毛德文教授應用中醫(yī)八法論治肝病探析

柏文婕，石清蘭，陳月橋，陳曉麗

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

指導 毛德文

中醫(yī)治法豐富，《黃帝內經》中提出“開鬼門、潔凈府”，用汗、下等治法治療水腫；漢代醫(yī)家張仲景在《傷寒論》《金匱要略》中運用了汗、下、和、溫等法治療傷寒及各種雜病，如麻黃湯、承氣湯、小柴胡湯及理中湯等代表方劑的應用；金代醫(yī)家張從正主張治病“攻邪”為主，在《儒門事親》一書中詳述了汗吐下三法的學術觀點及其臨床應用。清代醫(yī)家程鐘齡在前人基礎上，于《醫(yī)學心悟》中提出“論病之情，則以寒熱虛實表里陰陽八字統(tǒng)之。而論治病之方，則又以汗和下消吐清溫補八法盡之”，對不同時期各個醫(yī)家主張的不同治法進行了總結，正式提出了中醫(yī)八法。毛德文教授認為肝病的發(fā)生發(fā)展，與肝脾腎的氣血陰陽失調、水濕、痰飲、瘀血、毒濁膠著有關，將中醫(yī)八法應用于肝病的治療，著眼于調整肝脾腎的氣血陰陽失調，使水濕、痰飲、瘀血、毒濁等有形或無形得以消散，恢復臟腑的正常生理機能，以平為期。

1 應用中醫(yī)八法治療肝病

1.1 汗法 汗法乃中醫(yī)八法之首，通過將具有升揚、發(fā)散、透泄特性的藥物內服或外用及運用火療、針灸、導引、按摩等治療手段，振奮陽氣、開泄腠理，對辨證為腠理郁閉、肺衛(wèi)失宣、氣血陰陽失調等所致的外感表證或內傷雜病，調和陰陽、表里、營衛(wèi)、臟腑，令汗出而邪解。在肝病的治療應用中，毛德文教授將汗法主要用于黃疸、鼓脹等兼有表證者，其依據源于：《金匱要略》曰“諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之”，其中“脈浮”即表證之征；水腫者，《金匱要略·水氣病》曰“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”，其中“腰以上腫”從病位上提示有表證之征。故毛德文教授于臨床見水濕、鼓脹、水腫、黃疸等兼有表證者，若辨證為疾病初起，風水束表屬熱證者，用辛涼解表之法，方選銀翹散加減；若為黃疸初起，兼有表寒證，用辛溫解表之法，方選麻黃連翹赤小豆湯，兼有水濕表證，則方選大青龍湯、小青龍湯、越婢湯或越婢加術湯，并可隨證化裁治療水濕兼表的鼓脹；若為邪氣在表，兼有表虛之黃疸，用助陽解表之法，如《金匱要略》書中所述，方選桂枝加黃芪湯。毛德文教授認為區(qū)別于其它疾病之表證，用汗法治療肝病之表證需注意，無論寒熱均多見濕邪兼證，臨床上多予葛根、羌活、白芷等祛風化濕方可取得良好療效。

1.2 吐法 吐法指使用藥物促使嘔吐以治療毒物、宿食、痰涎等停留在胃脘或胸膈以上的病癥?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩疲骸巴轮轮?，補之瀉之?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸捌涓哒?，因而越之?！逼渲小巴轮薄霸街奔粗竿路?，用于病位在身體上部的疾病，因勢利導，驅病邪順勢而上使疾病得解。吐法的代表醫(yī)家為金元名家張從正，力主“一吐之中，變態(tài)無窮，屢用屢驗”，使用吐法治療病癥多達66種。

肝五行屬木，木喜條達。肝之百病始生，在于木郁氣滯，而“木郁達之”，張從正認為“達，謂吐也，令條達”，吐法其本質就在于條達氣機。故從理論而言，吐法當適用于黃疸、鼓脹、肝厥等多種肝臟疾病的治療［1］，但相較于其它治法，吐法在實施過程中會引起患者強烈的不適感，降低了患者對該治法的接受度，自張從正后吐法的臨床應用逐漸減少。毛德文教授在臨證處方時考慮到患者的依從性甚少使用吐法。

