蔣楠， 魏學(xué)禮， 歐田田， 代興斌

（1.無錫市中醫(yī)醫(yī)院血液科，江蘇無錫 214071；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，江蘇南京 210029）

原發(fā)性血小板增多癥（essential thrombocytosis，ET）是一種相對慢性的骨髓增殖性疾病，主要臨床表現(xiàn)為出血和血栓形成傾向。該病常見于40歲以上患者[1]，中位發(fā)病年齡為68歲，年發(fā)病率約為22/10萬[1-3]。原發(fā)性血小板增多癥起病較緩慢，但病程較長，難以根治，主要表現(xiàn)為血栓形成，少數(shù)出現(xiàn)胃腸道和顱內(nèi)出血等[4]。該病的發(fā)病機(jī)制不詳，可能與巨核-血小板系生成的因子調(diào)節(jié)障礙有關(guān)[5-6]。

依據(jù)其臨床病癥特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)將原發(fā)性血小板增多癥歸屬“血積”“髓實(shí)”“積聚”的范疇。脈絡(luò)瘀阻為本病的病機(jī)特點(diǎn)。先天稟賦不足、后天失養(yǎng)或年老臟腑虛損可致氣陰虧虛，氣虛血行不暢則血瘀；內(nèi)傷七情、外感六淫、勞倦過度亦皆可致血瘀，誘發(fā)本病。如熱毒外襲，熱傷陽絡(luò)則血外溢，熱傷陰絡(luò)則血內(nèi)溢，出現(xiàn)因不同部位出血而致的便血、尿血、嘔血、衄血、皮膚瘀斑等出血或瘀血表現(xiàn)；寒性收引凝滯，血液遇寒凝聚，循行不暢，可致瘀證；肺脾腎三焦運(yùn)化水液不利，水濕內(nèi)聚，化生痰濕，流竄不定，久而閉阻臟腑脈絡(luò)而成瘀；氣不攝血或迫血妄行，血行不暢而致血瘀，血瘀積久成塊出現(xiàn)脅下痞塊；或由于肝腎陰虛，陰液虧損以致血行不暢，脈絡(luò)瘀阻血不循經(jīng)或陰虛火旺，迫血妄行而致瘀血或出血?！堆C論》曰：“凡瘀血，急以祛瘀為要。此血在身，不能加于好血，而反阻新血之機(jī)化，故凡血證總以祛瘀為要”。治療原發(fā)性血小板增多癥應(yīng)以清熱涼血、解毒化瘀、活血散結(jié)為大法，隨癥酌情加入化痰祛濕、解毒抗癌、補(bǔ)益肝腎的藥物。

1 “態(tài)靶因果”策略與原發(fā)性血小板增多癥的分期分型證治

根據(jù)原發(fā)性血小板增多癥的臨床進(jìn)展及病癥特點(diǎn)，可將其分為初期和后期兩個(gè)階段，其證候病理進(jìn)展因素包括有熱、痰、寒、瘀、虛五類，依此可歸為熱毒、痰濕、瘀血、寒凝、腎虛這五大證型。

