牟允方運(yùn)用附子治療危重癥驗(yàn)案舉隅

鮑建敏 牟重臨（指導(dǎo)）

臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 浙江，臺(tái)州 318020

牟允方（1915—2005），浙江臺(tái)州人，1937年畢業(yè)于浙江中醫(yī)專門學(xué)校，從醫(yī)七十余年，博學(xué)多識(shí)，尤精仲景、東垣學(xué)說(shuō)，在浙江中醫(yī)界享有盛名。允方先生家學(xué)淵源，其子牟重臨主任中醫(yī)師為浙江省名中醫(yī)、全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。筆者作為學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，有幸跟隨牟師學(xué)習(xí)，整理師公允方先生醫(yī)案，每見(jiàn)其運(yùn)用附子，屢起沉疴，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 回陽(yáng)法——附子配干姜治誤汗亡陽(yáng)

方某，男，務(wù)農(nóng)，診于1939年秋。患者勞后貪涼受風(fēng)，發(fā)熱惡寒，其狀如瘧，久治不愈，有鄰人告之用山間草藥白英能發(fā)汗退熱。遂取一把煎汁溫服，捂被取汗。熱退未幾又熱，又以白英煎汁連服四次，熱退仍復(fù)熱。病家誤以病重藥輕，數(shù)倍于前劑，煎服后汗漏不止，邀師公往診視。但見(jiàn)身熱不退，反惡寒畏風(fēng)，覆被倦臥，四肢厥冷，氣息低微，但有煩躁，唇舌淡白，脈浮數(shù)而微。乃陰寒內(nèi)盛的格陽(yáng)重癥，治擬回陽(yáng)救逆、益氣散寒，方用通脈四逆湯加減，處方：別直參三錢，附子兩錢，干姜四錢，白芍兩錢，煎汁一晝夜連服二劑。次日熱退汗止，脈亦有神。亡陽(yáng)雖復(fù)，但大汗失津，氣血俱虛，繼用人參配合補(bǔ)氣血之品以善其后。

按：《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“其有邪者，漬形以為汗：其在皮者，汗而發(fā)之?！焙狗橹嗅t(yī)八法中的常法，用辛散之藥鼓舞正氣，祛邪隨汗而出，達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的目的。汗法適用于表證自不待言，但須應(yīng)準(zhǔn)確把握適應(yīng)證和程度?！稖夭l辨》云：“汗也者，合陽(yáng)氣陰精蒸化而出者也?！盵1]汗出太多導(dǎo)致亡陽(yáng)，《傷寒論》麻黃、桂枝二方中迭加告誡切勿誤汗。白英即白毛藤，具有祛風(fēng)除濕、解毒療瘡、通絡(luò)止痛的功效，《證類本草》引陳藏器言“主煩熱，風(fēng)疹，丹毒，瘧瘴，寒熱，小兒結(jié)熱”[2]。臺(tái)州地區(qū)民間多作為傷寒病的發(fā)散用藥，然鄉(xiāng)民僅知發(fā)汗能退熱，不知過(guò)汗則亡陽(yáng)，亦致陰液之耗竭。方用通脈四逆湯加減，治以回陽(yáng)為急，陽(yáng)復(fù)而陰液自復(fù)，其中附子配干姜，尤其重用干姜，使火土有用，陰陽(yáng)得理，能內(nèi)通臟腑經(jīng)絡(luò)、外通肌腠皮毛之氣血；而別直參益氣生津、復(fù)脈固脫；白芍酸能收過(guò)散之陽(yáng)氣，甘能生將絕之陰液。

2 溫補(bǔ)法——附子配人參治吐血亡陽(yáng)

戴某，男，30歲，診于1970年11月間?；颊弋?dāng)夜突然吐血甚多，急診入院治療無(wú)效，病勢(shì)垂危，額上微有汗出，面淡唇白，四肢厥冷，脈微欲絕。此即陽(yáng)虛陰亦脫，陰陽(yáng)離決在即，惟有用參附益氣回陽(yáng)固脫之法，在生死存亡之際起逆流挽舟之功，故用四逆湯加人參。處方：別直參三錢，附子三錢，炮姜三錢，炙甘草一錢，濃煎溫服，一劑后肢溫汗止，出血僅點(diǎn)滴未凈。因家人慮其不能根治，于是赴上級(jí)醫(yī)院治療，但醫(yī)治二日無(wú)寸功，復(fù)返家再延醫(yī)治，仍用原方加當(dāng)歸三錢，血余炭三錢，二劑血止而愈。