1.3 下法 中醫(yī)下法指運用有瀉下、攻逐作用的藥物，以通導大便、消散積滯、蕩滌實熱、攻逐水飲、破除積聚的治療方法［2］。對中醫(yī)下法的提及可見于《黃帝內經》中《素問·陰陽應象大論》“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內。其實者，散而瀉之”。張仲景將下法廣泛應用于臨床實踐，在其著作《傷寒論》及《金匱要略》中載有下法之代表方劑承氣湯系列，并有峻下、緩下、輕下功效之不同。程鐘齡在《醫(yī)學心悟·醫(yī)學八法》也對下法進行了詳細的論述。

下法于肝病治療中的應用主要表現(xiàn)為攻逐水飲、攻下瘀熱、瀉下腸道燥屎積滯三個方面，常用藥物有大黃、芒硝、巴豆、火麻仁、甘遂、芫花、大戟等。毛德文教授臨證時，若患者為肝硬化腹水兼有咳嗽、氣喘等胸腔積液之證，辨證為飲停胸脅，方選十棗湯以攻逐水飲；若患者為黃疸、鼓脹、或肝著，辨證屬于瘀滯下焦者，方選桃核承氣湯以攻下瘀熱；若患者為急慢性肝病等，辨證為燥屎與郁熱結于腸道者，方選承氣湯系列以攻下熱結；若患者為肝性腦病及肝硬化、肝衰竭等合并內毒素血癥者，立足于肝性腦病的基本病因、病位、病機及傳變規(guī)律等的認識［3］，經多年的攻關研究，毛德文教授創(chuàng)新性提出了“發(fā)于肝、釀于腸、損于腦，大腸為本病發(fā)病核心環(huán)節(jié)”的中醫(yī)病機觀點，并開創(chuàng)以“通腑開竅法（大黃煎劑）”為主要技術核心的治療模式，將大黃煎劑（大黃30 g，烏梅30 g）保留灌腸以瀉下腸道燥屎積滯。通過臨床研究證實，大黃煎劑保留灌腸具有促醒、保肝護肝及減“毒”增效的作用，能夠有效預防和逆轉肝功能衰竭并發(fā)的肝性腦病，整體臨床療效優(yōu)于西藥和傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法。通腑開竅法（大黃煎劑保留灌腸）是肝功能衰竭治療過程中重要的輔助治療方法［4］。

1.4 和法 和法指通過和解、調和，使臟腑陰陽氣血的偏盛偏衰歸于平復的治法［5］，即“調整陰陽，以平為期”。其理論依據見于《素問·至真要大論》“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其條達，而致和平”。和法在張仲景的《傷寒論》少陽病篇中有著大量應用，“和解少陽”是少陽經病變論治的首要原則。

中醫(yī)認為肝膽脾胃同屬中焦，為一身之氣上傳下達的樞紐，宜平衡通達調暢，故“和”法在肝病治療中尤為重要，其代表方小柴胡湯、逍遙散、柴芍六君湯、烏梅丸、瀉心湯系列方等均出自《傷寒論》，可用于寒熱、表里不調，肝脾不和之肝著、脅痛、黃疸、鼓脹、積聚等證。毛德文教授對和法的運用比較靈活，若患者為慢性肝炎、肝硬化之肝著且痞滿較甚，可用瀉心湯類調和寒熱，其中半夏瀉心湯重于寒熱互結之痞滿，甘草瀉心湯偏于胃氣虛之痞滿，大黃黃連瀉心湯偏于熱邪壅滯之痞滿；若患者為慢性肝炎、肝硬化之鼓脹，或鼓脹、黃疸等證中兼見陽虛者，則用附子瀉心湯以平邪熱有余、陽氣不足；若患者為慢乙肝、肝硬化等見寒熱虛實、上熱下寒復雜病癥，方選烏梅丸入厥陰肝經以緩肝調中，清上溫下。若患者為急慢性肝病辨證為少陽樞機不利者，方選小柴胡湯以和解少陽、運轉樞機，并可化裁為柴芍六君湯，用于肝著、脅痛之脘痞脹悶、不思飲食偏脾虛者；化裁為逍遙散、柴胡疏肝散用于肝著、脅痛之脘痞脹悶、不思飲食偏肝郁者；化裁為大柴胡湯，聯(lián)合下法用于膽腑郁熱為主要表現(xiàn)者；化裁為柴胡干姜桂枝湯，用于以樞機失利、飲郁化熱為主要表現(xiàn)者。