1.1 “態(tài)靶因果”辨治策略所謂“態(tài)”，是指患者當(dāng)時(shí)的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，也可稱其為“整體證候特征”；“靶”是指在這一特定內(nèi)環(huán)境狀態(tài)下所滋生出的某一具體疾病、癥狀或異常指標(biāo)?！皯B(tài)靶結(jié)合”即指在調(diào)整內(nèi)環(huán)境的基礎(chǔ)上，在不違背內(nèi)環(huán)境調(diào)整的前提下，選擇針對性的藥物，治療某病、某癥、某一指標(biāo)?！耙颉敝浮皩徱颉?，即通過當(dāng)前的“態(tài)”推測其發(fā)生的原因，以達(dá)到審因以除因的目的；“果”指“防果”，通過當(dāng)前的“態(tài)”來推測其將來會(huì)出現(xiàn)的病理結(jié)果，提前預(yù)防，以達(dá)到“治未病”的目的[7]。以寒凝型原發(fā)性血小板增多癥為例，其“態(tài)靶因果”辨治策略闡釋如下：“態(tài)”為“寒凝血瘀”，“靶”為本病及血小板計(jì)數(shù)升高這一指標(biāo)。因此，溫陽散寒是本病治療的一大法則，選方用藥當(dāng)選用陽和湯（靶方），同時(shí)加用增強(qiáng)治療效果的中藥如肉桂（靶藥）。通過溫陽以散寒，防止寒凝血瘀形成，此為“審因”；寒邪久稽，久而凝結(jié)成瘀，提前施以溫陽散寒，此為“防果”。根據(jù)患者內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)出的一系列病證，采用具有針對性的靶方、靶藥，在三因制宜的基礎(chǔ)上，辨證施治，有時(shí)需“重劑起沉疴”，有時(shí)則需“四兩撥千斤”。

1.2 原發(fā)性血小板增多癥分期證治特點(diǎn)

1.2.1 初期此期患者病情平穩(wěn)，臨床以頭暈乏力為主要表現(xiàn)，偶有鼻腔、口腔出血癥狀，外周血小板計(jì)數(shù)在（450~1 000）×109/L。此期多為實(shí)證，表現(xiàn)為一派熱毒、血瘀、痰濕、寒凝等證候，主要表現(xiàn)為頭暈乏力，壯熱不已，脅下痞塊，手足麻木，口腔與鼻腔出血，舌質(zhì)黯紅或紫暗，舌下脈絡(luò)紫暗迂曲，脈沉遲。此期病機(jī)特點(diǎn)為各種熱毒、血瘀、痰濕、寒凝實(shí)邪導(dǎo)致氣血逆亂。治療上當(dāng)以清熱涼血、解毒散結(jié)、活血化瘀、化痰祛濕、溫陽散寒為主。此期加減用藥時(shí)多選用蟲類藥物組合。

1.2.2 后期此期患者血小板數(shù)量顯著升高，通常在1 000×109/L以上，常伴有自發(fā)性血小板聚集的表現(xiàn)，出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)較高。此期多為虛實(shí)夾雜證，虛證較為明顯，證候表現(xiàn)為頭暈耳鳴，全身困乏無力，五心煩熱，腰膝酸軟，全身皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，舌紅少苔，有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)數(shù)。此期病機(jī)特點(diǎn)為臟腑虛損。治療當(dāng)以滋陰活血為大法。

1.3 “態(tài)靶因果”策略在原發(fā)性血小板增多癥分型證治中的應(yīng)用

1.3.1 熱毒型此型原發(fā)性血小板增多癥因外感熱毒之邪，或飲食不節(jié)，嗜食膏粱厚味之品，致熱毒熾盛，燔灼營血，迫血妄行，久則凝結(jié)成瘀，阻于機(jī)體各部，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，從而產(chǎn)生一派熱象及瘀血內(nèi)阻的表現(xiàn)。其辨證要點(diǎn)以熱毒內(nèi)盛為主要證候特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)如下：頭暈頭痛，伴有高熱，全身困倦，面紅目赤，口干口苦，小便短赤，大便干結(jié)難下，舌紅苔黃，舌下脈絡(luò)紫暗迂曲，脈弦數(shù)。治療靶方選用經(jīng)方犀角地黃湯。靶藥組合為大血藤15~30 g，獼猴桃根30~60 g，冬凌草30~60 g等。

1.3.2 痰濕型此型原發(fā)性血小板增多癥因肺失宣降，通調(diào)水道功能失司，致全身水濕內(nèi)聚；或因嗜食寒涼生冷之品，損傷中焦脾陽，運(yùn)化水濕不利，痰濕內(nèi)生；或因久病腎陽虛衰，腎主水液功能不調(diào)，下焦水液代謝功能障礙；或因三焦氣機(jī)不暢，全身水液內(nèi)聚難下，久而閉阻臟腑脈絡(luò)而成瘀，從而產(chǎn)生一派痰濕內(nèi)盛的表現(xiàn)。其辨證要點(diǎn)以痰濕內(nèi)盛為主要證候特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)如下：頭暈乏力，形體肥胖，胸悶泛惡，肢體困倦重著，納呆痰多，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡滑。治療靶方選用導(dǎo)痰湯。靶藥組合為八角蓮10~20 g，瓦楞子15~20 g，海藻12~20 g，昆布12~20 g等。

