李德華 張衛(wèi)華 饒凱華

1 江西中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)研究生 330000； 2 江西中醫(yī)藥大附屬醫(yī)院

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)和頸性眩暈均為臨床上常見發(fā)作性眩暈病，且常與體位有關(guān)，常因癥狀相似而難以鑒別。BPPV[1]是一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的外周性前庭疾病，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特性眼球震顫，常具有自限性，易復(fù)發(fā)。頸性眩暈[2]則是與頸椎間盤退變相關(guān)的常見疾病，臨床多表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，常伴頸項(xiàng)背部不適、視覺障礙等癥狀。轉(zhuǎn)頸或變換體位誘發(fā)眩暈是主要的體征，與良性陣發(fā)性位置性眩暈相似。兩種眩暈均為臨床上較為常見的發(fā)作性眩暈，癥狀相似，甚至同一患者可同時(shí)或先后出現(xiàn)兩種眩暈發(fā)作，給臨床診斷和治療帶來一定困難。本文收集7例同時(shí)存在良性陣發(fā)性位置性眩暈及頸性眩暈復(fù)雜的眩暈病例，通過觀察臨床病例的診療思路及結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)良性陣發(fā)性位置性眩暈合并頸性眩暈進(jìn)行分析與討論。

1 病例資料

1.1 例1 患者女，63歲，2018年8月因“頭暈10年余，加重1個(gè)月”入院。既往有中耳炎病史，長期伏案工作史。癥見：頭暈、以昏沉感為主，平躺、起身時(shí)感天旋地轉(zhuǎn)，伴惡心嘔吐，持續(xù)時(shí)間10余秒，頭痛，以頭頂部脹痛為主，頸項(xiàng)部僵硬疼痛。查體：眩暈時(shí)可見旋轉(zhuǎn)眼震。頸椎片：頸椎退行性變，以第5頸椎明顯；腦血管超聲：右大腦中動(dòng)脈流速減慢，左椎動(dòng)脈流速增快；顱腦磁共振：散發(fā)缺血灶。采用眩暈障礙量表(DHI)[3]分別從情緒、身體和功能損害三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，經(jīng)評(píng)估后DHI評(píng)分為84分(分值越高則眩暈程度越強(qiáng))。初步診斷“頸性眩暈”，予以針灸、推拿、頸部熱敷等頸椎理療后，癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，但仍感頭暈，DHI再次測評(píng)52分，行BPPV位置試驗(yàn)提示陽性，診斷“良性陣發(fā)性位置性眩暈”，予以耳石復(fù)位2次，患者癥狀完全緩解，DHI評(píng)分為0。隨診眩暈未再發(fā)作。

1.2 例2 患者男，52歲，2018年8月因“發(fā)作性頭暈3d”入院，有長期伏案工作史。入院癥見：頭轉(zhuǎn)向左側(cè)時(shí)眩暈發(fā)作，伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，發(fā)作時(shí)間持續(xù)約20s。查體可見雙眼水平位眼震。DHI評(píng)分90分。初步診斷“良性陣發(fā)性位置性眩暈”，立即予耳石復(fù)位，眩暈緩解。2d后患者訴頭暈再次發(fā)作，此時(shí)眩暈發(fā)作與頭部轉(zhuǎn)動(dòng)如低頭、左右轉(zhuǎn)頭有關(guān)，頸肩部酸痛、僵硬，查頸部X片示頸椎退行性變，寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)，DHI評(píng)分38分，診斷“頸性眩暈”，予以頸部推拿、熱敷等治療，眩暈完全緩解，DHI評(píng)分為0。隨診眩暈未再發(fā)作。

