泌尿外科腫瘤患者圍手術(shù)期猝死與靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防

劉志宇，汪 鑫

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，遼寧大連 116023)

猝死是由于機(jī)體潛在疾病或重要器官的急性功能障礙導(dǎo)致的意外突然死亡，其原因眾多，如肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)、急性心肌梗死、急性腦血管疾病、主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等[1]。發(fā)生于圍手術(shù)期的猝死，因其毫無先兆而常使親屬難以接受，極易引起醫(yī)療糾紛。其中PTE發(fā)生伴嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，病情最為兇險(xiǎn)、進(jìn)展極快，是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因，但PTE是最有可能預(yù)防的一種圍手術(shù)期猝死原因[2]。

泌尿外科腫瘤手術(shù)患者以中老年居多，常合并心腦血管、呼吸道及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其均為引起深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的高風(fēng)險(xiǎn)因素。血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)可發(fā)生DVT，其脫落堵塞血管發(fā)生PTE、腦梗塞、心源性休克是導(dǎo)致圍手術(shù)期患者猝死的主要原因[2]。PTE與DVT是同一疾病的不同階段，只有DVT得到了有效的預(yù)防，才能夠防止致命性PTE的發(fā)生。對(duì)于圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的預(yù)防，骨科、普外科、婦產(chǎn)科已有相關(guān)學(xué)科的指南共識(shí)為依據(jù)。與此相比，國(guó)內(nèi)對(duì)泌尿外科腫瘤患者VTE的預(yù)防則仍顯不足，目前尚無相應(yīng)的?？品乐沃改峡晒﹨⒖糩3]。因此，對(duì)泌尿外科腫瘤患者圍手術(shù)期VTE相關(guān)問題進(jìn)行探討非常必要，將有利于泌尿外科醫(yī)師對(duì)VTE認(rèn)識(shí)的提高及泌尿?qū)？芕TE防治工作的開展。

1 泌尿外科腫瘤患者圍手術(shù)期VTE的發(fā)生現(xiàn)狀

VTE發(fā)病隱匿，多達(dá)80%可為非癥狀性，僅通過影像學(xué)手段才能發(fā)現(xiàn)[4]。在美國(guó)各種疾病死亡尸檢患者中發(fā)現(xiàn)有DVT者占72%左右[5]。手術(shù)后DVT平均發(fā)病率為25%～30%，癥狀性DVT為1%～5%[6]。而DVT導(dǎo)致的急性PTE一旦發(fā)生，死亡率高達(dá)30%，且約10%的病例在發(fā)病后1 h內(nèi)死亡，可謂“沉默殺手”[7]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道在泌尿外科未進(jìn)行VTE預(yù)防的手術(shù)患者中，DVT和PTE的發(fā)生率可分別達(dá)33%和1%[8]。不同手術(shù)后VTE的發(fā)生率又不盡相同，一項(xiàng)大樣本研究結(jié)果顯示，根治性膀胱切除術(shù)后VTE發(fā)生率為4.9%，前列腺癌根治術(shù)后為0.5%[9]。還有研究結(jié)果顯示，根治性膀胱切除術(shù)后VTE發(fā)生率高達(dá)5.4%，其中55%發(fā)生在出院后[10]。雖然在對(duì)根治性前列腺切除術(shù)患者圍手術(shù)期實(shí)施預(yù)防措施后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可降低40%，但有近1/3的患者未接受VTE預(yù)防[11]。國(guó)內(nèi)針對(duì)泌尿外科圍術(shù)期VTE發(fā)生率缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，只有少量小樣本回顧性研究。雖然傳統(tǒng)理念認(rèn)為“因人種與飲食生活習(xí)慣的不同，我國(guó)DVT發(fā)生率低于西方國(guó)家”，但是臨床工作中我們始終沒有因此擺脫DVT的困擾[12]。加之由于我國(guó)群眾對(duì)尸體解剖存在先天排斥的習(xí)慣，患者術(shù)后猝死的原因常無法確診，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者家屬往往陷入糾紛，而醫(yī)務(wù)工作者對(duì)VTE發(fā)生之規(guī)律及特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)也因此較為局限[13]，我們對(duì)DVT的預(yù)防則更是處于起步狀態(tài)。由此可見，VTE已成為泌尿外科圍手術(shù)期最主要的并發(fā)癥，對(duì)泌尿外科腫瘤患者在圍手術(shù)期采取足夠措施預(yù)防VTE是患者安全的重要保證。

