馮 梅 唐夢(mèng)琳

質(zhì)量是現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心，有效性、效率性、安全性、及時(shí)性、公平性和以病人為中心是醫(yī)療質(zhì)量的六大基石。近年來(lái)，隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化理念的逐步深入，衛(wèi)生服務(wù)提供公平性問(wèn)題越來(lái)越引起研究者的關(guān)注。內(nèi)隱偏見(jiàn)是產(chǎn)生醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不均等、不公平的重要因素，受文化、地域差異的影響，國(guó)內(nèi)對(duì)患者偏見(jiàn)的研究報(bào)道較少。本研究綜述了國(guó)內(nèi)外對(duì)患者照護(hù)中內(nèi)隱偏見(jiàn)的研究，以期為相關(guān)研究和實(shí)踐提供借鑒和參考。

1 內(nèi)隱偏見(jiàn)的概念

對(duì)偏見(jiàn)(prejudice,bias)的研究始于20世紀(jì)20年代的社會(huì)心理學(xué)領(lǐng)域，從宏觀角度，偏見(jiàn)可以涵蓋情感(即偏好)、認(rèn)知(即刻板印象)和行為(即歧視)三個(gè)層面。社會(huì)心理學(xué)家普遍認(rèn)為：偏見(jiàn)是對(duì)某一社會(huì)群體及其內(nèi)部成員的消極的、負(fù)面的、不公正的態(tài)度和影響，是一種先入為主的事先判斷[1]。偏見(jiàn)不只是消極的，有時(shí)也是正面的，如體重偏見(jiàn)可能促使個(gè)體做出減肥所需的改變。

偏見(jiàn)并不是單一的社會(huì)認(rèn)知過(guò)程，1989年Devine[2]提出偏見(jiàn)的分離模型，按照不同認(rèn)知結(jié)構(gòu)將偏見(jiàn)分為外顯偏見(jiàn)(explicit prejudice,explicit bias)和內(nèi)隱偏見(jiàn)(implicit prejudice,implicit bias,unconscious bias,hidden bias,implicit stereotype)。外顯偏見(jiàn)是信息加工的有意控制過(guò)程，而內(nèi)隱偏見(jiàn)是一個(gè)自動(dòng)化的過(guò)程，受環(huán)境中刺激線(xiàn)索的驅(qū)動(dòng), 是對(duì)自發(fā)的、不需要意志努力的知識(shí)內(nèi)容的激活。內(nèi)隱偏見(jiàn)通常是在個(gè)體經(jīng)驗(yàn)、信息匱乏以及認(rèn)知習(xí)慣等因素影響下形成的，自動(dòng)表達(dá)對(duì)他人或群體的片面的，甚至錯(cuò)誤的看法[3]。值得注意的是，并不是所有對(duì)群體的負(fù)面評(píng)價(jià)都算作內(nèi)隱偏見(jiàn)，只有當(dāng)隱性關(guān)聯(lián)或刻板印象可能對(duì)已經(jīng)處于不利地位的群體產(chǎn)生負(fù)面影響時(shí)，它才被視為內(nèi)隱偏見(jiàn)[4]。此外，內(nèi)隱偏見(jiàn)與外顯偏見(jiàn)有時(shí)并不能截然分開(kāi)，可能存在相互影響。一項(xiàng)對(duì)急診科醫(yī)生的調(diào)查顯示，不管是男醫(yī)生還是女醫(yī)生，都傾向于由男性擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)角色，對(duì)男性領(lǐng)導(dǎo)角色的外顯偏見(jiàn)與內(nèi)隱偏見(jiàn)存在直接相關(guān)性[5]。

2 內(nèi)隱偏見(jiàn)的表現(xiàn)

內(nèi)隱偏見(jiàn)是普遍存在的，潛伏在各個(gè)角落，表現(xiàn)為自動(dòng)刻板化、種族歧視、文化歧視等。在全球范圍內(nèi)，內(nèi)隱偏見(jiàn)最常見(jiàn)的類(lèi)型是種族、民族偏見(jiàn)。當(dāng)然，內(nèi)隱偏見(jiàn)不只表現(xiàn)在種族、民族層面，哈佛大學(xué)實(shí)驗(yàn)心理學(xué)家馬扎林·貝納基(Mahzarin R.Banaji)和華盛頓大學(xué)社會(huì)心理學(xué)家安東尼·格林沃爾德(Anthony G.Greenwald)在《盲點(diǎn)》一書(shū)中指出，“社會(huì)認(rèn)知錯(cuò)誤不只基于某人的種族或民族信息，而是源于從心理和社會(huì)角度對(duì)不同群體做出判斷，包括年齡、性別、宗教、社會(huì)階層、殘疾狀況、外表、職業(yè)以及性格等因素”[6]。