1.3 例3 患者女，66歲，2019年4月因“反復(fù)頭暈10d”入院，有長期低頭個(gè)人史。入院癥見：一過性頭暈，平躺時(shí)易誘發(fā)，發(fā)作時(shí)伴視物旋轉(zhuǎn)，持續(xù)2～3s，畏光，雙目脹痛，視物模糊，頸腰背酸痛。查體：眩暈時(shí)雙眼向右側(cè)輕微水平位眼震。顱腦磁共振：輕度脫髓鞘改變。頸椎片：頸椎退變。DHI評(píng)分74分。初步診斷“良性陣發(fā)性位置性眩暈”，予以耳石復(fù)位后眩暈較前好轉(zhuǎn)，但仍感頭暈，頸腰背部酸痛，DHI評(píng)分32分，診斷“頸性眩暈”，中醫(yī)予以艾灸、針刺、推拿、熱奄包溫經(jīng)通絡(luò)，患者癥狀完全緩解，DHI評(píng)分為0。隨診眩暈未發(fā)。

1.4 例4 患者女，42歲，于2019年5月因“發(fā)作性頭暈2d”入院，有長期伏案工作史。癥見：頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)，惡心欲嘔，肢冷汗出，每于右側(cè)臥位誘發(fā)，持續(xù)數(shù)分鐘。DHI評(píng)分96分。位置誘發(fā)實(shí)驗(yàn)陽性。初步診斷“良性陣發(fā)性位置性眩暈”，予以耳石復(fù)位后患者癥狀完全緩解，1d后出現(xiàn)發(fā)作性平臥位頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，頸部酸痛不適。查體：頸肌緊張、僵硬。DHI評(píng)分56分。頸椎X片示寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)。診斷“頸性眩暈”，予頸椎推拿及針灸等治療后癥狀完全緩解，DHI評(píng)分為0。隨診眩暈未發(fā)。

1.5 例5 患者女，70歲，2019年6月因“反復(fù)頭暈8年，再發(fā)加重半個(gè)月入院”，既往有BPPV病史，長期低頭個(gè)人史?；颊咴V頭暈，昏沉感，起身平躺等體位變換時(shí)加重，每年發(fā)作3～4次，嚴(yán)重時(shí)伴視物旋轉(zhuǎn)，每次持續(xù)2～3min，頸部僵硬酸痛。頸椎正斜側(cè)位、張口位示寰樞關(guān)節(jié)失穩(wěn)、頸椎退行性變。初步診斷“良性陣發(fā)性位置性眩暈、頸椎病”。DHI評(píng)分80分，先予BPPV復(fù)位，患者感眩暈較前緩解，此時(shí)DHI評(píng)分28分，仍有頭部昏沉，頸部酸痛、僵硬伴后枕部疼痛。予以針劑改善眩暈，頸肌推拿及針灸、中藥熱奄包等中醫(yī)特色治療，癥狀消失，DHI評(píng)分為0。隨診眩暈未發(fā)。

1.6 例6 患者女，68歲，2019年9月因“反復(fù)頭暈8個(gè)月余，加重2個(gè)月”入院，有長期低頭個(gè)人史。癥見：發(fā)作性頭暈，體位改變及低頭時(shí)加重，伴視物旋轉(zhuǎn)，癥狀持續(xù)幾秒鐘，無惡心嘔吐，頸部酸痛僵硬。查體：頸肌肌肉僵硬如板。頸椎片：頸椎退行性變。DHI評(píng)分76分。初步診斷“頸性眩暈”，予以推拿、針灸、頸部熱敷治療后，患者頸部酸痛好轉(zhuǎn)，頸肌松軟，頭暈較前稍緩解，DHI評(píng)分48分。眩暈表現(xiàn)仍為體位改變時(shí)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間短。予以BPPV位置誘發(fā)試驗(yàn)提示陽性，故以耳石復(fù)位法2次后患者完全緩解，DHI評(píng)分為0。隨診眩暈未發(fā)。

