姚琴 吳侃 張珂 唐榮軍

腹膜假粘液瘤（PMP）是一種以粘液性腫瘤細胞產生的粘液在腹腔內積聚、再分布為特征的低度惡性臨床綜合征。PMP原發(fā)瘤破裂后腹腔內有間隙的部位充滿粘液性腹水、膠凍樣粘液物質，導致腹腔廣泛種植并不斷產生粘液性物質，纖維組織增生產生廣泛粘連形成網膜餅和卵巢受累［1-2］。研究證實闌尾粘液性腫瘤為PMP的主要來源，少數(shù)來自卵巢、胃、結腸、胰腺、臍尿管、畸胎瘤等腹腔內器官的原發(fā)性粘液性腫瘤［3］。目前，臨床上無特異性治療方法，主要通過腫瘤細胞減滅術（CRS）去除病因，但CRS后部分腫瘤細胞殘留且易復發(fā)，治療的效果不理想。近年來腹腔熱灌注化療（HIPEC）技術在國內外被廣泛應用，2014年PSOG正式推薦CRS+HIPEC作為PMP的標準治療［4］。本院熱療中心采用穿刺腹腔熱灌注化療聯(lián)合深部熱療治療PMP患者47例，現(xiàn)將患者近期療效和護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2018年4月本院熱療中心收治的PMP患者47例，其中男28例，女19例；年齡46～78歲，中位年齡59歲。所有患者均經病理組織學檢查證實符合腹膜假粘液瘤診斷標準。其中，闌尾粘液腺癌29例，卵巢粘液性囊腺癌9例，卵巢漿液性囊腺癌6例，結腸粘液腺癌2例，臍尿管粘液性癌1例。

1.2 方法 （1）腹腔置管：患者均行最大程度CRS，最大程度清除肉眼可見腫物及粘液物質，為HIPEC提供良好的條件?；颊邔嵤〤RS 1個月后，采用彩超直視引導下左、右腹腔為穿刺點，一般選取麥氏點及反麥氏點（能確定腸管與腹膜沒有粘連的部位）或兩側積液深度最大部位常規(guī)留置帶數(shù)個側孔的16F中心靜脈導管或8.5F美國COOK引流導管。操作完畢肝素帽封閉導管末端，用3M透明敷貼固定于腹壁。（2）腹腔循環(huán)熱灌注化療：采用吉林邁達RHL-2000B體腔循環(huán)熱灌注系統(tǒng)，由計算機全程控制，通過動力灌注泵以設定的流速將加熱至恒溫的藥液灌入腹腔，再通過重力引流將腹腔內的灌注液回流到加熱裝置，形成完全密閉的循環(huán)治療系統(tǒng)，如此反復循環(huán)灌注，達到恒溫、恒速及持續(xù)循環(huán)灌注的目的。①腹腔熱沖洗：連接一次性循環(huán)灌注管路并裝機，保持各管路通暢，5根測溫傳感器分別插入各對應控溫植入口內，將0.9%氯化鈉液3000 ml引流至一次性循環(huán)藥液袋內，排盡加熱泵內及管路中的氣體，啟動加熱系統(tǒng)，將預沖液預熱至43～45 ℃，先用一次性引流袋排放腹水，1次最大引流量≤2000 ml（首次≤1000 ml），再將左右腹腔引流管分別與熱灌注系統(tǒng)入體、出體端口連接構成循環(huán)管路，反復循環(huán)灌洗腹腔30 min后盡量引流盡腹腔內積液。②熱灌注化療：將配制好的順鉑（35～40 mg/m2）+0.9%氯化鈉溶液2000～3000 ml體外循環(huán)預熱至43～45 ℃恒溫，通過動力灌注泵以80～120 ml/min的流速將加熱好的藥液灌入腹腔，再通過重力引流將腹腔內的灌注液回流至加熱裝置中，使循環(huán)管路與腹腔之間形成完全密閉循環(huán)，通過控溫系統(tǒng)使腹腔內化療液溫度維持恒溫43 ℃的治療溫度，出口溫度可達39～41 ℃，并維持進出動態(tài)平衡，如此反復循環(huán)灌注60 min，結束后將2000～3000 ml化療藥液留存腹腔內24～48 h。腹腔熱灌注化療1次/周，3周為1個療程，間隔1周后再進行下一個療程，所有患者完成≥2個療程。（3）腹腔深部熱療：在熱灌注化療期間聯(lián)合腹腔高頻深部熱療。采用吉林邁達NRL-003內生場高頻熱療系統(tǒng)（兩組不同頻率和相位的高頻源40.68 MHz、35.70 MHz，4個極板加熱，輸出功率達5500 VA），60 min/次，2次/周，至熱灌注化療療程結束。