內(nèi)隱偏見(jiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域同樣廣泛存在，醫(yī)務(wù)工作者表現(xiàn)出與普通人群相當(dāng)水平的內(nèi)隱偏見(jiàn)[7]。其中，較常見(jiàn)的表現(xiàn)是種族和社會(huì)階層偏見(jiàn)。21世紀(jì)初，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine,IOM)在題為《跨越質(zhì)量差距和不平等待遇》的報(bào)告中指出，經(jīng)濟(jì)社會(huì)不平等和種族偏見(jiàn)現(xiàn)象在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域仍然存在，當(dāng)合并癥、疾病階段和其他混雜因素等得到控制后，即使患者的保險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)狀況相等，少數(shù)群體的醫(yī)療保健質(zhì)量仍然低于白人[8]。除此以外，Martin等[9]總結(jié)得出，在醫(yī)療領(lǐng)域，還可能存在種族、年齡、性別、外貌、體重、活動(dòng)能力、文化程度、配合程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、精神狀態(tài)、家庭情況等不同表現(xiàn)形式的偏見(jiàn)。研究表明，急診科和內(nèi)科醫(yī)生對(duì)白人患者有潛在的偏好，他們更傾向于治療白人患者，而不是黑人患者[10]。另有報(bào)道指出，醫(yī)療衛(wèi)生工作者常常不經(jīng)意把肥胖患者與負(fù)面印象聯(lián)系在一起，如“壞的、愚蠢的、懶惰的、毫無(wú)價(jià)值的”[11]?？傮w來(lái)看，內(nèi)隱偏見(jiàn)的表現(xiàn)形式多樣，而且可能多種因素混合在一起。近年來(lái)，隨著社會(huì)規(guī)范的制約，包括種族、性別、年齡等在內(nèi)的內(nèi)隱偏見(jiàn)已經(jīng)越來(lái)越趨于穩(wěn)定，越來(lái)越多的人趨向于隱藏自己的偏見(jiàn)。

3 內(nèi)隱偏見(jiàn)的測(cè)量

外顯偏見(jiàn)可使用問(wèn)卷、自我報(bào)告等方式進(jìn)行測(cè)量，而內(nèi)隱偏見(jiàn)作為一種無(wú)意識(shí)的過(guò)程，通常采用一些實(shí)驗(yàn)范式來(lái)進(jìn)行測(cè)量，最廣泛使用的是內(nèi)隱聯(lián)想測(cè)驗(yàn)(implicit association test，IAT)。IAT是一種計(jì)算機(jī)化、定時(shí)的雙重分類(lèi)任務(wù)，通過(guò)概念詞與屬性詞的不同組合形成的兩類(lèi)任務(wù)(相容性任務(wù)和不相容性任務(wù))測(cè)量?jī)?nèi)隱態(tài)度，衡量指標(biāo)為反應(yīng)時(shí)[12]。IAT能夠較好地揭示測(cè)試者對(duì)某些群體的無(wú)意識(shí)的內(nèi)隱知覺(jué)。一項(xiàng)納入248名創(chuàng)傷外科醫(yī)師的測(cè)試顯示，盡管79%的人明確表示他們沒(méi)有種族偏見(jiàn)，55%的人認(rèn)為他們沒(méi)有社會(huì)階層偏見(jiàn)，但I(xiàn)AT結(jié)果顯示，73.5%的人對(duì)白人患者有潛意識(shí)的偏好，90.7%的人對(duì)具有較高社會(huì)地位的患者表現(xiàn)出了隱性偏好[13]。另有一項(xiàng)納入245名注冊(cè)護(hù)士的調(diào)查也顯示，71.0%的護(hù)士認(rèn)為她們沒(méi)有種族偏見(jiàn)，44.1%的護(hù)士認(rèn)為她們沒(méi)有社會(huì)階層偏見(jiàn)，但I(xiàn)AT測(cè)試表明，僅有14.7%的護(hù)士無(wú)種族偏見(jiàn)，無(wú)社會(huì)階層偏見(jiàn)的護(hù)士比例更低，僅有6.53%[14]。

