臧煥平 謝強(qiáng) 鐘愛虹 朱金秀 林恒

隨著人們健康意識的提高以及高分辨胸部CT的普及，肺部陰影的發(fā)現(xiàn)率明顯提高。中央型病變，可行常規(guī)支氣管鏡粘膜活檢輔助診治；偏離中央型病變，因各種原因不適宜行肺穿刺的病變，診斷往往較棘手。隨著支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，超聲支氣管鏡對外周病變的診斷率明顯提高。本文收集經(jīng)支氣管腔內(nèi)超聲（EBUS）非實(shí)時引導(dǎo)下經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）的肺外周型病例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年1月至2019年12月在本院診斷為周圍型肺部病變的患者52例，其中男28例，女24例；年齡16～82歲，平均（53.79±1.48）歲；均根據(jù)支氣管鏡檢查適應(yīng)證與禁忌證納入研究，所有患者均被告知檢查的必要性和可能發(fā)生的風(fēng)險，并簽署知情同意書。所有病例常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、血生化、血型、凝血功能，篩查乙肝三系、艾滋病、梅毒等，并完善胸部平掃CT或增強(qiáng)CT以明確肺部病灶大小、形態(tài)、血供及病灶周圍有無肺大泡等情況。

1.2 方法 （1）術(shù)前宣教：向患者詳細(xì)介紹EBUSTBLB的操作方法，告知檢查過程中的注意事項(xiàng)，為患者擔(dān)心、顧慮的問題作出解釋和說明，使患者能夠自覺配合診治工作。術(shù)前5 min給予2%利多卡因霧化吸入后，患者取平臥位，予心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管低中流量吸氧。（2）EBUS-TBLB：在患者生命體征各項(xiàng)指標(biāo)處于正常、平穩(wěn)狀態(tài)下，以胸部CT圖像作為參考，應(yīng)用Olympus BF TYPE電子支氣管鏡，經(jīng)鼻腔或口腔緩慢插入，建立工作通道，進(jìn)入患側(cè)相應(yīng)病變支氣管后，應(yīng)用Olympus UM-S20-17S超聲微探頭，經(jīng)支氣管鏡工作通道置入，將探頭靠近肺占位處進(jìn)行掃查，獲得多個方向的超聲圖像，確定病灶位置；退出超聲微探頭，沿原路徑置入活檢針，達(dá)到病變部位后，推進(jìn)活檢針使其穿透支氣管壁直達(dá)病灶處行TBLB；退出活檢針，退出支氣管鏡，將標(biāo)本送病理科檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 活檢標(biāo)本病檢結(jié)果：（1）陰性：提示為炎癥病變，或是未得到明確診斷，無法通過臨床治療及觀察隨訪進(jìn)行確診。（2）陽性：有病理學(xué)結(jié)果，且經(jīng)臨床治療及觀察隨訪，能夠確診肺周圍型病變的性質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活檢標(biāo)本病理學(xué)診斷結(jié)果 其中44例患者明確診斷，診斷陽性率為84.61%（44/52），包括肺癌14 例，淋巴瘤1例，良性病變29例，其中結(jié)核8例，肺炎18例，塵肺、曲霉菌、隱球菌各1例；未明確診斷8例，其中3例經(jīng)肺穿刺分別確診為肉瘤樣癌、淋巴瘤、乳腺癌肺轉(zhuǎn)移，1例經(jīng)外科手術(shù)確診為肺腺癌，1例經(jīng)抗感染治療后病灶明顯吸收確診為肺炎，另外3例仍在密切隨訪中。

2.2 EBUS-TBLB診斷陽性的病變部位分布 肺右上葉88.89%（16/18），肺右中葉75.00%（3/4），肺右下葉76.92%（10/13），肺左固有上葉100.00%（3/3），肺左舌葉100.00%（1/1），肺左下葉84.61%（11/13）。

2.3 支氣管內(nèi)超聲不同影像診斷陽性率比較 全包繞85.00%（17/20），不全包繞84.37%（27/32），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 咯血發(fā)生率為11.54%，均為少量，休息后可自行止血；胸痛發(fā)生率為15.38%，均為輕度，可自行緩解；未發(fā)生氣胸及嚴(yán)重心律失常、心肌梗塞等并發(fā)癥。

