豆娟胡維界王振運(yùn)李毛毛周峰劉峰

1．慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽745000；2.慶陽市第二人民醫(yī)院，甘肅 慶陽745000

肱骨遠(yuǎn)端骨折約占成人骨折0.5%～2%，其中30%骨折涉及肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面［1］。肱骨遠(yuǎn)端骨折治療的關(guān)鍵在于解剖復(fù)位、重建肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱及關(guān)節(jié)面堅強(qiáng)內(nèi)固定和良好的術(shù)后康復(fù)［2］。由于肱骨遠(yuǎn)端復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)、特殊的外形，給鋼板及螺釘放置造成了一定的困難。此外，肱骨遠(yuǎn)端骨折通常為粉碎性骨折，臨近有重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，增加了骨折治療的難度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，如內(nèi)固定失效、尺神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)僵硬、異位骨化、骨不連、畸形愈合、感染等［3］。因此，肱骨遠(yuǎn)端骨折在骨科手術(shù)治療中是一項重大的挑戰(zhàn)。近年來，隨著肱骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)的日新月異，使患者術(shù)后臨床療效明顯提高［4-6］。本研究總結(jié)和歸納了肱骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)最新的相關(guān)治療理念，現(xiàn)予以詳細(xì)論述，以供臨床治療參考和借鑒。

1 手術(shù)入路

1.1 尺骨鷹嘴截骨入路尺骨鷹嘴截骨入路，主要針對AO/ASIF分型的C3型，尺骨鷹嘴截骨術(shù)，可最大限度顯露關(guān)節(jié)面。在截骨前，在鷹嘴端進(jìn)行預(yù)鉆孔、攻絲，然后進(jìn)行尺骨鷹嘴V型截骨，以利于伸肌裝置及肘肌的重建。完成肱骨遠(yuǎn)端復(fù)位固定后，推薦采用兩枚平行螺釘固定。因為與兩枚克氏針、張力帶固定相比，兩枚平行螺釘固定，具有較高的骨折愈合率和較低的應(yīng)力刺激。Singh等［7］認(rèn)為尺骨鷹嘴截骨入路在治療復(fù)雜肱骨遠(yuǎn)端C型骨折中，具有術(shù)中復(fù)位、固定操作容易，術(shù)后功能療效好，并發(fā)癥少。Jacko等［2］通過臨床研究認(rèn)為尺骨鷹嘴截骨入路與肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路在治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折中，臨床療效無明顯差異。Patel等［8］采用尺骨鷹嘴截骨入路，解剖鎖定鋼板進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，臨床療效良好，并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究認(rèn)為在保護(hù)軟組織方面，尺骨鷹嘴截骨入路有明顯優(yōu)勢，但其缺點在于手術(shù)時間相對較長，術(shù)后康復(fù)慢，存在截骨平面的延遲愈合和骨不連等并發(fā)癥，鋼板的應(yīng)力刺激，迫使患者二次手術(shù)取除內(nèi)固定等。

1.2 肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路，主要針對AO/ASIF分型的不涉及關(guān)節(jié)面的A型和涉及關(guān)節(jié)的B1、B2、C1、C2型。肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路，沿兩

側(cè)肌間隙進(jìn)入，全厚的內(nèi)側(cè)、外側(cè)皮瓣被牽開，同時可牽開肱三頭肌，可顯露肱骨內(nèi)外側(cè)柱。該手術(shù)入路的缺點在于不能充分顯露關(guān)節(jié)面，而優(yōu)點在肱三頭肌的機(jī)械結(jié)構(gòu)完整，有利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉；肘肌的神經(jīng)分布及血液供應(yīng)未遭到破壞，保留了最大的術(shù)后穩(wěn)定性；如果需要暴露關(guān)節(jié)面，該入路極易轉(zhuǎn)變?yōu)槌吖曲椬旖毓侨肼贰Ｓ袑W(xué)者認(rèn)為，肱三頭肌內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路聯(lián)合解剖鎖定鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)后臨床療效良好，保留了伸肘裝置的完整性，術(shù)后康復(fù)快，發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥少［9-10］。