近年來(lái)，假設(shè)法(assumption method)在內(nèi)隱偏見(jiàn)的測(cè)量中越來(lái)越常用，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。它是設(shè)定一些臨床情景或片段，在其中隱含不同的患者特征，如種族、性別、年齡等，通過(guò)被試針對(duì)不同情景做出的反應(yīng)和決策，來(lái)推斷可能的偏見(jiàn)存在[7]。由于內(nèi)隱偏見(jiàn)現(xiàn)象具有隱匿性、復(fù)雜性、多重性等特點(diǎn)，研究者通常采用IAT測(cè)驗(yàn)聯(lián)合臨床情景假設(shè)法，來(lái)測(cè)量醫(yī)務(wù)工作者是否存在內(nèi)隱偏見(jiàn)。隨著認(rèn)知神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，研究者們也利用眼動(dòng)、事件相關(guān)電位(event-related potential,ERP)等方法探究?jī)?nèi)隱偏見(jiàn)的形成與發(fā)展，為內(nèi)隱偏見(jiàn)的客觀測(cè)量提供更全面的視角。

4 內(nèi)隱偏見(jiàn)對(duì)患者照護(hù)的影響

大量的研究和證據(jù)表現(xiàn)，無(wú)意識(shí)的偏見(jiàn)會(huì)導(dǎo)致患者因種族、性別、年齡、體重、收入等受到不同的對(duì)待，從而影響臨床決策和患者結(jié)局。內(nèi)隱偏見(jiàn)對(duì)患者照護(hù)的影響主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

4.1 影響醫(yī)患互動(dòng)

內(nèi)隱偏見(jiàn)通常表現(xiàn)在人們的非語(yǔ)言(手勢(shì)、目光接觸、身體距離等)和語(yǔ)言(語(yǔ)氣、音高、音量等)方面。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者與患者進(jìn)行互動(dòng)的形式、頻次、態(tài)度，表現(xiàn)在語(yǔ)言溝通、語(yǔ)言暗示、目光接觸、身體接觸等方面，均可以是潛意識(shí)偏見(jiàn)的表現(xiàn)，這些互動(dòng)和溝通行為在醫(yī)務(wù)人員隱性偏見(jiàn)和患者結(jié)果之間起著重要的中介作用[15]。一項(xiàng)全國(guó)性大樣本隨機(jī)對(duì)照研究顯示，在產(chǎn)前咨詢(xún)時(shí)，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較好的孕婦，新生兒科醫(yī)生可能會(huì)更多地推薦一些舒適護(hù)理措施[16]。系統(tǒng)研究結(jié)果也證實(shí)，醫(yī)生對(duì)患者潛意識(shí)的偏見(jiàn)會(huì)導(dǎo)致對(duì)不同患者就診過(guò)程中的診斷方式、治療建議、相關(guān)檢查、提問(wèn)頻次等產(chǎn)生區(qū)別對(duì)待[7]。所以，比較常見(jiàn)的現(xiàn)象是，對(duì)存在偏好的患者，醫(yī)務(wù)工作者傾向于更多的主動(dòng)溝通、提問(wèn)和尋求反饋，而對(duì)存在潛意識(shí)偏惡的患者，他們則更傾向于消極躲避，減少不必要的溝通等，最終導(dǎo)致患者獲取信息不足或偏差，患者參與治療決策的范圍、程度不足。反過(guò)來(lái)，內(nèi)隱偏見(jiàn)導(dǎo)致的不太積極的語(yǔ)言或非語(yǔ)言暗示也會(huì)損害醫(yī)患之間的融洽、信任關(guān)系，降低滿(mǎn)意度，甚至產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。

