陳晗倩，齊曉彬，王 鶯，盛菊麗

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

下咽癌是頭頸部鱗癌的一種特殊類(lèi)型，發(fā)生于梨狀窩、下咽后壁及環(huán)杓后區(qū)，具有發(fā)病隱匿、惡性程度高和侵襲性強(qiáng)等特點(diǎn)[1]。在頭頸部惡性腫瘤中，下咽癌占3%～5%[2]。下咽癌向周?chē)?rùn)性生長(zhǎng)侵犯舌根、舌體、口咽、頸段食管、甲狀腺、頸部肌肉和皮膚，擴(kuò)大切除是其主要治療手段。切除后的修復(fù)及功能重建是手術(shù)的一大難題[3]。鎖骨上皮瓣因具有位置毗鄰頭頸部、皮瓣的厚度適中、顏色及質(zhì)地相近、制備過(guò)程簡(jiǎn)便和供區(qū)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)日益受到人們的關(guān)注。2016年11月至2019年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治下咽癌擴(kuò)大切除同期行鎖骨上島狀皮瓣修復(fù)術(shù)患者共23例，手術(shù)均順利，皮瓣存活，術(shù)后無(wú)局部腫瘤種植轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)總結(jié)手術(shù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者男20例、女3例；年齡42～74歲，平均(64±7)歲。20例下咽鱗狀細(xì)胞癌，2例甲狀腺侵犯下咽鱗狀細(xì)胞癌，1例舌根黏液表皮樣癌。行電子鼻咽喉鏡及頸部增強(qiáng)CT/MRI定位原發(fā)病灶大小及侵犯周?chē)M織情況，行頸橫動(dòng)脈CT、血管造影了解頸動(dòng)脈供血情況，有效定位鎖骨上動(dòng)脈及其穿支血管，精準(zhǔn)設(shè)計(jì)鎖骨上動(dòng)脈島狀皮瓣，本組皮瓣蒂長(zhǎng) 9～13 cm，皮瓣大小4 cm×5 cm～7 cm×9 cm。

1.2 手術(shù)過(guò)程與結(jié)局

18例行氣管插管全身麻醉，5例因腫瘤較大侵犯氣管，先行局部麻醉切開(kāi)氣管后再行氣管插管全身麻醉。常規(guī)支撐喉鏡鉗取部分新生物送冷凍切片病理檢查，20例確診為下咽部鱗狀細(xì)胞癌，2例甲狀腺侵犯下咽鱗狀細(xì)胞癌，1例舌根黏液表皮樣癌。術(shù)中留置導(dǎo)尿管、胃管。頸部采用大U形切口，分離胸鎖乳突肌、動(dòng)脈、靜脈以及神經(jīng)，分別清掃左右頸側(cè)淋巴結(jié)，沿頸正中切開(kāi)，暴露甲狀腺峽部。處理喉部之前換氣管插管，松動(dòng)喉體切開(kāi)甲舌膜進(jìn)入咽腔暴露腫瘤，沿腫瘤基底邊緣2 cm切除切緣送冷凍切片病理檢查。根據(jù)切緣病理檢查結(jié)果決定是否再擴(kuò)大切除范圍，取同側(cè)帶蒂舌骨-胸骨舌骨肌瓣移植修復(fù)喉腔，重建喉功能。取同側(cè)鎖骨上帶蒂島狀皮瓣修復(fù)下咽及食管上端(防咽食管狹窄)。鎖骨上肩部缺損直接拉攏縫合，放置引流管逐層關(guān)閉切口。更換一次性氣管套管，頸部加壓包扎。23例患者手術(shù)時(shí)間181～510 min，手術(shù)均順利，皮瓣存活。1例患者術(shù)后第9天發(fā)生供區(qū)切口裂開(kāi)，經(jīng)每天局部換藥3周后愈合出院。術(shù)后隨訪局部均無(wú)腫瘤種植發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌無(wú)瘤技術(shù)

