應(yīng)家樂 黃佳清 楊偉吉 胡琴琴 梁若笳

作者單位： 310000 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（應(yīng)家樂 黃佳清 胡琴琴）

310000 浙江中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院（楊偉吉）

310000 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院（梁若笳）

2020 年初，新型冠狀病毒于武漢地區(qū)爆發(fā)，引起全球人民的關(guān)注，WHO于2020年2月11日將新型冠狀病毒病肺炎正式命名為Corona Virus Disease 2019（簡稱COVID-19）。隨著天氣轉(zhuǎn)冷等諸多不利因素，有報道出現(xiàn)無癥狀感染病例、本土新發(fā)病例、境外輸入病例等，這意味著新型冠狀病毒肺炎治療研究仍需不斷的探索與發(fā)展。筆者查閱疫情發(fā)生以來的眾多文獻(xiàn)，就目前臨床、科研的中醫(yī)及西醫(yī)應(yīng)對新冠的治療方案進行概述總結(jié)，為后續(xù)提供進一步的思路。

1 新型冠狀病毒肺炎的治療原則

1.1 西醫(yī)治療 新型冠狀病毒突變迅速，具有較高致病性［1］，目前仍未發(fā)現(xiàn)特效藥，接種疫苗是最可靠的預(yù)防手段。至2020年11月中旬，WHO統(tǒng)計提示已有10個疫苗處于三期臨床試驗［2］，現(xiàn)階段疫苗引發(fā)的特異性抗體持續(xù)時間、不良反應(yīng)等問題仍需進一步研究解決。西醫(yī)的治療藥物包括抗病毒藥物、抗炎藥物，以及其他對癥治療。其中，抗病毒藥物包含有利巴韋林、瑞德西韋等。美國學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)瑞德西韋在治療新冠病毒方面可縮短病程［3］，而中國學(xué)者研究指出，無明顯證據(jù)表明此藥能有效清除病毒和改善預(yù)后［4］，故抗病毒藥物仍需要進一步的實驗研究。抗炎藥物多選用糖皮質(zhì)激素，新冠肺炎患者血漿的炎癥因子濃度高，易引發(fā)炎癥風(fēng)暴［5］，而糖皮質(zhì)激素可有效對抗全身性炎癥風(fēng)暴，降低多器官功能損傷。對于非重癥患者而言，早期、低劑量、短療程運用激素治療不能改善臨床結(jié)局［6］。而對于重癥患者，運用適當(dāng)劑量和療程的激素治療可抑制機體炎癥風(fēng)暴［7］，降低病死率、延長生存時間、縮短住院天數(shù)等［8］。關(guān)于疾病進展較快的患者，需盡早運用康復(fù)患者恢復(fù)期的血漿等免疫治療，血漿中含有高濃度抗體，可提供被動免疫［9］，對于病程＞4周的病人也有改善癥狀等療效［10］，具有較好的安全性及療效［11］。COVID-19患者缺氧與不良預(yù)后密切相關(guān)［12］，若出現(xiàn)低氧血癥，應(yīng)及時給予吸氧治療，若經(jīng)氧療后無改善甚至惡化者可予有創(chuàng)機械通氣、體外膜肺氧合等呼吸支持治療［13］。繼發(fā)細(xì)菌感染的重要危險因素，包括基礎(chǔ)疾病、激素治療、低蛋白血癥、入院OI＜400 mmHg［14］。繼發(fā)細(xì)菌感染，會加重病情復(fù)雜程度，延長病程，后續(xù)治療效果不佳，所以收治COVID-19患者時應(yīng)重視患者的免疫力，避免繼發(fā)性感染，若患者已被感染，需避免盲目使用抗生素。其他繼發(fā)性疾病需要對癥治療，高凝狀態(tài)予抗凝和循環(huán)支持治療；出現(xiàn)嚴(yán)重酸中毒、水負(fù)荷過重時可選擇腎臟替代治療等。