1.5 溫法 溫法，指通過溫熱性質的藥物起溫中、祛寒、回陽、通絡等作用，使寒邪去、陽氣復、經絡通、血脈和的治法［6］?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗匪龅摹瓣枤庹呷籼炫c日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也”闡明了陽氣對人體的重要性，亦是溫法的理論依據所在。

中醫(yī)認為肝臟“體陰而用陽”，故肝病其生理在“體”為陰，其病理則指痰、瘀等有形陰邪蓄積，郁而發(fā)病?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分刑峒啊瓣柣瘹猓幊尚巍?，故有形陰邪需陽氣鼓動方能化散無形而消弭，治則當以振奮陽氣溫化為主，張仲景于《傷寒論》中以四逆湯、理中湯、附子理中湯等溫中祛寒，以真武湯溫補腎陽；程鐘齡于《醫(yī)學心悟》中亦以茵陳術附湯溫陽化濕，代表藥物有附子、干姜、艾葉、生姜、吳茱萸等辛溫之品。毛德文教授審證求因，若辨證為肝厥之痰濁蒙竅證，方選菖蒲郁金湯化裁或溫脾湯化裁合蘇合香丸，用以化濕除濁、滌痰開竅；辨證為黃疸之寒濕發(fā)黃證，方選茵陳術附湯化裁或茵陳四逆湯化裁，用以溫陽散寒、健脾化濕［4］；辨證為肝著、脅痛之寒凝肝脈證，方選當歸四逆湯、吳茱萸湯，用以溫經散寒、柔肝止痛；辨證為鼓脹之寒水困脾證，方選實脾飲，用以溫陽健脾、行氣利水；辨證為鼓脹之脾腎陽虛證，方選真武湯、苓桂術甘湯，用以溫補脾腎、化氣利水。

1.6 清法 清法又稱清熱法，是運用寒涼性質的方藥，通過其瀉火、解毒、涼血等作用，以解除熱邪的治療大法。《素問·五常政大論》所述“治溫以清，治熱以寒”及《素問·至真要大論》“熱者寒之，溫者清之”是清法理論依據所在。清代劉仕廉在《醫(yī)學集成》中對清法做出了詳細闡述，“清者，清其熱也。臟腑有熱，則清之。經云：熱者寒之，是已。然有當清不清誤人者，有不當清而清誤人者，有當清而清之不分內傷、外感以誤人者，有當清而清之不量其人、不量其證以誤人者，是不可不察也”，明確了清法的運用及其注意事項。

毛德文教授將清法用于臨床肝病的治療，因肝膽內寄相火，肝氣郁結，易生郁熱，從而犯上（肺），悔中（脾胃）、乘下（腎），故以清解肝膽、脾胃之濕熱為主，清肝膽濕熱用茵陳蒿湯、解毒化瘀系列方，清脾胃濕熱用黃連溫膽湯；代表藥物為黃連、龍膽草、夏枯草、茵陳、山梔子、生地黃等寒涼之品。若患者為黃疸之毒熱熾盛證，治以清熱解毒、利濕退黃，方選茵陳蒿湯合黃連解毒湯或甘露消毒丹、解毒化瘀系列方；若患者為黃疸之熱毒入營（血）證，治以清營解毒、涼血散瘀，方選犀角地黃湯合清營湯化裁或清瘟敗毒飲化裁；若患者為黃疸、肝厥之熱入心包證，治以清熱解毒、涼血醒神，方選清營湯化裁合安宮牛黃丸或解毒化瘀系列方合安宮牛黃丸［8］；若患者為肝著、脅痛之痰熱郁滯證，治以清熱燥濕、理氣化痰，方選黃連溫膽湯；若患者為肝著、脅痛之肝郁化熱證，治以疏肝和胃、解郁化熱，方選丹梔逍遙散；若患者為肝著、脅痛、黃疸之肝膽濕熱證，治以清熱利濕，方選龍膽瀉肝湯；若患者為脅痛、黃疸之膽腑郁熱證，治以和解少陽、兼清里熱，方選大柴胡湯（大柴胡湯為和、下、清三法的綜合運用）。