4.2 影響治療決定

在臨床實(shí)踐工作中，患者的救治方案應(yīng)是基于最佳證據(jù)、專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)和患者期望綜合確定的，但內(nèi)隱偏見(jiàn)可能通過(guò)與認(rèn)知相互作用來(lái)影響臨床醫(yī)生的行為和決策，進(jìn)而影響患者的行為和決策。van Ryn等[17]進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，黑人患者比白人患者具有更高的治療退出率、更低的篩查參與率、更少尋求必需的醫(yī)療保健服務(wù)、延遲尋求幫助和開(kāi)具處方等，最終形成更低的醫(yī)療保健質(zhì)量評(píng)級(jí)。另有研究表明，在相同適應(yīng)證條件下，男性患者接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的可能性?xún)H為女性的1/3，因?yàn)槟行曰颊咄ǔ１会t(yī)師們認(rèn)為更堅(jiān)忍，更傾向于參與激烈或嚴(yán)格的活動(dòng)[18]。不過(guò)，內(nèi)隱偏見(jiàn)的存在并不總是導(dǎo)致患者照護(hù)行為的差異。研究表明，盡管大多數(shù)護(hù)士也對(duì)患者的種族和社會(huì)階層表現(xiàn)出潛在偏見(jiàn)，但這些偏見(jiàn)與護(hù)士的護(hù)理評(píng)估和措施沒(méi)有明顯的關(guān)系[14]。

4.3 影響患者結(jié)局

對(duì)艾滋病患者的偏見(jiàn)在日常生活中并不少見(jiàn)，研究顯示，在社區(qū)人群里，較高的隱性艾滋病偏見(jiàn)會(huì)造成生活在同一社區(qū)的艾滋病患者更大的心理壓力，艾滋病病毒感染者的身體健康與社區(qū)隱性艾滋病偏見(jiàn)呈負(fù)相關(guān)[19]。2018年關(guān)于心肌梗死患者的一項(xiàng)研究指出，醫(yī)生與患者的性別匹配情況可能影響患者治療結(jié)局，女性患者在男醫(yī)生處就診時(shí)死亡率更高，這可能與男醫(yī)生在學(xué)業(yè)階段形成的性別偏見(jiàn)有關(guān)，研究建議保持醫(yī)患雙方同一性別將有助于改善患者預(yù)后[20]。另有一項(xiàng)針對(duì)脊髓損傷患者的研究顯示，醫(yī)生對(duì)患者存在強(qiáng)烈的親白/反黑偏倚，較高的醫(yī)生偏見(jiàn)與患者的殘疾相關(guān)，同時(shí)導(dǎo)致患者更高的抑郁癥發(fā)生率和更低的生活滿(mǎn)意度[21]。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者的內(nèi)隱偏見(jiàn)可能通過(guò)兩條途徑影響患者結(jié)局，一是對(duì)患者產(chǎn)生不正確、不全面的評(píng)估、判斷和決策，二是對(duì)患者的溝通和互動(dòng)產(chǎn)生負(fù)面影響，從而影響患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的感知、判斷和信任，反過(guò)來(lái)影響患者治療的參與和堅(jiān)持，從而產(chǎn)生健康差異[22]。不過(guò)，總體來(lái)看，現(xiàn)有的研究基本證明偏見(jiàn)和治療建議、醫(yī)患溝通之間的明確聯(lián)系，但關(guān)于內(nèi)隱偏見(jiàn)和健康結(jié)果之間的聯(lián)系，證據(jù)尚有限。