1.2 中醫(yī)治療 清·吳又可在《瘟疫論》一書中有言：“疫者感天地之癘氣，無論老幼強弱，觸之即病?！敝嗅t(yī)認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎應(yīng)歸屬于“溫病”“疫病”等范疇，病位在肺，累及心、脾、腎等多個重要臟器，但其基本病因病機目前仍然存在爭議，仝小林等認(rèn)為此次疫情是由寒濕之邪裹挾戾氣所致，其核心為寒濕疫毒閉肺困脾，擬定基本方以麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉肺湯、藿樸夏苓湯等化裁，組成了經(jīng)典的“武漢抗疫方”［14］。而張伯禮和劉清泉認(rèn)為此次疫病的主要特點為“濕、熱、毒、瘀、虛”，疾病后期的證型主要為氣陰兩虛，而“濕毒”是本病的核心病因病機［15］。整理目前相關(guān)文獻(xiàn)，頻次最高的證型有內(nèi)閉外脫、疫毒閉肺、寒濕郁肺、邪熱壅肺、濕邪郁肺等，且頻次從危重向輕型降序［16］。綜合各醫(yī)家觀點，此次疫病共同特點包含“濕、毒、瘀”，而濕邪貫穿疾病全程，治則當(dāng)宣肺氣、補脾土、暢三焦、化濕邪，燥濕、化濕、利濕兼佐以清熱解毒、活血通絡(luò)之品。葉天士提出“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，疫病進展病邪極易逆?zhèn)餍陌?、擾亂心神導(dǎo)致神識昏蒙，治當(dāng)醒神開竅；若疫毒稽留不去，邪勝正衰，致陰陽離決之危象，當(dāng)回陽救逆；瘥后患者正氣大傷，此時多辨證為肺脾氣虛或氣陰兩虛之證，宜當(dāng)攻補兼施。

2 新型冠狀病毒肺炎分型論治

2.1 輕型 臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)，屬上呼吸道感染期，需告誡患者注意休息，均衡飲食，同時監(jiān)測生命體征。西醫(yī)的治療方案主要為抗病毒治療，咳嗽明顯者予鎮(zhèn)咳治療；若見腹瀉予改善腸道微生態(tài)的藥物等對癥處理。雖然癥狀尚輕，但新冠病情變化迅速，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測，防止向重型轉(zhuǎn)變。

中醫(yī)辨證為疫毒襲肺，當(dāng)予解表散寒佐以扶正化濕，方選荊防敗毒散合玉屏風(fēng)散化裁。荊防敗毒散重在解表，玉屏風(fēng)散益氣固表，再予蒼術(shù)、陳皮等燥濕之品以制濕邪；腸胃不適者，可予藿香正氣膠囊等中成藥；發(fā)熱者，風(fēng)熱犯肺予金花清感顆粒，熱毒襲肺者連花清瘟膠囊［17］。連花清瘟膠囊具有廣譜抗病毒的作用，可以抑制體內(nèi)炎癥因子的釋放［18］。此型中醫(yī)以攻邪為主，因人制宜，調(diào)整扶正藥物的使用比例。

2.2 普通型 有明顯的發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥，肺部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)典型的肺實變，屬于肺炎期。在輕型治療的基礎(chǔ)上應(yīng)注重電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，必要時予以吸氧，若患者有向重癥和危重癥轉(zhuǎn)變的征兆，需及時予以糖皮質(zhì)激素治療和免疫治療等，阻止病情進一步惡化。

中醫(yī)辨證為疫毒郁肺，若熱重于濕，則予辛涼宣肺，化濕透邪，方予麻杏石甘湯合五苓散化裁。麻杏石甘湯多用于風(fēng)寒化熱所致的肺中熱盛，五苓散可利水滲濕，此二方合射干麻黃湯、小柴胡湯便是清肺排毒湯。輕型和普通型患者經(jīng)清肺排毒湯治療后，癥狀、實驗室檢查、胸部CT較前均有改善，可降低轉(zhuǎn)為重型、危重型的可能性［19］。若患者濕重于熱，則需利濕化濁，清熱解毒，可選用甘露消毒丹合達(dá)原飲化裁，甘露消毒丹可加速肺部滲出的吸收［20］。此時患者體內(nèi)邪氣過盛，正氣未虛，當(dāng)急則治其標(biāo)。

2.3 重型 呼吸頻率＞30次/ min，或靜息狀態(tài)下氧飽和度＜93%，或氧合指數(shù)＜300 mmHg，或肺部影像學(xué)提示24～48 h病灶進展＞50%，均可提示為重型感染。在上述治療的同時，應(yīng)及時予以呼吸支持，維持患者血氧飽和度，若經(jīng)1～2 h氧療后患者無改善甚至惡化，應(yīng)及時進行有創(chuàng)機械通氣。

中醫(yī)辨證為疫毒壅肺，當(dāng)治以瀉肺平喘，解毒化瘀，予葶藶大棗湯合涼膈散化裁，葶藶大棗湯主治痰實肺閉，配合涼膈散清熱解毒，佐以川芎、丹參活血化瘀；若邪入心包，熱擾心神，則可予紫雪丹。此時患者體內(nèi)邪氣勝過正氣，正氣始衰，瘀阻脈絡(luò)，甚者上擾心神，治療仍需攻邪為主，佐以化瘀、醒神等治法。

