(zhì)輕性輕，“上焦如羽，非輕不舉”，正是此理，伍以解表疏風(fēng)之品，寒者如防風(fēng)、羌活、辛夷等；熱者如菊花、桑葉、薄荷等辛涼之品。伏風(fēng)或內(nèi)風(fēng)多從屬于肝，須平肝寧肝，非平肝寧肝之品不能祛除，可用全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等，合鉤藤、白蒺藜、天麻等并伍以疏風(fēng)解表之品中方能最優(yōu)。

中醫(yī)認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的“變態(tài)免疫反應(yīng)”與“風(fēng)”息息相關(guān)，但蟲類藥為動(dòng)物異體蛋白，所以用于治療過(guò)敏性疾病如支氣管哮喘等須謹(jǐn)慎，起始劑量宜輕。

2.1.2痰 “肺為儲(chǔ)痰之器”，“肺為水之上源”，咳痰這一癥狀在呼吸系統(tǒng)疾病中很常見(jiàn)。“痰”分“有形之痰”和“無(wú)形之痰”，“有形之痰”為可見(jiàn)之痰，如痰稠難咯，可予咸寒軟堅(jiān)之品如海蛤殼、瓦楞子等，寒痰者伍白芥子、法半夏、陳皮、旋復(fù)花等；熱痰者，予大貝、瓜蔞皮、蘆根等。無(wú)形之痰可阻遏氣機(jī)，也能和瘀夾雜，所以可選用一些通經(jīng)的蟲類藥，如蜈蚣、地龍、僵蠶等，伍以白芥子、丹參、旋復(fù)花、茜草、前胡等隨證加減。

2.1.3瘀 肺主氣，氣能行血，不利則血瘀；通調(diào)水道，失調(diào)水停生痰，痰可產(chǎn)瘀；肺病遷延久不愈，亦能生瘀。所以肺病血瘀很是常見(jiàn)，尤其是一些慢性反復(fù)性疾病如慢性阻塞性肺病、間質(zhì)性肺疾病和肺癌等，病情發(fā)展到一定程度定能見(jiàn)瘀。所以在治療遷延難愈肺疾病的過(guò)程中，“瘀邪”不可輕視。肺病后期，瘀邪可夾雜成毒，所以非一般草木之品可化，蟲類藥的地位就很突出，如全蝎、土鱉蟲、守宮、炮甲、鱉甲、蜈蚣、水蛭等，可以舌脈判斷瘀象，如有則盡可選用。然而蟲類藥性味猛烈，易行血更易動(dòng)血，善活血卻難止血，故對(duì)于活動(dòng)性出血者應(yīng)慎用，或佐以丹參、三七、血余炭、藕節(jié)炭等以防出血。

2.2臨證注意事項(xiàng) 是藥三分毒，蟲類藥作為一種特殊的中藥，藥性峻猛，如果使用不當(dāng)，常易陷入虛虛實(shí)實(shí)之弊，部分蟲類藥本身具有毒性，用量稍重會(huì)造成機(jī)體出現(xiàn)毒副反應(yīng)，如蜈蚣、全蝎、土鱉蟲之類，所以用量宜輕、中病即止；且蟲類藥辛香走竄之性常有耗氣動(dòng)血之嫌，再者蟲類藥屬動(dòng)物異體蛋白，所以過(guò)敏體質(zhì)者應(yīng)慎用。

3 病案舉例

佘某，女，44歲，4年間入冬受涼則咳，每次發(fā)作動(dòng)輒拖延三、四個(gè)月方愈，于2019年3月26日至安徽省中醫(yī)院診。首診刻診：干咳少痰，痰少狀如泡沫，咽癢則咳嗽，畏寒背冷，胸片提示未見(jiàn)明顯異常，舌質(zhì)淡略胖苔薄，脈沉弱。病屬咳嗽，證屬肺腎不足、主納失司，風(fēng)痰戀肺不解。治以疏風(fēng)化痰、補(bǔ)益肺腎。擬方如下：熟地30 g,淫羊藿15 g,炙麻黃10 g,巴戟天10 g,五味子10 g,白芥子6 g,炒白芍15 g,訶子10 g,當(dāng)歸10 g,金沸草15 g,僵蠶10 g,全蝎10 g,法半夏10 g,細(xì)辛6 g,肉桂6 g。7劑，水煎服,每日一劑。二診(2019年4月2日)，服上方后畏寒背冷好轉(zhuǎn)，咳嗽稍好轉(zhuǎn)，遇冷風(fēng)或者急躁時(shí)易咳，舌淡紅苔薄白，脈沉微弦。上方加炒蜂房10 g,蜈蚣6 g,蟬蛻10 g。7劑，水煎服，每日一劑。調(diào)理而安。

按語(yǔ)：患者冬季反復(fù)咳嗽已經(jīng)4年有余，咳嗽咽癢，痰狀如泡沫，為風(fēng)寒郁遏肺衛(wèi)之征象；畏寒背冷，背為督脈之行，結(jié)合脈象，乃腎陽(yáng)不足之象，遂予以陽(yáng)和湯加減以溫督化痰、疏風(fēng)散寒，加全蝎、僵蠶二位，化痰兼能通經(jīng)，更能祛風(fēng)，故二診患者病情緩解，但仍有遇冷風(fēng)或者急躁時(shí)易咳，考慮風(fēng)痰久遏、化為伏風(fēng)，引動(dòng)肝風(fēng)，遂加蜈蚣、蟬衣及蜂房，加強(qiáng)息肝風(fēng)、驅(qū)伏風(fēng)、散外風(fēng)、化結(jié)痰之力，且病久必有瘀，蟲類藥尚能破瘀攻堅(jiān)，可謂一石三鳥之法，故患者服后諸癥均安。

4 小結(jié)

蟲類藥目前已在呼吸系統(tǒng)疾病中廣泛運(yùn)用，尤其是間質(zhì)性肺疾病及腫瘤等慢性消耗性疾病中，在改善患者生存質(zhì)量的同時(shí)，予蟲類藥以毒攻毒可改善癥狀，減緩或抑制甚至是逆轉(zhuǎn)病情。然而蟲類藥畢竟性味猛烈，或辛燥走竄，或毒性明顯，“肺為嬌臟”，太過(guò)峻猛反而不利肺臟；而且有些過(guò)敏性疾病患者不適合用蟲類藥，這也是阻礙蟲類藥在呼吸系統(tǒng)疾病廣泛運(yùn)用的一個(gè)原因。蟲類藥的現(xiàn)代藥理研究目前較為全面，但如何根據(jù)現(xiàn)代藥理研究將蟲類藥和人體更好地結(jié)合是一個(gè)需要繼續(xù)探索的問(wèn)題，如：“以毒攻毒”的理論的有效性、蟲類藥的量效關(guān)系、如何突破蟲類藥的毒性或副作用以最大優(yōu)化地將其運(yùn)用到治療呼吸系統(tǒng)疾病上去等等，仍需要繼續(xù)探討。