1.3.3 瘀血型此型原發(fā)性血小板增多癥因脾失統(tǒng)攝或氣虛不攝，血液不能正常循行，溢于脈外或壅積于臟腑；或因情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，血液瘀滯，化生血瘀證。其辨證要點(diǎn)以瘀血內(nèi)阻為主要證候特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)如下：頭暈頭痛，身倦乏力，胸部憋氣不適及隱隱作痛，胸脅脹滿，脅下痞塊，偶有疼痛，舌質(zhì)淡紅或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉澀；或見胸悶脹悶，流竄不定，噯氣，急躁易怒，脅下痞塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。治療靶方選用通脈活血湯。靶藥組合為水蛭3~10 g，土鱉蟲5~10 g，全蝎3~6 g等。

1.3.4 寒凝型此型原發(fā)性血小板增多癥因寒邪外襲，患者素體實(shí)者則血液遇寒凝聚，血流緩慢，化生瘀證；患者素體虛者則陽氣不足，溫化功能失調(diào)，氣血凝滯則成瘀。其辨證要點(diǎn)以寒凝血瘀為主要證候特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)如下：頭暈乏力，畏寒肢冷，手足麻木不仁，偶見疼痛，遇寒加重，舌質(zhì)黯紅或黯紫，苔薄白，脈沉遲。治療靶方選用陽和湯。靶藥組合為肉桂5 g，小茴香6~10 g，蜀椒3~6 g等。

1.3.5 腎虛型此型原發(fā)性血小板增多癥因久病遷延不愈，耗傷腎陰，煎熬陰液，陰液虧虛，虛火內(nèi)灼，損傷脈絡(luò)，致惡血內(nèi)停，從而產(chǎn)生陰虛伴血瘀的證候表現(xiàn)。其辨證要點(diǎn)以腎虛血瘀為主要證候特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)如下：頭暈耳鳴，面色黝黑，兩目發(fā)澀，身形消瘦，口干唇焦，心煩不寐，多夢健忘，五心煩熱，舌質(zhì)紅，苔少，舌有瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)數(shù)。治療靶方選用大補(bǔ)陰丸。靶藥組合為鱉甲10~30 g，龜甲10~30 g，墨旱蓮12~20 g等。

2 病案舉隅

張某，男，58歲，2019年1月22日以“四肢肢端麻木8個(gè)月余”為主訴，就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血液科?；颊哂?018年8月15日于外院檢查血常規(guī)，結(jié)果示：白細(xì)胞9.09×109/L，紅細(xì)胞4.0×1012/L，血紅蛋白150 g/L，血小板580×109/L，血小板壓積1.80%。之后每半個(gè)月復(fù)查1次血常規(guī)，血小板計(jì)數(shù)波動(dòng)在（600~820）×109/L。于我院門診進(jìn)行骨髓增殖性腫瘤基因篩查，結(jié)果示：基因突變陰性。排除繼發(fā)性血小板增多癥后，診斷為“原發(fā)性血小板增多癥”?；颊呒韧泄谛牟∈?年，曾服用阿托伐他汀鈣片、氯吡格雷片（具體用量不詳）。

刻下癥見：頭暈頭痛，脅下痞塊，偶有疼痛，四肢肢端麻木，雙下肢可見散在針尖樣出血點(diǎn)，納可寐安，大小便尚調(diào)，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀。西醫(yī)診斷：原發(fā)性血小板增多癥；中醫(yī)診斷：血積?。鲅獌?nèi)結(jié)證）。中醫(yī)治療以活血化瘀為法，方選通脈活血湯加減。處方用藥如下：丹參20 g，赤芍15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，沒藥10 g，蘇木10 g，地龍10 g，全蝎5 g，澤蘭15 g，鹿角片20 g（先煎）。共28劑，每日1劑，水煎取汁200 mL，早晚分2次服用。