1.3 肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路主要適用于AO/ASIF分型的各類C型骨折及肘關(guān)節(jié)置換。肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路，將肱三頭肌內(nèi)側(cè)緣和前臂筋膜內(nèi)側(cè)緣作為整體進(jìn)行骨膜剝離，術(shù)后再對三頭肌尺骨止點進(jìn)行重建。此入路的優(yōu)點在于不進(jìn)行尺骨鷹嘴截骨肌或肱三頭肌舌型瓣，便可將關(guān)節(jié)面進(jìn)行充分顯露。其對肘關(guān)節(jié)功能的影響程度遠(yuǎn)低于肱三頭肌舌型瓣和縱行劈開入路。Atif等［1］通過比較肱三頭翻轉(zhuǎn)入路和尺骨鷹嘴截骨手術(shù)入路對于肱骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)后功能療效的影響，研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)入路術(shù)后療效無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但27例采用尺骨鷹嘴截骨入路患者中有2例發(fā)生截骨平面的延遲愈合。

1.4肱三頭肌劈開入路與肱三頭肌腱膜舌形瓣入路肱三頭肌劈開入路與肱三頭肌腱膜舌形瓣入路，主要適用于AO/ASIF分型的各類C1、C2型骨折。該入路采取肘后正中入路，經(jīng)肱三頭肌擴(kuò)大顯露范圍，劈開入路，是縱行切開肱三頭肌腱，完整剝離尺骨鷹嘴上的腱性結(jié)構(gòu)，只保留少許腱性附著，并將肱三頭肌向兩側(cè)牽開，術(shù)后將切開腱性結(jié)構(gòu)直接縫合，通過鷹嘴鉆孔對肌腱附著點進(jìn)行加強(qiáng)固定。該入路的優(yōu)點在于保留了尺骨鷹嘴的完整性，對肱三頭肌的神經(jīng)、血液破壞較少，對伸肘裝置影響較小，術(shù)后可早期功能鍛煉。但術(shù)后可能遺留肱三頭肌損傷及肌腱止點重建帶來的后遺癥。肱三頭肌舌形瓣入路，將肱三頭肌腹部進(jìn)行舌瓣切口，操作簡單，手術(shù)時間短，同樣保留了尺骨鷹嘴的完整性，但破壞了伸肘裝置，嚴(yán)重破壞了肱三頭肌的神經(jīng)分布及血液供應(yīng)，術(shù)后無法進(jìn)行早期功能鍛煉。易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連、骨化性肌炎，肌肉萎縮所致肘關(guān)節(jié)功能障礙。Ul Islam等［11］采用肱三頭肌劈開入路對肱骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，該手術(shù)入路是安全有效的，且可保留肱三頭肌完整性，促進(jìn)早期康復(fù)，臨床療效滿意。Sharma等［12］對肱骨遠(yuǎn)端骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)的不同手術(shù)入路進(jìn)行Meta分析，其研究結(jié)果表明沒有高質(zhì)量證據(jù)支持手術(shù)入路的選擇與術(shù)后功能療效和并發(fā)癥發(fā)生率之間具有相關(guān)性。

2 切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)

2.1 克氏針/空心螺釘對于一些簡單的肱骨遠(yuǎn)端骨折，如AO/ASIF分型的A1、B1、B2、B3型，可采用交叉克氏針和空心拉力螺釘單獨或聯(lián)合應(yīng)用，對于部分C型骨折，在采用鋼板固定同時，也可使用克氏針或空心拉力螺釘聯(lián)合固定。對于肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折為肱骨滑車骨折，其固定宜采用雙螺紋埋頭釘經(jīng)關(guān)節(jié)面固定，螺釘直徑一般為2.0mm或2.7mm，可為鋼板置釘留有足夠空間。其優(yōu)點在于手術(shù)創(chuàng)傷小，醫(yī)療費用低，缺點在于對于某些復(fù)雜骨折，固定強(qiáng)度差，需與鋼板聯(lián)合應(yīng)用。Chen等［13］通過臨床研究比較埋頭螺釘和微型鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折，認(rèn)為埋頭螺釘在生物力學(xué)穩(wěn)定性方面較差，兩者相比微型鋼板臨床療效更好。