術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)可預(yù)防切口感染；嚴(yán)格無(wú)瘤技術(shù)是避免腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵，可確保手術(shù)效果[4]。支撐喉鏡鉗取送檢組織后，隨即清點(diǎn)、整理并撤走器械。病理檢查結(jié)果確定為惡性腫瘤后，安置患者為頸仰臥位，消毒頸部和肩部手術(shù)區(qū)，肩部圍墊治療巾及分區(qū)鋪巾。鋪大洞巾后肩上覆蓋治療巾，直至取鎖骨上皮瓣時(shí)再掀開(kāi)治療巾。手術(shù)床頭端不放置麻醉架，可在頭端大洞巾下垂部分貼上大號(hào)潔凈袋，切口貼3M皮膚保護(hù)膜延伸至潔凈袋內(nèi)，此袋可以防止血液、體液、沖洗液外滲污染手術(shù)醫(yī)生，又可存放手術(shù)臺(tái)上暫時(shí)不用的電刀、吸頭，避免電刀吸頭垂下手術(shù)臺(tái)致污染。清掃頸部淋巴轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部及喉部換氣管插管時(shí)(氣管切開(kāi)的患者無(wú)需更換)，均需掀起頭端鋪巾，極易觸碰污染手術(shù)無(wú)菌區(qū)，予更換潔凈袋以保證無(wú)菌。鋪置腫瘤切除器械臺(tái)和皮瓣切取器械臺(tái)2個(gè)無(wú)菌臺(tái)。物品分別清點(diǎn)，所有器械不交叉使用。腫瘤切除器械臺(tái)區(qū)分有瘤區(qū)、無(wú)瘤區(qū)。全程用蒸餾水濕紗布擦拭器械上的血跡，接觸喉、氣管、下咽、食管、腫瘤的器械不得再使用，腫瘤切下后用彎盤(pán)盛放，避免污染其他區(qū)域，用碘伏、蒸餾水沖洗創(chuàng)面(沖洗時(shí)避免沖洗水流入氣道)。吸凈沖洗液后更換手套、器械。期間使用剪刀、血管鉗鉗夾切取切緣，切取所用器械均予更換。

2.2 腫瘤切緣的管理及核查

下咽癌手術(shù)涉及多次送冷凍切片病理檢查，病理檢查結(jié)果直接關(guān)系到下一步的手術(shù)方式，巡回護(hù)士和器械護(hù)士及時(shí)和醫(yī)生確認(rèn)冷凍切片切緣名稱(chēng)，及時(shí)送檢并隨時(shí)關(guān)注檢查結(jié)果。第1次送檢支撐喉鏡下鉗取的腫物組織。第2次送檢標(biāo)本為下咽癌的腫瘤切緣切片，由于此次標(biāo)本數(shù)量較多(一般會(huì)有4～6個(gè))，加之小而組織黏液多，極易黏附在鉗端導(dǎo)致不易裝袋。為確保切緣切片名稱(chēng)正確，標(biāo)本組織離體第一時(shí)間，手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、器械護(hù)士先認(rèn)真核對(duì)，確認(rèn)切緣切片名稱(chēng)正確后，即時(shí)裝入標(biāo)本袋，巡回護(hù)士同步打印相應(yīng)標(biāo)本名稱(chēng)的術(shù)中冷凍切片條碼，粘貼于標(biāo)本袋上，再次與手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士核對(duì)確認(rèn)。器械護(hù)士提前剪4～6片1 cm×2 cm大小的紙片(可用進(jìn)口線(xiàn)內(nèi)層紙)粘吸切除的標(biāo)本切緣，以節(jié)約時(shí)間。切緣切片逐一離體后，按上述方法處理術(shù)中冷凍切片。標(biāo)本組織放置于專(zhuān)用標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱送檢，防止標(biāo)本丟失。巡回護(hù)士隨時(shí)關(guān)注病理檢查結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。報(bào)告陽(yáng)性或有異型增生，則繼續(xù)擴(kuò)大切除切緣，再次送冷凍切片病理檢查，直至陰性為止。本組18例第1次切緣送檢即為陰性，4例擴(kuò)大切除至第2次切緣送檢報(bào)告陰性，1例擴(kuò)大切除至第3次切緣送檢方為陰性。