1.3 療效評定 （1）腹部彩超及腹部CT檢查結果，參照RECIST標準：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進展（PD）。（2）毒副反應：按WHO推薦的抗癌藥物毒性反應分度標準進行評價。（3）治療后第1天及每周查血常規(guī)、生化。

2 結果

47例患者均順利完成了腹腔循環(huán)熱灌注化療聯(lián)合深部熱療＞2個療程，治療后CR 6例，PR 28例，SD 8例，有效率為72.3%，臨床獲益率（CBR）為89.4%。隨訪并詳細記錄不良反應：在治療過程中有9例患者出現(xiàn)Ⅰ度胃腸道反應，其中2例患者表現(xiàn)為輕微的惡心，7例患者治療中感覺輕度腹脹、腹痛；21例患者治療后隔天出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度胃腸道反應，表現(xiàn)為輕度惡心嘔吐、食欲下降；5例患者治療后3周出現(xiàn)骨髓抑制（白細胞減少2級）；所有患者均未出現(xiàn)肝腎功能異常，無腹腔出血、腸梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥。

3 護理

3.1 熱灌注前護理 （1）心理護理：治療前護士主動與患者溝通，耐心講解HIPEC及深部熱療的優(yōu)點、療效及相關知識，介紹成功病例，使患者有充分的心理準備并樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣［5］。（2）置管護理：大部分患者擔心置管手術風險及預后，易產生緊張、恐懼等心理，嚴重影響到治療［6］。置管前向患者解釋置管的安全性及配合注意事項。選擇管徑大小合適、軟硬適度的導管在彩超定位引導下穿刺留置腹腔引流管，操作后用敷貼和3M彈性膠帶妥善固定引流管，該膠帶寬、粘性強、對皮膚刺激小，不僅與皮膚粘性大而且與引流管粘性強度也大，起到雙層固定的作用［7］，指導患者及家屬掌握保護引流管的相關措施。

3.2 灌注中觀察和護理 （1）密切觀察病情變化：患者取低半臥位，全程心電監(jiān)護，密切觀察患者面色、血壓、心率等生命體征變化及腹部體征。由于大量藥液的快速灌洗及局部高溫藥液的刺激，少數(shù)患者可引起腹脹、一過性腹痛，多為暫時性，待循環(huán)建立后會逐漸適應緩解。如果腹痛情況較重，立即減慢灌注速度或暫停灌注治療，繼續(xù)開放出體端閥門，必要時給予藥物止痛。如患者有胸悶、心慌等不適，依病情需要給予吸氧等對癥處理，待癥狀緩解后，可以低速繼續(xù)循環(huán)灌注。本組7例患者灌注過程中感到輕度腹脹、腹痛，予暫停灌注，協(xié)助患者左右側臥翻身、按摩腹部后得到緩解，能夠繼續(xù)完成灌注治療。（2）監(jiān)測腹腔灌注液入體、出體端口溫度、流速及腹腔內液量的變化：灌注開始前先檢查腹腔引流管是否通暢，確保在腹腔內，防止引流管扭曲、受壓及脫出。維持灌注藥液的恒溫，以80～120 ml/min的速度勻速灌注入腹腔，嚴格觀察灌入量和引出量是否平衡，保證灌入的液體能充分引出，建立通暢的循環(huán)，灌注過程中每隔15～20 min協(xié)助患者變換體位1次，讓藥液充分與腹腔接觸，以增強療效。如入體端口溫度≥45 ℃時，應暫停灌注。（3）循環(huán)不暢的原因和處理：PMP患者腹腔內粘液性物質及膠凍樣液體較多，粘稠、流動性差，蛋白含量高，密度較高，易形成多房狀、局限狀分隔［8］。置管時應在彩色多普勒超聲引導下選擇房腔較大者或積液最低處置管，灌注過程中經常調換出、入體端口，增加灌洗量及沖洗時間。如灌注液灌入速度減慢、阻力較高且引流障礙，首先檢查各管路是否扭曲、折疊，有無體位性壓管，妥善固定引流管后予肝素10 mg加入生理鹽水20 ml間歇正壓脈沖式推注沖管，也可以調換進、入體端口或灌洗液加速加壓沖洗引流管，但切記不可抽吸，以防大網膜被吸入或管路被完全堵塞。如患者伴有腹痛，常由于大網膜包裹引流管，因虹吸原理被吸入引流管末端側孔內引起堵塞，指導患者變換體位、輕柔按壓引流管周邊，給予加速加壓沖管，反復進行，將大網膜沖離管口；也可于堵塞早期用利多卡因20 mg加地塞米松10 mg加生理鹽水5 ml注入腹腔內，以減少對大網膜的刺激。若以上方式處理后仍無法解決循環(huán)不暢問題，則應利用內生場熱療機對灌注部位進行熱療補量。