2.2 單鋼板單鋼板主要分為解剖鋼板和重建鋼板兩類。解剖鋼板主要根據(jù)肱骨遠(yuǎn)端骨骼特殊形態(tài)及結(jié)構(gòu)設(shè)計的鋼板，主要有肱骨遠(yuǎn)端背外側(cè)鎖定鋼板、肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板，還有臨床上應(yīng)用較少的“Y”形鋼板。重建鋼板指具有塑形容易，可根據(jù)術(shù)中導(dǎo)板進(jìn)行塑形，及時調(diào)整，可實現(xiàn)鋼板對內(nèi)外側(cè)柱的精準(zhǔn)貼服，從而實現(xiàn)對內(nèi)外側(cè)柱的解剖重建。Ali等［14］采用外側(cè)解剖鎖定鋼板對肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折進(jìn)行固定，不使用拉力螺釘，研究結(jié)果表明，外側(cè)解剖鎖定鋼板用于肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，具有足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定性，可早期重返工作、具有極好的功能療效和最低并發(fā)癥等。Zhao等［15］對28例肱骨遠(yuǎn)端1/3處骨折采用前外側(cè)MIPO技術(shù)同時行橈神經(jīng)探查，表明該技術(shù)有滿意的臨床療效。

2.3 雙鋼板雙鋼板固定重建肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、關(guān)節(jié)面，使其重建立體三角結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)堅強(qiáng)內(nèi)固定。雙鋼板固定可采用解剖鋼板、重建鋼板。根據(jù)鋼板放置位置可分為平行固定、垂直固定。無論采用何種雙鋼板固定或鋼板放置位置，其固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性，均優(yōu)于單鋼板及克氏針、螺釘固定。平行固定是基于“拱門”生物力學(xué)原理，采用內(nèi)外側(cè)鋼板遠(yuǎn)端至少保證4枚螺釘相互交錯固定于對側(cè)柱，形成立體三角固定結(jié)構(gòu)。垂直固定，現(xiàn)臨床已很少應(yīng)用。其兩者生物力學(xué)比較，平行固定更具優(yōu)勢，尤其對于肱骨遠(yuǎn)端低位橫行骨折。但對于B3型骨折，建議繼續(xù)使用垂直固定。Bhayana等［16］對采用雙鋼板平行固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折的并發(fā)癥進(jìn)行對照性研究，結(jié)果平均手術(shù)時間2小時15分，并發(fā)癥發(fā)生率31.9%。研究結(jié)論認(rèn)為平行鋼板固定需采用尺骨鷹嘴截骨入路，但由于骨折固有的特殊性，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生極為常見，術(shù)前需向患者積極告知，降低其對預(yù)后療效的期望值。Shih等［17］通過Meta分析，比較雙鋼板平行固定與垂直固定在治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的生物力學(xué)，結(jié)果表明平行固定可提供更好的軸向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。Atalar等［18］通過在肱骨模型上對雙鋼板的平行固定與垂直固定進(jìn)行生物力學(xué)比較，認(rèn)為當(dāng)解剖鋼板遠(yuǎn)端的鎖定螺釘經(jīng)過髁間，貼近關(guān)節(jié)面時，兩者的生物力學(xué)穩(wěn)定性相似。Virani等［19］采用雙鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端骨折，研究結(jié)果表明切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折，可以取得極好的臨床療效。本研究認(rèn)為對于肱骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)骨折類型的具體情況，應(yīng)采用個體化的切開復(fù)位內(nèi)固定方案，可采用螺釘、鋼板的多樣化組合，完成手術(shù)，實現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端的解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定，盡早術(shù)后功能鍛煉，積極預(yù)防并發(fā)癥。

2.4 肘關(guān)節(jié)置換對于涉及范圍較大的肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的老年患者，伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。由于其難以接受切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)相應(yīng)并發(fā)癥，且對功能要求較低，使得全肘關(guān)節(jié)置換相比之下更具有優(yōu)勢［20-22］。Logli等［23］通過研究認(rèn)為，全肘關(guān)節(jié)置換和內(nèi)固定后二次行全肘關(guān)節(jié)置換，對治療肱骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效和并發(fā)癥發(fā)生率相似。Chang等［24］對全肘關(guān)節(jié)置換與半肘關(guān)節(jié)置換相比認(rèn)為，后者中短期回顧性研究顯示臨床療效較好。

3 小結(jié)

切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端骨折，臨床療效滿意。但骨科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)骨折類型，進(jìn)行“個性化”治療方案的設(shè)計，包括骨折粉碎的程度和復(fù)位的可行性。為了更好地理解這一概念，對于不同類型的骨折患者，盡量恢復(fù)由肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和肱骨內(nèi)外側(cè)柱形成的三角結(jié)構(gòu)。該方法的關(guān)鍵是利用螺釘和鋼板的組合來實現(xiàn)肱骨遠(yuǎn)端三角形結(jié)構(gòu)重建，恢復(fù)復(fù)位，最終取得良好療效。