按：吐血之證病機(jī)不外乎火熱傷絡(luò)、瘀血阻絡(luò)或氣不攝血三端，其中尤以火熱立論為多，如《素問(wèn)·氣交變大論》所言“歲火太過(guò)，炎暑流行……血溢血泄注下”及《素問(wèn)·至真要大論》中“諸逆沖上，皆屬于火”等，治療上大抵以涼血止血之法為主，如犀角地黃、瀉心湯、十灰散之類。然因脾陽(yáng)虛衰，統(tǒng)血無(wú)能而致吐血，則當(dāng)急以溫補(bǔ)之法，尤其是吐血病情危重，已至氣隨血脫，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)欲脫亡之時(shí)。本病因吐血陽(yáng)亡而脈微用四逆輩，以附子配人參，一剛一柔，一陰一陽(yáng)，引精中之氣，由臟而腑而脈而血而氣，更能助髓通腦，上之化源有用，實(shí)為水火既濟(jì)之功[3]。若陽(yáng)亡而陰亦竭，可用張景岳六味回陽(yáng)飲，即四逆湯加人參、熟地、當(dāng)歸。

3 溫清法——附子配石膏治麻毒閉肺

楊某，男，3歲，診于1950年，時(shí)值寒冬下雪麻疹流行。出疹二三天，因受寒麻點(diǎn)隱閉不出，喘促鼻扇，中西醫(yī)迭治，青霉素頻頻注射，壯熱不退。家人遂求診于師公，診時(shí)高熱喘息，咳嗽鼻扇，疹色晦黯，手足清冷，煩躁不寧，指甲與指紋俱紫黯，苔白而微燥。此乃正虛邪實(shí)，麻毒內(nèi)閉，陽(yáng)氣外脫之危候，與其坐視而不救，不如孤注一擲，故用瀉肺平喘、活血回陽(yáng)之法，方用麻杏石甘湯合參附湯加減，處方：麻黃一錢，杏仁兩錢，生石膏五錢，生甘草一錢，人參一錢，附子兩錢，當(dāng)歸一錢，川芎一錢，2劑，水煎服。一劑藥后，微汗熱降而神清，疹布全身，色轉(zhuǎn)鮮紅，咳喘漸平。再劑而愈。

按：麻疹屬溫病范疇，為“內(nèi)蘊(yùn)熱毒、外感天行”[4]所致。因其“五臟皆見(jiàn)病證，肺經(jīng)見(jiàn)證獨(dú)多”[5]，故麻毒內(nèi)陷，邪郁于肺，肺氣閉塞，而多并發(fā)肺炎癥狀。治療上歷代醫(yī)家多以宣透清解為主，而將溫補(bǔ)列為治療禁忌，如《麻科活人全書》言：“麻仍肺胃蘊(yùn)積熱毒而發(fā)，不宜內(nèi)實(shí)，不宜溫補(bǔ)，最喜清涼?！盵6]而本例患兒邪熱鴟張，邪毒內(nèi)閉，陽(yáng)氣外脫，出現(xiàn)內(nèi)閉外脫之險(xiǎn)證，治以溫清同用之法，麻杏石甘湯清肺透疹而開(kāi)閉，參附湯溫陽(yáng)益氣而固脫。兩方核心是附子配石膏，附子制石膏之寒，石膏去附子之燥，相反相成，溫清并用，只要辨證得當(dāng)，其寒熱并用退高熱，亦效如桴鼓[7]。此外，參、附雖非治麻疹之常法，但小兒乃“稚陰稚陽(yáng)”之體，陰陽(yáng)傳變迅速，只要辨證準(zhǔn)確，一劑得效更生。若固守治麻不宜溫補(bǔ)，一味用之寒涼無(wú)異雪上加霜。