3.3 灌注后護理 （1）給藥后體位護理：灌注結束后立即夾閉引流管并妥善固定。囑其起床、翻身等動作應緩慢，變換體位時避免牽拉引流管，防止用力過猛致引流管脫出。協(xié)助患者灌注后2 h內經常變換體位，鼓勵其左側、仰臥、右側、俯臥位等順序變換體位，每種體位持續(xù)10～15 min，使藥物均勻分布到整個腹腔，與腹膜廣泛接觸，進一步提高療效。一般夾管24～48 h后可開放引流。（2）灌注后引流管的護理：注意觀察穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液，如有藥液外滲者須及時更換敷貼以免發(fā)生感染。妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、滑脫，密切觀察引流液的顏色、性狀，準確記錄引流量［9］。HIPEC 1次/周，3周為1個療程，所有患者完成≥2個療程，需時7～8周，期間可適當擠壓引流管或用生理鹽水加壓推注沖管以防管路堵塞。（3）化療毒副作用護理：HIPEC時大量恒溫43 ℃的順鉑藥液快速灌洗，不僅直接刺激胃腸道黏膜，也可刺激延髓催吐化學感受器引起嘔吐，一般為用藥后1～2 h，可延續(xù)至≥24 h。本組2例患者治療過程中輕度惡心、嘔吐，持續(xù)時間短，21例患者治療后第2天出現(xiàn)輕度惡心、食欲下降，對癥處理后癥狀均緩解。囑患者進食高熱量、高維生素、清淡、易消化飲食，少量多餐，加強營養(yǎng)。用藥后給予充分的水化和利尿，大量輸液的同時指導多飲水，保證24 h總量＞3000 ml，以加速腹腔內順鉑的排泄，防止急性腎功能損害的發(fā)生，本組所有患者均未出現(xiàn)腎功能異常。骨髓抑制是最常見的化療不良反應，一般發(fā)生于用藥后7～10 d，出現(xiàn)白細胞下降，HIPEC后復查血常規(guī)1次/周，本組5例患者治療后3周出現(xiàn)骨髓抑制（白細胞減少2級），按醫(yī)囑給予升白細胞藥物，加強營養(yǎng)。

4 討論

PMP患者大多數(shù)發(fā)現(xiàn)病情較晚，不能進行滿意的CRS，且CRS術后5年復發(fā)率高達80%以上。如何降低PMP患者術后復發(fā)率，減少再次手術的可能性，提高患者的生存質量和生存率已成為困擾國內外學者的一大難題。傳統(tǒng)的全身化療由于“腹膜-血漿屏障”使正常的靜脈化療藥物在腫瘤組織內達不到有效控制癌細胞生長的濃度，因此療效不佳。CRS+HIPEC技術在治療和預防胃癌、結直腸癌、腹膜假粘液瘤、卵巢癌等腫瘤的腹膜種植方面具有良好的效果，尤其適用于腹膜假粘液瘤和惡性腹腔積液的控制［10］。郗頌文［11］報道，CRS術組、CRS術+HIPEC組5年生存率分別為23.81%、85.71%（P＜0.05），認為HIPEC可顯著延長患者生存期。HIPEC利用其獨特的藥代動力學優(yōu)勢和溫熱效應，直接使熱灌注化療藥液充盈整個腹腔，增加了局部暴露，有利于與游離癌細胞充分接觸，并且使腹腔局部的藥物濃度比血漿藥物濃度高20～1000倍，尤以門靜脈內最高［12］。43 ℃熱效應可明顯增強化療藥物的滲透性和吸收，加快化療藥與癌細胞的結合，使藥物活性顯著增強，從而提高癌細胞對抗癌藥的反應率，又減輕了全身的毒副作用。研究表明最佳的腹腔熱灌注溫度范圍是41～43 ℃，最佳作用時間是60 min［13］。持續(xù)大容量藥液循環(huán)灌注腹腔的同時，還可機械沖刷腹腔各個角落，在一定程度上清除游離癌細胞［10］、殘余微轉移灶和微小癌結。在患者耐受的情況下聯(lián)合腹腔深部熱療可增加局部組織細胞的通透性，從而促進化療藥物的進一步吸收，同時熱療刺激機體免疫因子的釋放，全面提高人體細胞免疫功能。

患者對疾病治療及熱灌注化療缺乏信心，認知不足，在治療時做好相應的心理護理和健康宣教。在熱灌注和深部熱療中密切觀察、做好相關環(huán)節(jié)的護理，灌注藥液的精準恒溫、一定的流速及有效的循環(huán)時間是治療效果的保證，建立有效、通暢的腹腔循環(huán)灌注通路是達到持續(xù)灌注及精準控溫的有效措施，直接影響循環(huán)熱灌注化療的成敗。治療時及時觀察處理引流管不暢或阻塞，采取積極有效的干預措施，保證熱灌注化療和深部熱療的順利實施，減少并發(fā)癥和不良反應，提高治療效果，改善患者的生活質量。