3 討論

肺部陰影的病變性質(zhì)可通過支氣管鏡或肺穿刺等檢查來診斷，必要時需要通過手術(shù)確診，但手術(shù)具有創(chuàng)傷性并存在風(fēng)險，且費(fèi)用較高。肺段及以上的中央型病變可經(jīng)支氣管鏡行支氣管粘膜活檢，結(jié)合刷檢、肺泡灌洗液液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查、病原學(xué)檢查等明確診斷?？拷乇诘姆尾筷幱翱尚蠧T或超聲引導(dǎo)下肺穿刺輔助診治，但發(fā)生氣胸、咯血的風(fēng)險稍高［1］。偏離胸壁位于支氣管管腔外但又不適宜行肺穿刺的病變，可行TBLB輔助診治。

肺周圍型病變應(yīng)用常規(guī)TBLB能夠清晰地觀察管腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)，但支氣管鏡的視野局限，故實(shí)際操作也不夠理想。關(guān)于管腔外結(jié)構(gòu)的檢查，僅以胸部CT等間接資料作為參考，并受操作者閱片能力的影響，有時難以準(zhǔn)確檢出病變，易出現(xiàn)誤診、漏診，根據(jù)病變形態(tài)及分布范圍，診斷陽性率為40%～70%［2］。EBUS-TBLB，在常規(guī)TBLB的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，將超聲技術(shù)應(yīng)用其中，可以清晰地觀察管腔內(nèi)、外的結(jié)構(gòu)，真實(shí)、準(zhǔn)確地反映肺部占位性病變的發(fā)生情況，準(zhǔn)確度和特異度均較高。1992年，HüRTER等［3］首次報道了EBUS-TBLB在臨床的應(yīng)用，YASUFUKU等［4］進(jìn)一步改良使其準(zhǔn)確度和特異度進(jìn)一步提高，分別為97.1%和100%。

經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）屬于有創(chuàng)檢查，操作過程中患者易產(chǎn)生疼痛、不適癥狀，往往會影響患者的情緒狀態(tài)及配合程度，不利于臨床診斷工作的順利開展，必要時可以在全麻下行EBUS-TBLB，一定程度上能夠使患者在更加舒適的狀態(tài)下接受檢查，并可以降低心律失常、咳嗽、低氧血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。術(shù)前患者完善影像學(xué)、凝血功能等檢查。在EBUS-TBLB檢查過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征狀態(tài)，警惕體征指標(biāo)的異常改變及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。借助胸部CT影像，掌握病灶周圍血管供應(yīng)情況，在血供豐富的病灶部位通過多普勒超聲檢查，明確血管走行情況，合理選擇穿刺點(diǎn)，盡量避開血管。完成穿刺后，需要觀察是否有血液滲出，并準(zhǔn)備止血措施，必要時暫停操作。加強(qiáng)活檢次數(shù)的控制，以3～4 針較為合適。謝強(qiáng)［5］等指出，支氣管超聲非實(shí)時引導(dǎo)下肺活檢對周圍型肺癌的診斷率與肺部病變具體部位無明顯相關(guān)。已有研究報道，經(jīng)支氣管超聲引導(dǎo)鞘肺活檢的肺外周病變診斷率為74.4%［6-7］，本研究診斷陽性率達(dá)84.61%，可能與樣本量較小有關(guān)。未使用引導(dǎo)鞘，一是費(fèi)用貴，二是因?yàn)橐龑?dǎo)鞘的尺寸一般較小，穿刺標(biāo)本相對較少，另引導(dǎo)鞘在氣管鏡彎曲成銳角的時候可能會折疊，會增加沖洗和活檢的難度。臨床實(shí)際操作中，若病灶位置靠近臟層胸膜或位于上葉尖段，病灶性質(zhì)為磨玻璃或非實(shí)性等，可分別影響超聲探頭的進(jìn)入及超聲成像，進(jìn)而影響診斷陽性率。何正強(qiáng)等［8］報道，支氣管充氣征與病灶內(nèi)部異質(zhì)性2種EBUS回聲征象同時存在對惡性腫瘤診斷有參考意義。本研究提示，支氣管內(nèi)超聲為全包繞診斷陽性率稍高于不全包繞，所以在操作時應(yīng)盡力取全包繞探頭的病灶進(jìn)行活檢，可提高陽性率。

綜上，經(jīng)支氣管內(nèi)超聲非實(shí)時引導(dǎo)下行經(jīng)支氣管肺活檢是一種安全有效的診斷方法，可以提高肺周圍型病變的診斷陽性率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。