2.4 危重型 出現(xiàn)呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭需ICU治療，符合三者之一為危重型。器官功能不全期，心、肝、腎等多臟器組織損傷及功能障礙，應(yīng)盡早采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，并予呼吸支持包括有創(chuàng)機械通氣、體外膜肺氧合等，嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、尿量、血氣分析中的乳酸等，補液建議除非出現(xiàn)低血容量或休克，一般予以適當(dāng)負(fù)平衡。進展較快的患者可運用康復(fù)者血漿治療，細(xì)胞因子風(fēng)暴早中期患者可予血液凈化治療。此型的治療思路，主要為對癥治療、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、改善器官衰竭，及營養(yǎng)支持等。

中醫(yī)認(rèn)為危重型證屬疫毒閉肺，若氣血兩燔者，需清熱瀉火，涼血解毒，方用清瘟敗毒飲，中藥制劑可選用痰熱清注射液、熱毒寧注射液等；邪陷心包，痰迷心竅證者，可用蘇合香丸芳香開竅；而邪陷心包之熱厥，可選用安宮牛黃丸等清熱開竅；心陽虛脫者應(yīng)予參附湯回陽救逆，或可選用參附注射液等中成藥制劑扶正固脫。此時患者體內(nèi)邪氣正盛，正氣已衰，故需攻補兼施。關(guān)于中醫(yī)搶救治療，中藥注射劑能夠及時運用優(yōu)于湯劑，故應(yīng)在辨證后積極使用。

2.5 恢復(fù)期 應(yīng)予康復(fù)干預(yù)，加速患者心肺功能和免疫的恢復(fù)。中醫(yī)辨證可分為肺脾氣虛型和氣陰兩虛型，肺脾氣虛者當(dāng)健脾益氣，方選參苓白術(shù)散化裁，取培土生金之意；氣陰兩虛者予益氣養(yǎng)陰，補肺養(yǎng)胃，方選生脈散合沙參麥冬湯化裁。恢復(fù)期患者可能會出現(xiàn)肺內(nèi)纖維化改變，中醫(yī)治療上可加用活血通絡(luò)之品，以改善預(yù)后［21］。此時患者邪氣已清，正氣未復(fù)，緩則治其本，加速患者恢復(fù)。

2.6 無癥狀感染者 無發(fā)熱、咳嗽、乏力等臨床癥狀和體征，但是病原學(xué)檢測或血清特異性抗體檢測檢測為陽性，出現(xiàn)“無癥可治”“無證可辨”的情況。西醫(yī)認(rèn)為需要隔離觀察，暫不予藥物治療，監(jiān)測生命體征，若出現(xiàn)相關(guān)癥狀則轉(zhuǎn)送至定點醫(yī)療機構(gòu)進行對癥處理。

中醫(yī)認(rèn)為無癥狀感染者應(yīng)屬“伏氣溫病”“疫氣之邪”藏匿機體內(nèi)部，處于“伏而未發(fā)”的階段，暫未開始損傷機體，故不會出現(xiàn)癥狀或出現(xiàn)極其微小的癥狀而不易被察覺?？蓪⑵浞譃槿N類型：伏而后發(fā)、伏而不發(fā)、瘥后復(fù)陽。伏而后發(fā)者，病邪潛伏于體內(nèi)，當(dāng)病邪積蓄到足以到導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)之際，便引起臨床癥狀，其病機多為感邪較輕，無以抗衡正氣，遂潛伏于機體，耗傷正氣，至邪盛正衰之際發(fā)為疫病。此時病機與新冠肺炎輕型患者相似，治療方法可予以參照。伏而不發(fā)者，伏邪藏于體內(nèi)而無癥狀出現(xiàn)，有以下三種因素：其一，正氣虧虛則病邪易陷；其二，疫病以濕邪為主，陰寒之邪凝滯收引，易閉合腠理，正邪無以交爭；其三，濕邪重濁粘滯，易藏匿病邪。但伏而不發(fā)者后期可能會轉(zhuǎn)換為伏而后發(fā)，故中醫(yī)藥可予“截斷”療法。中醫(yī)認(rèn)為濕熱、痰濁、瘀血均可助邪耗氣，故當(dāng)治以健脾益氣、清熱解毒、利濕化痰、活血通絡(luò)之法，方可選用補中益氣湯合二陳湯，增金銀花、連翹等清熱解毒及當(dāng)歸、雞血藤等活血通絡(luò)。瘥后復(fù)陽者，包括康復(fù)后患者新感外邪或病邪復(fù)燃，其病機為正虛邪戀，余邪未盡，其根本原因是體內(nèi)遺留癥瘕積聚，因此在治療方面應(yīng)在“伏而不發(fā)”治療方案的基礎(chǔ)上酌加軟堅散結(jié)、祛瘀消癥類中藥，如牡蠣、土貝母、三棱、夏枯草等。