將清法用于治療黃疸臨床最為常見，黃疸中的急黃強調早期治療，斷然救危截變——防止疾病向腦、脾、腎、肺、心等臟腑傳變，盡可能地阻止疾病的惡變。方從法出，立足于“清法、消法”，毛德文教授通過臨床實踐提煉出治療急黃的有效方劑——解毒化瘀系列方［7］，該方由由茵陳、赤芍、大黃、郁金、白花蛇舌草、石菖蒲組成，經多年的臨床驗證，證實了其具有良好的臨床療效，其中赤芍、大黃、茵陳均具有清熱解毒，涼血、化瘀、退黃之功效［4］，被視為治療肝功能衰竭之要藥，清法實為黃疸中急黃的重要治法。

1.7 消法 消法指運用具有消散或攻伐作用的藥物，通過消食導滯、行氣活血、化痰利水、驅蟲等功效，使氣、血、痰、食、水、蟲等漸積形成的有形之邪漸消緩散的一類治法［8］。《黃帝內經》中所謂“堅者消之”“客者除之”“結者散之”“留者攻之”“有余折之”，“消、除、散、攻、折”即是消法的不同表現(xiàn)形式；張仲景將消法運用于臨床實踐中，發(fā)展為行氣活血、化瘀散結等具體治法；程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中對消法進一步做了歸納和總結，“消者，去其壅也。臟腑、筋絡、肌肉之間，本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平”。此后，消法的臨床適用范圍不斷豐富。

毛德文教授將消法應用于肝病的治療，基于肝病的病理要素以水濕、痰飲、瘀血、毒濁為主，故選方多以消散為主要目的，如用硝石礬石散治療濕熱與瘀血互結所致的黃疸，用五苓散、豬苓湯、防己黃芪湯治療鼓脹水腫，用血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯治療瘀血阻滯的肝癌、積聚等。若患者為兼有表證之鼓脹、水腫、黃疸等，屬水濕內盛，膀胱氣化不利，可用五苓散或五皮飲利水滲濕；若患者為鼓脹、黃疸，屬水熱互結而兼陰虛，可用豬苓湯利水為主，兼以養(yǎng)陰清熱；若患者鼓脹，屬風水表虛、膀胱氣化不利，可用防己黃芪湯益氣健脾、祛風利水。

1.8 補法 補法指通過補益人體氣血陰陽以治療各種虛弱證候的一類治法，目的在于通過藥物的補益，使人體氣血陰陽之虛或臟腑之間的失調狀態(tài)得到糾正，復歸于平［9］?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧靶尾蛔阏撸瑴刂詺?；精不足者，補之以味”，《難經》曰“損其肺者，益其氣；損其心者，調其榮衛(wèi)；損其脾者，調其飲食，適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精，此治損之法也”，為補法的應用提供了遵循依據。

肝病日久，水濕、瘀血等有形之邪耗傷陰血，兼之汗、下、清、消之法易傷正氣，故毛德文教授認為在肝病的治療中，應酌配補法于其余七法，匡扶正氣，常用藥物有黨參、太子參、白術、麥冬、白芍、附子、干姜、熟地黃等補益之品。需補陽者，參見前述溫法，主要以補脾腎之陽為主；需補氣者，可用防己黃芪湯、六君子湯等，但補氣注意顧護胃氣，加用茯苓、陳皮、砂仁、炒麥芽、神曲、雞內金等健運脾胃，使脾胃生化有源，正氣來復；需補陰者，見眼干澀、潮熱、舌紅少苔，脈細數等癥狀，可用一貫煎加減；需補血者，癥見面色萎黃、無華、爪甲蒼白、氣短乏力等血虛癥狀，以四物湯為代表方劑，常加何首烏、黃精等補益陰血。