1.7 例7 患者男，77歲，2019年10月因“頭暈半天”入院。癥見：頭暈，以昏沉感為主，頸部僵硬不適，頸椎左右活動(dòng)稍受限，轉(zhuǎn)側(cè)位眩暈伴視物旋轉(zhuǎn)，閉目時(shí)減輕，無惡心嘔吐。查體：頸肌緊張、僵硬。DHI評(píng)分84分。初步診斷“頸性眩暈”，予以頸椎理療如頸部熱敷、艾灸、推拿等對(duì)癥處理，患者頸部肌肉松軟，酸痛感緩解，持續(xù)性昏沉感消失，轉(zhuǎn)側(cè)位仍有眩暈、天旋地轉(zhuǎn)感，復(fù)測DHI評(píng)分50分，行BPPV位置試驗(yàn)提示陽性，再予耳石復(fù)位1次，癥狀緩解，DHI評(píng)分為0。

2 討論

BPPV和頸性眩暈均為周圍性眩暈，發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)常相似，但兩種發(fā)病機(jī)制完全不同，良性陣發(fā)性位置性眩暈[4-5]發(fā)作機(jī)制為橢圓囊內(nèi)耳石脫落到壺腹嵴帽或半規(guī)管內(nèi)，使得壺腹嵴頂和淋巴液平衡被破壞, 增加了其對(duì)重力的敏感性，引起同側(cè)外周前庭對(duì)角加速度刺激信號(hào)的接收處理,使得兩側(cè)前庭外周器官輸入信號(hào)不均衡導(dǎo)致眩暈。頸性眩暈發(fā)病機(jī)制[6]尚不完全明確，目前存在本體感受器紊亂、交感神經(jīng)功能刺激、椎動(dòng)脈病變、偏頭痛相關(guān)頸性眩暈、頸椎結(jié)構(gòu)異常、血管內(nèi)皮素等多種學(xué)說。

綜上分析，2～5病例患者均以反復(fù)發(fā)作的劇烈眩暈發(fā)病，或有眼震，位置試驗(yàn)陽性，診斷“良性陣發(fā)性位置性眩暈”明確，予耳石復(fù)位術(shù)后眩暈緩解明顯，但仍有眩暈，且均有頸部酸痛僵硬感，詢問病史均有長期低頭個(gè)人史，頸椎片提示陽性，依據(jù)頸性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮存在“頸性眩暈”，采用針灸、推拿等中醫(yī)特色療法處理，患者頭暈完全緩解。第1、6、7病例患者初始以發(fā)作性頭暈，頸肌肌肉僵硬如板為特征，頸椎片提示陽性，可初步診斷“頸性眩暈”，經(jīng)頸部理療后眩暈部分改善，但未完全緩解，行BPPV位置試驗(yàn)提示陽性，故考慮存在“BPPV”，后予復(fù)位完全緩解。

因此，筆者認(rèn)為2～5例BPPV合并頸性眩暈患者可能為預(yù)防眩暈發(fā)作而長期保持頭頸位單一姿勢(shì)，從而導(dǎo)致頸椎病變誘發(fā)眩暈。第1、6、7例患者可能兩種眩暈發(fā)作同時(shí)存在，但因頸性眩暈的頸部僵硬、酸痛等特征表現(xiàn)突出，掩蓋了良性陣發(fā)性位置性眩暈發(fā)作癥狀。目前BPPV與頸性眩暈相互關(guān)系及發(fā)病機(jī)制尚未被闡明，但能確切的是，眩暈發(fā)作涉及病情復(fù)雜，即使同一患者眩暈發(fā)作，其非由單一疾病導(dǎo)致，可能兩種或多種眩暈同時(shí)存在[7]，臨床診斷需詳細(xì)詢問病史、結(jié)合患者癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查，以為臨床診療提供正確思路。然而，目前臨床上頸性眩暈合并BPPV患者較少，療效標(biāo)準(zhǔn)缺乏大數(shù)據(jù)的支持，故僅以臨床個(gè)案療效作為參考，為臨床診治眩暈疾病提供相關(guān)診療思路。