2.3 氣管插管及預(yù)防氣道痙攣的護(hù)理

患者全身麻醉行氣管插管，為保證氣管插管的安全固定，連接氣管插管的前端螺紋管使用專(zhuān)用固定架，巡回護(hù)士順螺紋管延伸方向，將鋪蓋在上面的無(wú)菌單提起，用卵圓鉗夾起固定在麻醉機(jī)上。術(shù)中處理喉部需更換氣管插管，巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)醫(yī)生需求提前和麻醉師核對(duì)氣管插管的型號(hào)，仔細(xì)檢查外包裝的完整性及有效期無(wú)誤后，再送至手術(shù)臺(tái)。器械護(hù)士準(zhǔn)備好5 ml注射器用于氣管插管氣囊充氣，氣體量以正壓通氣不漏氣為佳，氣囊充氣也可有效防止碘伏水、蒸餾水沖洗時(shí)液體流入氣道造成并發(fā)癥。使用3-0可吸收線(xiàn)將更換的氣管插管縫制固定于胸頸部皮膚上，再穿過(guò)洞巾下與之前的螺紋管相連以確保氣道通暢。巡回護(hù)士提前與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)好氣管套管的型號(hào)，手術(shù)結(jié)束前將已更換的氣管插管換成一次性使用的氣管套管。為防止氣管套管脫管，將套管系帶打死結(jié)固定，松緊度適宜(術(shù)后氣管套管隨患者帶回病房)。最后一次更換氣管套管時(shí)(全程更換2次)，由于手術(shù)將近結(jié)束，麻醉由深變淺，氣道逐漸恢復(fù)敏感性，換管操作刺激氣道極易發(fā)生氣道痙攣導(dǎo)致氣道不暢致插管不順。本組換管前手術(shù)醫(yī)生均與麻醉師提前溝通，維持適當(dāng)麻醉深度、肌肉松馳良好情況下更換氣管套管。器械護(hù)士提前用5 ml注射器抽取2%利多卡因噴灑氣管周?chē)运沙跉獾馈１窘M均未發(fā)生氣道痙攣，換管順利。

2.4 鎖骨上島狀皮瓣的術(shù)中護(hù)理

2.4.1皮瓣切取護(hù)理

手術(shù)醫(yī)生和器械護(hù)士更換手套后，使用皮瓣切取器械臺(tái)。根據(jù)手術(shù)缺損范圍，用記號(hào)筆和尺設(shè)計(jì)皮瓣面積。切口取肩峰皮瓣，沿皮瓣外側(cè)緣，由遠(yuǎn)端至近端刀片銳性分離筋膜下皮瓣血管蒂[5]。隨時(shí)更換刀片，保持刀片鋒利，盡量減少電刀的使用。使用雙極電凝止血(能量40 W)，隨時(shí)用濕鹽水紗布清除刀頭焦痂。游離皮瓣過(guò)程中動(dòng)作輕柔，不可牽拉扭曲血管蒂。本組皮瓣血管蒂游離長(zhǎng)度合適，無(wú)血管蒂牽拉扭曲發(fā)生。

2.4.2防止血管痙攣

術(shù)中防止低溫引起末梢血管收縮，導(dǎo)致皮瓣血供不佳，手術(shù)間溫度調(diào)至25℃，輸液液體均加溫至32～36℃。使用5 ml注射器抽取2%利多卡因，更換1 ml注射器針頭噴灑游離皮瓣表面，防止血管痙攣。將無(wú)菌紗布放入38℃的0.9%氯化鈉注射液中浸濕，使用濕紗布包裹保護(hù)游離皮瓣，并根據(jù)情況及時(shí)更換溫濕紗布，以維持游離皮瓣的溫度和血運(yùn)。肩部創(chuàng)面用溫等滲鹽水紗布覆蓋保護(hù)。本組皮瓣均未發(fā)生血管痙攣現(xiàn)象。