2 驗案舉隅

患者，男，66歲，于2020年3月初診。主訴：雙腿腫脹月余，發(fā)熱1周。癥見：腹脹，雙下肢浮腫，伴身目尿黃，口干口苦，發(fā)熱，納差，厭油膩，便溏等癥狀。患者既往有乙肝標志物陽性史30年，2015年開始服用阿德福韋酯抗病毒治療，2018年起自行停用抗病毒藥物，停藥后未規(guī)律復查?；颊?個月前在當地醫(yī)院診斷為乙肝肝硬化，治療效果欠佳，遂到我院就診。否認丙肝病史，否認長期大量飲酒史。查體：T38.7℃，精神欠佳，肝病面容，皮膚黏膜和鞏膜黃染、黃如橘子色，可見肝掌，未見蜘蛛痣，腹部膨隆，腹軟、有壓痛及反跳痛，肝臟肋下未及，脾臟肋下約4 cm可及、質中、無觸痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫，舌質紫暗紅，苔黃厚膩，舌下脈絡迂曲，脈弦數。中醫(yī)診斷：鼓脹（水熱蘊結證）。治以清熱利濕、攻下逐水（清法、下法合用）為法，擬方中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。處方：茵陳15 g，金錢草15 g，山梔子20 g，黃柏10 g，蒼術20 g，厚樸20 g，砂仁10 g，大黃10 g，豬苓15 g，澤瀉15，車前子15 g，滑石20 g，甘草10 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

二診：患者訴口苦口干癥狀減輕，無發(fā)熱，余癥同前。續(xù)予初診原方，21劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。連續(xù)口服21劑后，患者腹脹、雙下肢浮腫癥狀有所減輕，身目尿黃減退，飲食好轉。

三診：續(xù)治以清熱利濕、行氣健脾（清法、下法、補法合用），擬方茵陳蒿湯合參苓白術散加減。處方：山梔子20 g，茵陳15 g，大黃10 g，薏苡仁20 g，砂仁10 g，茯苓15 g，甘草10 g，白術15 g，豬苓15 g，蒼術20 g，厚樸20 g，黨參10 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

1周后復診：患者腹脹、雙下肢浮腫癥狀明顯減輕，身目尿黃基本消退，飲食基本正常。

按語：患者就診時表現(xiàn)出明顯的水熱蘊結之證，故清、下二法合用，處方中滿分消丸合茵陳蒿湯加減，以茵陳、黃柏、金錢草等藥祛除患者體內蘊結之水熱；患者久病必傷及脾氣，待諸癥緩解后，加以補法，減少攻伐濕熱藥物的使用，佐以黨參、白術等健脾行氣藥物，扶助正氣，達到治病求于根本。

3 小結

清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學心悟》中總結前人經驗，根據疾病的陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實的不同性質，對不同時期各個醫(yī)家主張的不同治法進行了總結，正式提出了中醫(yī)八法“汗吐下和清溫消補”。肝臟木性條達，中醫(yī)八法在治療各種急慢性肝病的過程中，雖各有側重，但以和法為總則，以通為目的。臨病應用時，應觀其脈證，在辨證的前提下靈活運用中醫(yī)八法施治，或單法選用、或先后選用、或數法并用，法隨證變，以期收到更好的療效。毛德文教授認為肝病的發(fā)生發(fā)展，與肝脾腎的氣血陰陽失調、水濕、痰飲、瘀血、毒濁膠著有關?；诟尾〉牟∫虿C及證候分析，毛教授將中醫(yī)八法應用于肝病的治療，著眼于調整肝脾腎的氣血陰陽失調，使水濕、痰飲、瘀血、毒濁得以消散，臟腑的正常生理機能得以恢復。