朱國棟 介評

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

腎臟嫌色細(xì)胞癌是腎癌中第三常見的病理亞型，雖然絕大多數(shù)這類患者在接受手術(shù)治療后，都會獲得良好的預(yù)后，但仍有少部分患者會發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移及死亡。研究認(rèn)為與這種惡性生物學(xué)行為之間相關(guān)的因素主要包括：腫瘤體積較大、病理分期較晚、腫瘤出現(xiàn)凝固性壞死、肉瘤樣分化等。與腎臟透明細(xì)胞癌及乳頭狀腎細(xì)胞癌不同，腎臟嫌色細(xì)胞癌的病理分級與患者預(yù)后并無一定關(guān)聯(lián)。幾乎所有的嫌色細(xì)胞癌在顯微鏡下都包含細(xì)胞核大、核分散且深染的癌細(xì)胞，稱之為散在的異型性細(xì)胞。因此，如果嚴(yán)格按照Fuhrman核分級系統(tǒng)進(jìn)行分級的話，許多嫌色細(xì)胞癌都會被劃分為3或4級。據(jù)此，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)以及國際泌尿腫瘤病理學(xué)會(International Society of Urologic Pathology，ISUP)認(rèn)為腎臟嫌色細(xì)胞癌目前還不能采用傳統(tǒng)的方式進(jìn)行病理學(xué)分級，需要設(shè)計(jì)一套與患者預(yù)后相關(guān)的病理學(xué)分級系統(tǒng)。2010年P(guān)ANER等報(bào)告了一項(xiàng)腎臟嫌色細(xì)胞癌的3級分類法，這種分級方式并不統(tǒng)計(jì)那些腎臟嫌色細(xì)胞癌中都包含的異型性細(xì)胞，而主要考量癌細(xì)胞核的密集程度、核染色深度以及細(xì)胞去分化或肉瘤樣分化的狀態(tài)。另外有研究證實(shí)，腫瘤出現(xiàn)凝固性壞死是腎臟嫌色細(xì)胞癌患者腫瘤相關(guān)生存的獨(dú)立預(yù)測因素。本文[AVULOVA S,CHEVILLE JC,LOHSE CM,et al.Grading chromophobe renal cell carcinoma:Evidence for a four-tiered classification incorporating coagulative tumor necrosis.Eur Urol,2020 Nov 7:S0302- 2838(20)30784-3.doi: 10.1016/j.eururo.2020.10.007.]作者將腫瘤凝固性壞死與PANER等提出的3級分類法相整合，提出腎臟嫌色細(xì)胞癌病理的4級分類法，并通過一項(xiàng)單中心、大樣本的腎臟嫌色細(xì)胞癌病理及生存數(shù)據(jù)，來檢驗(yàn)這種4級病理學(xué)分類法對于患者預(yù)后的預(yù)測能力。

本文對1970—2012年在美國梅奧醫(yī)學(xué)中心就診，并接受根治性腎切除手術(shù)的266例非轉(zhuǎn)移性腎臟嫌色細(xì)胞癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采用Paner分級法聯(lián)合腫瘤凝固性壞死對其進(jìn)行病理學(xué)分級分析，同時(shí)采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型對患者的病理學(xué)分級與腫瘤特異性生存(cancer-specific survival，CSS)之間的關(guān)系進(jìn)行研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，266例患者中Paner分級1級、2級、3級的患者分別為195例(73%)、52例(20%)、19例(7%)。其中19例3級患者中，有15例患者的腫瘤出現(xiàn)肉瘤樣分化并合并凝固性壞死，4例患者伴有巨細(xì)胞。中位隨訪時(shí)間為11.0年，累計(jì)發(fā)現(xiàn)34例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；122例患者死亡，其中包括29例死于腎癌，144例健在，患者的10年CSS概率為89%。在Paner分級1或2級的247例患者中，21例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，20例死于腎癌，分析發(fā)現(xiàn)該亞組人群10年無轉(zhuǎn)移生存率及CSS概率均為92%。另外，該研究還發(fā)現(xiàn)對腎臟嫌色細(xì)胞癌患者采用Paner分級法進(jìn)行病理分級，與患者術(shù)后的CSS顯著相關(guān)，Paner分級1級與2級的患者預(yù)后明顯不同。對于Paner分級2級的患者而言，如果腫瘤出現(xiàn)凝固性壞死，其CSS更差。據(jù)此，作者將Paner分級系統(tǒng)擴(kuò)展為4個(gè)層級，將其中的2級細(xì)分為不合并(2級)/或者合并(3級)腫瘤凝固性壞死。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析認(rèn)為，這種整合的新型病理分級系統(tǒng)的2級、3級、4級與患者CSS之間的風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio，HR)分別為4.63(P=0.007)、17.8(P<0.001)、20.9(P<0.001)。本研究認(rèn)為，通過將腫瘤凝固性壞死與之前報(bào)告的Paner分級法相整合，形成這種新型的腎臟嫌色細(xì)胞癌病理4級分類系統(tǒng)可精確預(yù)測患者術(shù)后的CSS，便于患者術(shù)后隨訪。同時(shí)，這種腎臟嫌色細(xì)胞癌的4級病理分級系統(tǒng)也與腎臟透明細(xì)胞癌及乳頭狀細(xì)胞癌的WHO/ISUP病理分級系統(tǒng)比較類似。

點(diǎn)評由于腎臟嫌色細(xì)胞癌內(nèi)在的腫瘤異型性特點(diǎn)，無法采用Fuhrman分級或WHO/ISUP腎透明細(xì)胞癌分級法對其進(jìn)行病理學(xué)分級，目前國際上還沒有建立成熟的與患者預(yù)后密切相關(guān)的病理學(xué)分級系統(tǒng)。總體而言，腎臟嫌色細(xì)胞癌雖然惡性度不高，但仍有一部分患者會出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移甚至死亡的情況，因此急需建立這種病理學(xué)類型腎癌的分級方案。本文通過將前人報(bào)告的腎臟嫌色細(xì)胞癌Paner分級法與腫瘤凝固性壞死相結(jié)合，提出了4級分類法，并通過單中心、大樣本、長期隨訪數(shù)據(jù)的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)這種新型的4級分類法可更加精確地預(yù)測患者術(shù)后的CSS。本研究的主要不足在于，缺乏對腫瘤所有的病理學(xué)特征性參數(shù)進(jìn)行多變量統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，今后有必要開展多中心、包含更大樣本以及多種病理學(xué)參數(shù)的綜合性分析研究，進(jìn)一步檢驗(yàn)這種新型的4級分類法對腎臟嫌色細(xì)胞癌患者病理分級及預(yù)后判斷的效力。