龐玲玲 肖廷楓 謝小紅 顧錫冬

非霍奇金淋巴瘤（NHL）是一組具有不同組織學(xué)特點(diǎn)和起病部位的淋巴增殖性疾?。?］。大多數(shù)的NHL起源于淋巴結(jié)，初診時(shí)未見淺表淋巴結(jié)腫大而單純表現(xiàn)為結(jié)外病灶的患者所占比例約為30%。結(jié)外病灶中最為常見的部位為胃腸道、咽環(huán)、肝臟、眼眶等，而乳腺部位的NHL則較為少見。原發(fā)性乳腺惡性淋巴瘤（PBL）是指以乳腺腫塊為主要癥狀，伴或不伴局部淋巴結(jié)腫大的結(jié)外淋巴瘤，并且其他部位無淋巴瘤病史［2］。本文回顧分析以乳房腫塊為首發(fā)癥狀的NHL患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年12月至2020年6月浙江省中醫(yī)院收治的以乳房腫塊為首發(fā)癥狀且經(jīng)病理證實(shí)為NHL的8例患者，其中男1例，女7例；年齡25～85歲，中位年齡56歲。所有病例均能觸及乳腺腫塊，其中乳腺腫塊區(qū)疼痛者5例，局部紅腫者4例，發(fā)熱者1例。6例伴有同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，2例未見腋窩淋巴結(jié)腫大。8例均無乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、橘皮征、酒窩征等乳腺癌特殊體征。腫塊病灶位于右側(cè)乳腺4例，左側(cè)乳腺2例，雙側(cè)2例。所有患者從出現(xiàn)癥狀至病理確診間隔時(shí)間為3天～3個(gè)月，平均間隔35 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期 診斷參考WISEMAN等［3］提出的標(biāo)準(zhǔn)。臨床分期（Ann Arbor）：Ⅰ期（病變僅累及單一的區(qū)域淋巴結(jié)或病變僅累及淋巴結(jié)以外的單一器官）；Ⅱ期（侵犯≥2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域，但均在膈肌的同側(cè)，可伴有局限性結(jié)外器官侵犯）；Ⅲ期（膈肌上下淋巴結(jié)區(qū)域均有侵犯，可伴有局限性結(jié)外器官侵犯或脾侵犯，或兩者均侵犯）；Ⅳ期（病變已侵犯多處淋巴結(jié)及淋巴結(jié)以外的部位）。以下定義適用于上述各期：A：無癥狀。B：不明原因的發(fā)熱＞38℃，連續(xù)＞3 d；盜汗；6個(gè)月內(nèi)不明原因體重下降10%。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查分析 確診時(shí)8例患者血常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)中位數(shù)為2.7×109/L（1.3～6.7×109/L），8例低于正常值（參考正常范圍3.5～9.5×109/L）；血紅蛋白中位數(shù)為107.5 g/L（101～132 g/L），5例低于正常值（參考正常范圍115～150 g/L）；血小板計(jì)數(shù)中位數(shù)為152×109/L（60～356×109/L），2例低于正常值，1例高于正常值（參考正常范圍125～350×109/L）；乳酸脫氫酶（LDH）中位數(shù)為233.5 U/L（156～1484 U/L），3例高于正常值（參考正常范圍120～ 250 U/L）。確診前3例患者行乳腺磁共振平掃+增強(qiáng)MRI檢查，3例均提示BRADS分級(jí)5級(jí)，其中2例考慮為間葉來源惡性腫瘤，1例考慮為乳腺癌。

2.2 病理特征 經(jīng)組織學(xué)病理檢測(cè)，8例患者均確診為NHL。4例行腫塊切除活檢病理確診，3例行麥默通（MMT）微創(chuàng)旋切術(shù)活檢確診，1例行腫物粗針穿刺病理確診。骨髓穿刺結(jié)果顯示有2例侵犯骨髓。彌漫大B淋巴細(xì)胞瘤6例，Burkitt瘤1例，濾泡淋巴瘤1例。彌漫大B淋巴細(xì)胞瘤包括生發(fā)中心型（GCB）5例，非生發(fā)中心型（non-GCB）1例。確診時(shí)ⅢA期2例，IVA期2例，IVB期4例。IPI評(píng)分：0～1分0例，2 分2例，3 分 4例，4～5分 2例。

2.3 治療方法 8例患者均行化療。其中，4例僅化療，1例行化療+干細(xì)胞異體移植術(shù)，1例行化療+干細(xì)胞自體移植術(shù)，2例行鞘內(nèi)注射治療。

2.4 隨訪結(jié)果 中位隨訪時(shí)間26.8（1.3～38.3）個(gè)月，未復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)位置分別為“腋下淋巴結(jié)”2例，“骨髓”“乳房”各1例。死亡2例，1例85歲患者因疾病晚期心肺功能衰竭去世，存活4個(gè)月；另1例25歲患者因異體移植后重癥感染去世，存活29個(gè)月。