2 泌尿外科腫瘤患者圍手術(shù)期并發(fā)VTE的危險(xiǎn)因素

2.1 手術(shù)因素與VTEVTE死亡事件有大約1/3發(fā)生于外科手術(shù)后[6]。血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)和靜脈淤滯為血栓形成三要素，均可發(fā)生于泌尿外科手術(shù)患者[14]。術(shù)中對(duì)組織及血管壁的牽拉、出血可引起血管內(nèi)皮損傷，從而不同程度導(dǎo)致內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活，內(nèi)皮細(xì)胞牽張而膠原纖維暴露、血小板凝聚粘附并使血液處于高凝狀態(tài)[15]。泌尿外科腫瘤手術(shù)涉盆腔、腹膜后及腹腔，尤其盆腔靜脈密集，膀胱、直腸、生殖器官3個(gè)系統(tǒng)靜脈彼此吻合成叢，并且靜脈壁薄、缺乏靜脈瓣，無有力支持組織，術(shù)中麻醉作用肌肉處于松弛狀態(tài)，周圍靜脈擴(kuò)張失去收縮功能，導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后靜脈回流障礙[16]。多項(xiàng)文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃的膀胱癌及前列腺癌根治術(shù)手術(shù)患者，術(shù)中盆腔淋巴結(jié)清掃與發(fā)生VTE呈現(xiàn)正相關(guān)[9-10]。另外泌尿外科腫瘤手術(shù)術(shù)中多常采取截石位、側(cè)臥位及頭低腳高等特殊手術(shù)體位，并且腹腔鏡手術(shù)需營(yíng)建氣腹?fàn)顟B(tài)，其壓力常超過下腔靜脈回流壓力導(dǎo)致下肢靜脈異常擴(kuò)張，致使血流速度減慢。同時(shí)氣腹還使膈肌上抬，胸腔空間減小，外周血回心阻力增大也造成血流緩慢[17]。靜脈穿刺置管，術(shù)后患者臥床活動(dòng)減少、下床延遲均可致下肢血流緩慢，術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中體液丟失，術(shù)后禁食等導(dǎo)致的機(jī)體脫水、血液濃縮均是導(dǎo)致圍手術(shù)期VTE發(fā)生的高危因素[18]。

2.2 患者因素與VTE泌尿系腫瘤患者人群具有顯著的年齡特征：如腎癌高發(fā)于50～70歲；膀胱癌在45歲開始逐步升高；前列腺癌高峰年齡為75～79歲，70%的患者確診年齡超過65歲。由此可見中老年人是泌尿外科主要的患者群[19]。研究證明年齡和DVT的發(fā)病率也呈正相關(guān)：40～45歲人群VTE的發(fā)病率開始逐漸升高，70歲以上患者發(fā)病率高達(dá)14.3%[20]。雖然目前亞洲患者VTE的發(fā)生率缺少年齡組比較的詳細(xì)數(shù)據(jù)，但在臨床中所見多發(fā)生在60歲以上患者[21]。老年患者自身多存在VTE的高危因素：血管彈性差、血液黏稠度高、多伴有慢性阻塞性肺疾病、高血糖、高血脂、心血管疾病等疾病均是DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。

VTE是腫瘤患者的重要并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致腫瘤患者死亡除腫瘤本身之外的第二大死因[19]。相對(duì)于其他良性疾病患者，惡性腫瘤患者術(shù)后并發(fā)DVT的風(fēng)險(xiǎn)至少增加2倍，發(fā)生致命性PTE的風(fēng)險(xiǎn)則增加3倍以上[23]。惡性腫瘤多可產(chǎn)生和釋放凝血因子，或者刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)等釋放促凝因子使血液處于高凝狀態(tài)；腫瘤細(xì)胞也可以分泌如尿激酶纖溶酶原激活劑使血液黏稠度上升；腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞因子可增強(qiáng)血管通透性[24]；同時(shí)腫瘤浸潤(rùn)壓迫周圍組織和血管致瘤體周圍血流淤滯伴血管壁損傷，也促進(jìn)了凝血系統(tǒng)的激活[24]。相較于其他腫瘤，腎癌合并瘤栓者常合并腔靜脈血栓，膀胱癌及前列腺癌圍手術(shù)期化療及新輔助化療可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞非急性損傷、凝血抑制劑減少及促凝物質(zhì)釋放，并且化療藥物可導(dǎo)致細(xì)胞凋亡釋放細(xì)胞因子[23]。