2.4.3術(shù)中行控制性低血壓

為減少術(shù)中出血，保持手術(shù)野清晰，降低血管神經(jīng)誤傷的風(fēng)險(xiǎn)，游離皮瓣時(shí)和麻醉師溝通行控制性低血壓[6]。加強(qiáng)血壓、尿量及血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，避免控制性低血壓對(duì)重要器官功能造成影響。待血管蒂、皮瓣游離完成后，將血壓適當(dāng)提高以保證皮瓣血液循環(huán)充足。本組切取皮瓣術(shù)中控制收縮壓不超過(guò)100 mmHg，舒張壓不超過(guò)80 mmHg；待皮瓣血管蒂游離完成后，再提升收縮壓至100～120 mmHg，舒張壓80～90 mmHg，并即時(shí)評(píng)估皮瓣血供情況。本組皮瓣顏色紅潤(rùn)，針刺出血試驗(yàn)佳，提示皮瓣血運(yùn)良好。

2.5 并發(fā)癥的預(yù)防

2.5.1避免術(shù)后咽食管狹窄的術(shù)中配合

下咽癌擴(kuò)大切除咽食管重建患者，術(shù)后極易發(fā)生咽食管狹窄。為避免術(shù)后咽食管狹窄，取30號(hào)一次性硅膠胸腔引流管，剪一段長(zhǎng)度約2.5 cm的管道支撐于咽食管吻合口處，此時(shí)麻醉師需配合插胃管，胃管通過(guò)該硅膠管直達(dá)胃部，以備術(shù)后胃腸營(yíng)養(yǎng)使用。硅膠管上端用2-0血管縫線(xiàn)固定于咽食管壁上，兩周后由于吻合口的蠕動(dòng)以及反流胃酸的腐蝕作用，本組患者支撐用硅膠管于術(shù)后14～21 d均自動(dòng)脫落隨糞便排出。

2.5.2預(yù)防壓力性損傷

下咽癌手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，極易引起壓力性損傷。術(shù)中患者保持頸仰臥位，可視患者具體情況抬高頸肩部高度，保持頭頸中立位，頭部使用硅膠頭圈固定，充分暴露手術(shù)部位。患者雙手固定于身體兩側(cè)，三通接頭處與皮膚用棉墊隔開(kāi)?；颊哐鄄渴褂? cm×7 cm透明敷貼貼合保護(hù)，骶尾部使用15 cm×15 cm美皮康貼合保護(hù)，雙側(cè)足跟、外踝下墊硅膠足墊。每隔2 h遙控手術(shù)床左右傾斜10°并保持2～3 min，以轉(zhuǎn)移皮膚受壓點(diǎn)。本組患者術(shù)中采取以上防護(hù)措施，無(wú)一例發(fā)生壓力性損傷。

2.6 術(shù)中全程規(guī)范用藥

本組患者均為Ⅱ類(lèi)切口，由于切口破壞了皮膚黏膜的完整性，加上術(shù)中可能存在細(xì)菌污染，導(dǎo)致術(shù)后容易發(fā)生切口感染[7]。為確保達(dá)到充足的血清和組織抗生素濃度，第一次抗生素于劃皮前30 min靜脈滴注，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h加用一次抗生素。本組手術(shù)時(shí)間181～510 min，術(shù)中均加用一次抗生素。下咽癌大體標(biāo)本切除后，遵醫(yī)囑給予20%白蛋白100 ml靜脈輸注，可減輕組織間隙水腫，有利于咽食管吻合口愈合。

3 小結(jié)

下咽癌擴(kuò)大切除同期行鎖骨上島狀皮瓣修復(fù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌無(wú)瘤技術(shù)，加強(qiáng)腫瘤切緣病理的管理和核查，做好氣管插管及預(yù)防氣道痙攣的護(hù)理及鎖骨上島狀皮瓣的術(shù)中護(hù)理，防止血管痙攣，做好術(shù)中控制性低血壓，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)做到術(shù)中全程規(guī)范用藥。術(shù)中的一系列護(hù)理措施為保證手術(shù)獲得成功、皮瓣存活、局部無(wú)腫瘤種植提供保證。