4 溫下法——附子配大黃治膽石癥

朱某，男，46歲，診于1961年7月22日。 因“右上腹陣發(fā)性劇痛5天”入院。自述年少起即有腹痛之癥，經(jīng)年發(fā)作，疼痛放射至右肩部。5天前勞累后再發(fā)右上腹痛，為陣發(fā)性劇痛，伴身目黃染，泛吐黃水。入院后悉由西醫(yī)治療，每日惡寒發(fā)熱，體溫高達(dá)40℃以上，腹部劇烈絞痛，遂請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診。診時(shí)寒熱往來(lái)，胸脅硬滿，心下苦痛，飲入腹脹作嘔，渴喜熱飲，大便秘結(jié)，舌苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。查體：體溫38.5℃，面目深黃，腹肌緊張拒按，右上腹脹隆，脹滿連及脅肋，肝緣在脅下三橫指，膽囊腫脹如鴨蛋大，痛不可觸。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞13.9×109/L，中性粒細(xì)胞89%；黃疸指數(shù)25單位，凡登白試驗(yàn)（+）。證屬少陽(yáng)與陽(yáng)明合病，兼有脾虛寒濕，不能運(yùn)化。治以和解少陽(yáng)，攻下冷積，方用大柴胡湯合溫脾湯加減，處方：柴胡三錢，枳實(shí)兩錢，黃芩三錢，法半夏兩錢，生大黃三錢，制附子兩錢，茵陳五錢，厚樸兩錢，生姜一錢，甘草一錢，水煎服。一劑即便行，便后痛除，但寒熱依然，黃疸如故，腹仍脹滿。二診治以解熱退黃、消腫排膿，方用《金匱》薏苡附子敗醬散合桔梗散出入，處方：附子兩錢，敗醬草一兩，米仁三錢，桔梗兩錢，枳殼兩錢，柴胡三錢，黃芩三錢，厚樸兩錢，茵陳五錢，生大黃三錢，7劑。水煎日服一劑，一周后寒熱止，腹脹消，黃疸退。

按：膽石癥膽囊炎的發(fā)生，多因濕熱互結(jié)，肝膽失疏，胃腑通降失常，濕熱久蘊(yùn)成瘀，熱瘀互結(jié)，久釀成石，反復(fù)發(fā)作。本例患者急發(fā)于勞累，既有邪郁少陽(yáng)之證，又有陽(yáng)明熱結(jié)在里之象，符合《傷寒論》136條“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯”。然而臨床往往不會(huì)出現(xiàn)寒、熱、虛、實(shí)的單一病機(jī)與表現(xiàn)，特別是危重癥充滿矛盾和變異，臨證治療須綜合考慮。該患者同時(shí)形寒怕冷，渴喜熱飲，飲入脹嘔，為脾虛寒濕，運(yùn)化失司，單純苦寒藥不能取效，故以溫脾湯中附子配大黃，附子之辛配大黃之苦，辛苦相合，能降能通。

5 結(jié)語(yǔ)

附子首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，性熱，味甘溫，能上助心陽(yáng)、中溫脾陽(yáng)、下補(bǔ)腎陽(yáng)，被譽(yù)為“回陽(yáng)救逆第一品藥”。張山雷[8]《籀簃醫(yī)話》言：“病之能起死回生者，惟有石膏、大黃、人參、附子。有此四藥之病，一劑可以回春，舍此以外則不能?！睅煿史较壬鶾9]嘗曰：“用少量附子辛熱健脾，溫陽(yáng)散寒，若大量，由于性能猛烈，見(jiàn)效甚速，用之得當(dāng)效如桴鼓，用之失當(dāng)?shù)湶恍啵赃\(yùn)用必須掌握好附子性能及其適應(yīng)證?！贝_為經(jīng)驗(yàn)之談。人體的生理常態(tài)是“陽(yáng)常不足，陰常有余”，生理活動(dòng)是“陽(yáng)主陰從”，人體病變至危重之際，大都出現(xiàn)陽(yáng)亡欲脫之候，搶救每每需四逆輩回陽(yáng)救脫，附子即為拯陽(yáng)扶危之領(lǐng)軍藥物，現(xiàn)代名醫(yī)李可的急危重癥疑難病治療經(jīng)驗(yàn)也證實(shí)了這個(gè)問(wèn)題[10]。附子用于危急重病，不獨(dú)囿于“回陽(yáng)救逆”，還可用于邪毒外閉之感染性休克、失血性休克以及心源性休克等，也可用于外科急腹癥的搶救。臨床上只要把握好適應(yīng)證與配合法度，附子在急救醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用還有很大的拓展空間，值得進(jìn)一步探究。