3 泌尿外科腫瘤患者圍手術(shù)期VTE的預(yù)防管理

3.1 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于泌尿外科入院患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，目前全球多項(xiàng)泌尿外科圍手術(shù)期VTE預(yù)防相關(guān)指南均先對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層再提出針對(duì)性預(yù)防建議[3]。美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(American Urological Association，AUA)指南結(jié)合第7版美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians，ACCP)預(yù)防血栓形成及抗栓治療指南評(píng)估模型[25]，主要根據(jù)年齡及合并危險(xiǎn)因素將泌尿外科住院患者分為低、中、高和極高4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。ACCP指南使用Caprini模型對(duì)患者臨床具體危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查，并對(duì)每項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化賦值，通過累計(jì)總分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology，EAU)指南則綜合多項(xiàng)指南創(chuàng)制了自成體系的VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)簡(jiǎn)易模型，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)指數(shù)和VTE病史將風(fēng)險(xiǎn)分為3個(gè)等級(jí)[26]。各指南間風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍不盡相同，缺乏泌尿系統(tǒng)手術(shù)特異性的危險(xiǎn)因素，亟待達(dá)成共識(shí)。目前Caprini模型是國(guó)內(nèi)采用較多的評(píng)估方式，已有研究結(jié)果表明其更適合我國(guó)外科患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[27]。根據(jù)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分，所有泌尿外科腫瘤大手術(shù)的患者大多為VTE高危人群(評(píng)分≥5分)。

3.2 對(duì)高?；颊叩倪M(jìn)一步臨床篩查對(duì)于VTE中高?；颊邞?yīng)再行常規(guī)臨床篩查，D-二聚體和靜脈超聲是臨床篩查診斷DVT最有價(jià)值的客觀檢查。DVT患者中，D-二聚體的水平通常升高，但其缺乏特異性，然而其陰性結(jié)果有助于排除DVT[28]。靜脈超聲是臨床目前推薦的首選檢查方法，血管加壓超聲診斷DVT的特異度達(dá)到97%，準(zhǔn)確性能達(dá)到97%，已取代靜脈造影成為DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法[29]。由于下肢靜脈超聲檢查時(shí)通常不常規(guī)檢查髂靜脈，檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注是否存在單獨(dú)的髂靜脈血栓。而PTE的診斷成本高，只能在DVT患者中實(shí)施篩查，對(duì)DVT的篩查可以有效提高PTE的診斷率。

3.3 VTE的綜合預(yù)防VTE的預(yù)防實(shí)際上也就是DVT的預(yù)防，只有DVT得到了有效的預(yù)防，才能防止PTE引起的圍手術(shù)期猝死發(fā)生。同時(shí)圍手術(shù)期血栓管理也是加速康復(fù)外科理念至關(guān)重要的內(nèi)容。血栓管理的核心又在于由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專業(yè)協(xié)作，術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定合理的血栓管理計(jì)劃，能減少手術(shù)刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[30]。對(duì)高?；颊呒凹覍傩g(shù)前進(jìn)行重點(diǎn)宣教，開展血栓預(yù)防知識(shí)教育，術(shù)中提倡操作輕柔細(xì)致，術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)。