3 討論

PBL是一種罕見的結(jié)外原發(fā)性淋巴瘤，發(fā)病率約占結(jié)外NHL的0.85%～2.20%，占所有乳腺惡性腫瘤的0.04%～0.50%［4］。易嘉寧等［5］研究發(fā)現(xiàn)，PBL 患者主要以無痛性腫塊就診，少見乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液等乳腺癌常見特殊體征。由于PBL臨床發(fā)病率較低，僅依靠臨床所見癥狀與體征，易誤診為乳腺癌、乳腺炎等疾病。本組PBL患者的臨床表現(xiàn)未見明顯特異性，主要表現(xiàn)為乳腺腫塊，局部紅腫、疼痛，這可能與患者多處于疾病晚期，腫瘤病灶逐漸增大壓迫局部組織有關(guān)；主要發(fā)生于女性，以單側(cè)乳腺發(fā)病居多，右側(cè)發(fā)病概率較高，這與易嘉寧等［5］報(bào)道結(jié)果一致。由于本次回顧性研究樣本容量小，目前未能找到更多規(guī)律。

乳腺原發(fā)性淋巴瘤的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)特征不典型。但目前也有部分研究認(rèn)為，乳腺原發(fā)性淋巴瘤的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，主要表現(xiàn)為邊緣不規(guī)則的腫塊，增強(qiáng)后腫塊顯著強(qiáng)化，但由于淋巴瘤細(xì)胞之間排列緊密，病灶擴(kuò)散因此受限，ADC值低于乳腺癌是其主要特征［6］。本組患者M(jìn)RI結(jié)果提示腫塊間葉來源惡性腫瘤或乳腺癌，但特異性不高，確診仍需要靠病理手段。不同病理類型的乳腺惡性腫瘤治療手段相差較大，因此對(duì)于出現(xiàn)乳房腫塊并且高度懷疑惡性的患者，應(yīng)盡早安排穿刺以明確病理類型，隨后進(jìn)行針對(duì)性治療，這無疑可以提高患者的生存率。

根據(jù)WHO最新分類，原發(fā)性乳腺淋巴瘤可分為多個(gè)組織亞型，其中以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）最為常見，所占比例在56%～84%［7］。本研究中DLBCL患者占比75%，其他組織分型有黏膜相關(guān)組織淋巴型、結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤、濾泡淋巴瘤、Burkitt 淋巴瘤、B或T細(xì)胞淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤等。受樣本容量限制，本資料中僅各有1例Burkitt瘤和濾泡淋巴瘤，未見其他組織類型。根據(jù)基因表達(dá)譜，可將彌漫大B細(xì)胞型分為生發(fā)中心型和非生發(fā)中心型，本資料6例DLBCL中有5例為生發(fā)中心型（GCB亞型），1例為非生發(fā)中心型（非GCB亞型）。本資料中有2例患者出現(xiàn)骨髓侵犯，2例均出現(xiàn)白細(xì)胞增高及貧血，1例出現(xiàn)血小板升高。王琨等［8］研究認(rèn)為血細(xì)胞計(jì)數(shù)異常多發(fā)生于骨髓受累的淋巴瘤患者，因此外周血異常可間接用于判斷骨髓受累情況。

本資料中8例患者均采用包括化療方案在內(nèi)的治療方案，但對(duì)于原發(fā)性乳腺淋巴瘤的治療策略，國(guó)際上目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前，臨床大多采用全身化療聯(lián)合局部放療的綜合治療，Ⅰ、Ⅱ期的患者首選放療，Ⅲ、Ⅳ期的患者主要采用化療?；煼桨傅倪x擇未明確規(guī)定，包括CHOP、CVP等多種方案，意味著沒有某一方案可顯著延長(zhǎng)原發(fā)性乳腺淋巴瘤患者的總生存期［9］。對(duì)于部分經(jīng)誘導(dǎo)化療緩解后再復(fù)發(fā)的患者，可以考慮進(jìn)行大劑量化療橋接自體或異基因造血干細(xì)胞移植。患者的造血功能在移植后獲得重建，免疫功能也會(huì)在這過程中逐漸重建，但耗時(shí)較長(zhǎng)，一般需要一年甚至更久。在此期間，患者需面臨移植并發(fā)癥、感染、排異、復(fù)發(fā)等多重問題［10］。

綜上所述，乳腺原發(fā)性淋巴瘤在臨床上少見，以中年女性為主，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不典型，易誤診為乳腺癌，應(yīng)盡早安排穿刺以明確病理類型。目前臨床多采用全身化療聯(lián)合局部放療的綜合治療方式，但其標(biāo)準(zhǔn)治療模式有待進(jìn)一步探索。