2.7 其他治療方案 （1）針刺治療：可選取列缺以宣肺止咳、通經(jīng)活絡(luò)；內(nèi)關(guān)穴，寬胸理氣、養(yǎng)心安神；曲池穴，宣肺解表、清熱解毒；足三里健脾和胃［22］。針刺療法不進入體內(nèi)循環(huán)，不會給重要臟器造成負(fù)擔(dān)，而且創(chuàng)傷小，能加速患者恢復(fù)。（2）艾灸：可雙向調(diào)節(jié)機體免疫［23］，芳香避穢、祛除濕毒。疑似病例，可選擇取穴足三里、氣海進行艾灸，調(diào)節(jié)免疫力；輕型、普通型可選擇合谷、足三里、神闕等穴艾灸；恢復(fù)期患者，可選取大椎、肺俞、足三里進行艾灸。

3 新型冠狀病毒肺炎的預(yù)防

國內(nèi)外均有報道，部分無癥狀感染者后續(xù)會出現(xiàn)臨床癥狀，可通過病原學(xué)指標(biāo)、生化免疫學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)結(jié)果及“沉默器官”功能指標(biāo)判斷是否需要提前干預(yù)。其中，沉默器官包括肝與腎，疾病早期存在肝腎功能損傷，雖未出現(xiàn)明顯癥狀，但肝功能檢查常發(fā)現(xiàn)多項轉(zhuǎn)氨酶異常，而尿常規(guī)多提示蛋白尿［24］。這些指標(biāo)均能輔助進行早期判斷篩選。

中醫(yī)中藥也可預(yù)防用藥，《素問遺篇·刺法論》有言：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。中國七大地域中醫(yī)藥預(yù)防方案中使用頻次最高的藥物，包括黃芪、防風(fēng)、白術(shù)，即玉屏風(fēng)散［25］，此方多治療體虛易感風(fēng)邪之人，脾為后天之本，肺為脾之子，此方可扶正健脾固表，預(yù)防外感。

中藥香囊是利用芳香中藥的走竄之性，易揮發(fā)至空氣中被口鼻、皮毛所吸收。香囊處方中頻率最高的中藥包括藿香、艾葉、蒼術(shù)、佩蘭、石菖蒲等。其中，藿香可提高血清免疫球蛋白濃度，艾葉、蒼術(shù)可殺滅多種病原微生物等，佩蘭可提高呼吸道分泌的免疫球蛋白濃度，石菖蒲則具有體外抑菌和抗炎的功效［26］。

加強鍛煉可提高免疫力，可采用中醫(yī)保健功法并避免疫情期間外出。穴位保健操可以預(yù)防和輔助治療，疑似病例患者可拍打關(guān)元、命門、足三里補氣溫陽、扶正固本；輕癥、恢復(fù)期患者可虛掌叩擊肺俞、膏肓俞以宣肺理氣，也可貼敷、熱熨。八段錦可使全身氣血通暢，又無關(guān)節(jié)損傷的風(fēng)險，通過提升人體陽氣，增強新陳代謝，提高免疫力［27］。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢

中醫(yī)在新冠肺炎重癥、危重癥的治療中缺乏搶救手段，西醫(yī)面對無癥狀感染者以及恢復(fù)期患者沒有合適的治療手段，所以中西醫(yī)結(jié)合可以覆蓋新冠肺炎患者的治療全程，能夠緩解早期癥狀，提高好轉(zhuǎn)率，減少患者向重癥、危重癥的發(fā)生率［28］，并且能降低病死率［29］。

5 結(jié)語

在此次抗擊新冠疫情中，中醫(yī)與西醫(yī)分別展現(xiàn)其優(yōu)勢，但隨著無癥狀患者出現(xiàn)率的升高，國外病毒變異的消息不斷出現(xiàn)，全民注射疫苗乃重中之重，針對新發(fā)病例、疑似病例進行及時的隔離檢測，已發(fā)病患者及時救治；就中醫(yī)而言，抓住自身防治優(yōu)勢，對無癥狀感染者進行及時截斷治療，幫助恢復(fù)期的患者提高免疫；二者聯(lián)合更好地為患者提供防治措施。