泌尿外科腫瘤大手術(shù)顯著增加血栓栓塞事件，全球各泌尿?qū)？浦改暇鶕?jù)患者具體風(fēng)險(xiǎn)分層提出預(yù)防建議[25]。VTE預(yù)防方法分為機(jī)械和藥物預(yù)防兩類，根據(jù)不同患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的不同，可以單獨(dú)或聯(lián)合使用。機(jī)械預(yù)防措施包括梯度壓力彈力襪和間歇充氣加壓泵，其優(yōu)勢(shì)在于能減少下肢靜脈淤血，促進(jìn)肌肉釋放抗血栓因子，且不存在相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)。藥物預(yù)防措施主要包括普通肝素和低分子肝素，EAU指南還首次提出在泌尿外科VTE預(yù)防中運(yùn)用新型口服抗凝藥物，但其循證醫(yī)學(xué)可靠證據(jù)尚不足，效果需待進(jìn)一步研究[26]，運(yùn)用藥物預(yù)防VTE前均需充分權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)者可建議早期下床活動(dòng)，結(jié)合機(jī)械預(yù)防；對(duì)高?；颊呖煽紤]給予藥物預(yù)防，如根治性膀胱切除術(shù)、前列腺癌根治性等泌尿外科大手術(shù)患者在機(jī)械預(yù)防的基礎(chǔ)上建議聯(lián)合藥物預(yù)防[26]。根據(jù)AUA相關(guān)指南推薦，對(duì)于腹腔鏡或機(jī)器人輔助手術(shù)的前列腺切除術(shù)和腎切除術(shù)患者推薦常規(guī)使用間歇充氣加壓泵，高危組建議聯(lián)合藥物預(yù)防。對(duì)于開放手術(shù)，尤其是開放根治性前列腺切除術(shù)和根治性膀胱切除術(shù)，推薦藥物與機(jī)械預(yù)防聯(lián)合方案[26]。EAU指南根據(jù)循證醫(yī)學(xué)附有證據(jù)質(zhì)量等級(jí)和推薦強(qiáng)度建議接受開放性根治性前列腺切除、腎根治性切除及腎部分切除，根治性膀胱癌切除術(shù)所有手術(shù)路徑及腎盂輸尿管癌根治術(shù)、睪丸腫瘤腹膜后淋巴結(jié)清掃的低中高危組所有患者應(yīng)行機(jī)械聯(lián)合藥物預(yù)防；腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除患者中危組患者建議行機(jī)械預(yù)防(有清掃淋巴結(jié)者，低中高危組均建議機(jī)械預(yù)防)，高危組建議聯(lián)合預(yù)防；腹腔鏡及機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除建議低危組患者機(jī)械預(yù)防，中高危組建議聯(lián)合預(yù)防，腹腔鏡根治性腎切除低中?；颊呓ㄗh機(jī)械預(yù)防，僅高危組聯(lián)合預(yù)防[26]。多數(shù)指南還建議高風(fēng)險(xiǎn)組特別是盆腔腫瘤患者運(yùn)用低分子肝素血栓預(yù)防時(shí)間建議延長(zhǎng)至術(shù)后4周[18，25-26]。同時(shí)做好出院指導(dǎo)和管理，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)回歸家庭康復(fù)也需繼續(xù)注意觀察有無DVT及肺栓塞的癥狀[31]。

4 小 結(jié)

VTE已成為泌尿外科腫瘤患者圍手術(shù)期猝死的主要原因之一。DVT一旦發(fā)生，將加大患者的痛苦及猝死風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅著泌尿外科老年患者圍手術(shù)期安全，但PTE是圍手術(shù)期最有可能預(yù)防的患者猝死病因。另外，血栓預(yù)防也屬于加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的重要措施之一，我國(guó)在尚未制定全國(guó)統(tǒng)一的泌尿?qū)？芕TE預(yù)防管理指南之前，在ERAS理念的引導(dǎo)下國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院泌尿外科已開啟血栓預(yù)防實(shí)踐，持續(xù)規(guī)范VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施。相信經(jīng)過不斷努力，泌尿外科VTE預(yù)防現(xiàn)狀將得到改善。希望國(guó)內(nèi)廣大醫(yī)生對(duì)泌尿外科患者群血栓預(yù)防意識(shí)提高以后，對(duì)泌尿外科腫瘤患者群體也進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，在圍手術(shù)期給予必要的規(guī)范化血栓預(yù)防措施，以降低VTE的發(fā)生率，減少甚至避免圍手術(shù)期猝死的發(fā)生，從而保證患者圍手術(shù)期的醫(yī)療安全。