5 減少內(nèi)隱偏見(jiàn)的策略

5.1 個(gè)人層面的策略

研究表明，當(dāng)醫(yī)生在疲勞、忙碌、高壓狀態(tài)時(shí)，或需要在醫(yī)療信息不完整或不明確的情況下快速做出決定時(shí)，很容易誘發(fā)內(nèi)隱偏見(jiàn)的發(fā)生[23]。減少內(nèi)隱偏見(jiàn)的前提是承認(rèn)它的存在，并學(xué)會(huì)嘗試應(yīng)用以下技能：(1)透視和同理心：通過(guò)感知患者的內(nèi)心和情感，與之產(chǎn)生共鳴，從而減少偏見(jiàn)。在國(guó)外，共情已成為有效照護(hù)的必要條件和促進(jìn)治療的核心。國(guó)內(nèi)研究表明，對(duì)腦梗死患者開(kāi)展同理心護(hù)理,可提升其護(hù)理服務(wù)需求滿(mǎn)足程度，護(hù)士態(tài)度、護(hù)理技能、信息告知、情感體驗(yàn)等評(píng)分提高，能夠改善患者負(fù)性情緒及生存質(zhì)量[24]。(2)壓力和情緒調(diào)節(jié)：通常高壓環(huán)境會(huì)使醫(yī)務(wù)工作者很難采取循證策略來(lái)減少內(nèi)隱偏見(jiàn)，而擁有積極情緒的醫(yī)務(wù)人員，通常具備良好的情緒調(diào)節(jié)技能，能夠較小可能地根據(jù)患者的個(gè)人屬性和情緒反應(yīng)來(lái)對(duì)待患者，更容易理性應(yīng)對(duì)患者。(3)建立伙伴關(guān)系：與患者建立“團(tuán)隊(duì)”的感覺(jué)，能夠提高患者參與治療的主觀能動(dòng)性，減少不正確認(rèn)知的影響，醫(yī)患雙方能夠朝著共同的治療目標(biāo)努力。研究發(fā)現(xiàn)，陪伴參與護(hù)理工作的模式可以降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者肺炎發(fā)生率、下肢靜脈血栓發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，改善患者出院時(shí)生命質(zhì)量[25]。(4)其他策略：使用直接或間接群體接觸、觀點(diǎn)分享、情感表達(dá)、反傳統(tǒng)范例、想象交往等有效策略可在一定程度上減少或消除患者偏見(jiàn)。精神分裂患者在與人交往時(shí)，可能面臨回避、排斥和歧視，研究表明，通過(guò)想象與精神分裂患者積極交往，人們可以降低交往焦慮，減少對(duì)其的偏見(jiàn)[26]。

5.2 組織層面的策略

各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)：(1)評(píng)估組織文化多樣性：如針對(duì)少數(shù)民族患者，醫(yī)院應(yīng)定期評(píng)估員工對(duì)其文化政策的意見(jiàn)，促進(jìn)建立多樣性和消除回避的組織文化氛圍，支持積極的群體間聯(lián)系，增加群體間的接觸，以減少跨民族文化的認(rèn)知或接觸焦慮。(2)建立監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：基于患者不同年齡、性別、種族和其他社會(huì)地位指標(biāo)，評(píng)判患者照護(hù)過(guò)程和結(jié)果的差異，進(jìn)行多因素分析，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估這些差異是否與內(nèi)隱偏見(jiàn)相關(guān)，從而采取策略盡可能消除過(guò)程中的不平等。(3)提供以循證為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范：研究表明，采取清單式或表單式管理，有利于醫(yī)務(wù)工作者遵照清單和規(guī)范提供治療，如果提供的治療措施與循證清單完全一致，那么存在于靜脈血栓栓塞預(yù)防中的性別偏見(jiàn)實(shí)際上被消除了[27]。(4)實(shí)施培訓(xùn)：較多的研究表明，培訓(xùn)是必要且有效的。確保臨床醫(yī)生和護(hù)士具備必要的減少內(nèi)隱偏見(jiàn)的知識(shí)和技能，以防止內(nèi)隱偏見(jiàn)影響其提供的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，培訓(xùn)內(nèi)容可包括有關(guān)內(nèi)隱偏見(jiàn)的自我意識(shí)、透視、情緒調(diào)節(jié)和建立伙伴關(guān)系有關(guān)的技能等。

6 結(jié)語(yǔ)

盡管醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員努力爭(zhēng)取平等對(duì)待所有患者，但醫(yī)療保健方面的差異仍然普遍存在。內(nèi)隱偏見(jiàn)的提出，進(jìn)一步揭示態(tài)度這一心理結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，同時(shí)也帶來(lái)新的理論問(wèn)題和研究挑戰(zhàn)。已有的研究從社會(huì)心理學(xué)、社會(huì)認(rèn)知學(xué)等角度，研究了內(nèi)隱偏見(jiàn)的諸多表現(xiàn)，并提供了測(cè)量的方法方式，內(nèi)隱偏見(jiàn)從多個(gè)角度、多種行為影響醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的供給質(zhì)量、效率和公正性。未來(lái)的研究應(yīng)進(jìn)一步探討在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)隱偏見(jiàn)的測(cè)量，可能的表現(xiàn)以及對(duì)患者結(jié)局和醫(yī)療服務(wù)提供的短期或長(zhǎng)期影響，從而采用有效的策略去盡可能避免或減少這一因素的影響，以保證醫(yī)療照護(hù)服務(wù)的公平性，提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。