2019年2月25日復(fù)診：頭暈頭痛不明顯，四肢麻木癥狀改善，全身皮膚未見出血點(diǎn)。血常規(guī)檢查結(jié)果示：血小板512×109/L，其余指標(biāo)皆正常。患者目前頭暈偶作，上肢麻木癥狀尚有，續(xù)服前方，每日1劑，煎服法同前?；颊哌B服155劑，目前血小板波動(dòng)在（320~540）×109/L。繼續(xù)前方鞏固治療，隨證加減。

按：《靈樞·百病始生》曰：“若內(nèi)傷憂怒則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散?！痹l(fā)性血小板增多癥患者因脾失統(tǒng)攝或氣虛不攝，血液不能正常循行，溢于脈外或壅積于臟腑；或因情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，血液瘀滯，化生血瘀證。本病案患者臨床表現(xiàn)為頭暈頭痛，身倦乏力，胸部憋氣不適及隱隱作痛，胸脅脹滿，脅下痞塊，偶有疼痛，舌質(zhì)淡紅或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉澀；或見胸悶脹痛，流竄不定，噯氣，急躁易怒，脅下痞塊，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦澀，屬于典型的瘀血內(nèi)結(jié)證，故治療大法應(yīng)采用活血化瘀為主。選用靶方：通脈活血湯；靶藥組合采用地龍、全蝎。方中當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣生血；丹參去瘀生新，行而不破；赤芍祛瘀止痛，常與當(dāng)歸、黃芪相配伍以行血化瘀滯，發(fā)散內(nèi)外之風(fēng)氣；地龍、全蝎走血分，能通血脈、利關(guān)節(jié)、消瘀滯、療痹痛。以上諸藥均有活血通經(jīng)，消腫止痛之功效。

3 小結(jié)

臨床實(shí)踐表明，原發(fā)性血小板增多癥的病機(jī)特點(diǎn)主要是瘀血內(nèi)結(jié)，多以實(shí)證為主要臨床表現(xiàn)。治療原發(fā)性血小板增多癥需堅(jiān)持“抓主癥，尋病機(jī)，隨機(jī)施治；重兼證，顧重點(diǎn)，隨證加減；熱與毒，為大患，除邪務(wù)盡；痰與瘀，積之本，去除必凈?！薄督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰：“五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病……夫諸病在臟欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之”?！半S臟腑之性而治”的理念提示在疾病治療過程中要順從各臟腑的特性而用藥。原發(fā)性血小板增多癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病程較長，并發(fā)癥較多，與肝、心、肺、脾、腎五臟關(guān)系密切。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道；心主血脈，心肺同居上焦，肺輔助心臟而行血脈，若心肺功能不調(diào)，氣血津液輸布不均，阻于機(jī)體各部，久則化生痰結(jié)、血瘀等證。脾主運(yùn)化水液，運(yùn)化水谷精微；肝主疏泄，主藏血，若肝脾不調(diào)，失于條達(dá)，運(yùn)化失責(zé)，水液內(nèi)聚，精微不得布散，實(shí)者痰濕內(nèi)盛，虛者氣虛不攝血液外溢。原發(fā)性血小板增多癥的后期腎陰耗傷，陰虛火旺，煎熬陰液，久而成瘀。治療時(shí)需抓住主要矛盾，以活血化瘀為主要大法，輔以強(qiáng)心肅肺，疏肝健脾，滋陰補(bǔ)腎之法。選方用藥方面，用“靶方劑”治療原發(fā)性血小板增多癥的主癥，“靶藥組”治療原發(fā)性血小板增多癥的次癥，可顯著提高患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存周期。