崔曉榮，張延麗

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，太原 030000； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科，太原 030000)

以往孕產(chǎn)婦死亡率是衡量一個(gè)國(guó)家或地區(qū)醫(yī)療保健水平和社會(huì)發(fā)展的重要指標(biāo)之一，但隨著醫(yī)療水平的提高和全民的重視，孕產(chǎn)婦死亡率已大大降低。危重孕產(chǎn)婦疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程可動(dòng)態(tài)顯示孕產(chǎn)婦死亡前期過(guò)程，因而可將危重孕產(chǎn)婦作為衡量孕期保健水平的指標(biāo)之一。危重孕產(chǎn)婦因妊娠所致特殊的生理變化使危重病情迅速發(fā)展，突發(fā)狀況較多，若救治不及時(shí)，死亡率較高。近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)信息的發(fā)展以及對(duì)危重孕產(chǎn)婦的重視，危重孕產(chǎn)婦及圍生兒不良結(jié)局得到很大改善。針對(duì)危重癥孕產(chǎn)婦給予全面的孕期保健指導(dǎo)和有效的干預(yù)后，約80%的危重孕產(chǎn)婦能夠避免死亡[1]。我國(guó)自“二胎政策”實(shí)施以來(lái)，危重孕產(chǎn)婦發(fā)生率明顯升高，且發(fā)病種類(lèi)也更多樣化，嚴(yán)重危及母嬰安全。現(xiàn)就危重孕產(chǎn)婦的致病因素及救治措施，特別是妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血及妊娠合并心臟病等主要疾病的救治措施予以綜述，以期為改善危重孕產(chǎn)婦及圍生兒不良結(jié)局提供參考。

1 危重孕產(chǎn)婦的致病原因

危重孕產(chǎn)婦是指在妊娠期及產(chǎn)褥期內(nèi)因并發(fā)癥或合并各種內(nèi)外科疾病，危及孕產(chǎn)婦及圍生兒生命健康但最終存活的孕產(chǎn)婦[2]。在我國(guó)，產(chǎn)科出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病、羊水栓塞是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[3]。危重孕產(chǎn)婦因病情重、發(fā)病急及致死率高，大多需要入住重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合治療。入住ICU的原因有產(chǎn)科并發(fā)癥和產(chǎn)科合并癥，產(chǎn)科并發(fā)癥以產(chǎn)科出血和妊娠期高血壓疾病為主，產(chǎn)科合并癥主要為妊娠合并心臟病[4-6]。

1.1產(chǎn)科并發(fā)癥 產(chǎn)后出血是危及孕產(chǎn)婦生命安全的首要原因，導(dǎo)致產(chǎn)后出血的因素包括子宮因素、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙，其中首要原因?yàn)樽訉m收縮乏力，其次為胎盤(pán)因素[7]，近年來(lái)胎盤(pán)因素(前置、植入、粘連、早剝)所致產(chǎn)科出血明顯增多，而子宮收縮乏力有所下降。這可能與二胎政策開(kāi)放后瘢痕子宮再次妊娠、多次孕產(chǎn)史或?qū)m腔操作史等導(dǎo)致胎盤(pán)植入風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[8]。我國(guó)產(chǎn)后出血指南中定義了兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，以提高產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生前置胎盤(pán)的重視[9]。妊娠期高血壓疾病是危害我國(guó)孕產(chǎn)婦安全的另一大疾病，尤其是重度子癇前期與子癇[10]。妊娠期高血壓疾病以子癇前期、HELLP綜合征、子癇為主，高齡(>40歲)、肥胖、家族史等是其高危因素[11]。

1.2產(chǎn)科合并癥 妊娠合并心臟病在我國(guó)的發(fā)生率約為1%，是非產(chǎn)科死因中最常見(jiàn)的病因[11]。危重孕產(chǎn)婦妊娠合并心臟病包括妊娠合并先天性心臟病、妊娠合并心律失常、妊娠合并心肌梗死、妊娠合并心臟病術(shù)后等，其中妊娠合并先天性心臟病占35%～50%[11]。孕產(chǎn)婦因孕期血容量增加，孕晚期增加尤為明顯，易誘發(fā)心力衰竭，危及母嬰安全。

此外，年齡、體質(zhì)指數(shù)與危重孕產(chǎn)婦的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[12-13]。林英等[14]研究發(fā)現(xiàn)，未規(guī)律產(chǎn)檢、發(fā)病至轉(zhuǎn)入ICU時(shí)間>24 h是危重孕產(chǎn)婦延長(zhǎng)ICU入住時(shí)間的獨(dú)立因素。一項(xiàng)調(diào)查顯示，社會(huì)地位低、貧窮等會(huì)增加孕產(chǎn)婦危重癥的發(fā)生率[15]。此外，教育程度低、孕婦自身營(yíng)養(yǎng)狀況差、不良生活習(xí)慣等也有可能增加危重孕產(chǎn)婦的發(fā)病率。

2 危重孕產(chǎn)婦的早期預(yù)警評(píng)估

對(duì)危重孕產(chǎn)婦病情進(jìn)展前的早期識(shí)別、早期預(yù)警、及時(shí)干預(yù)、延緩或避免病情進(jìn)展可改善孕產(chǎn)婦及圍生兒不良結(jié)局[16]。目前臨床多采用高危孕產(chǎn)婦評(píng)分和急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ評(píng)估危重孕產(chǎn)婦病情。高危孕產(chǎn)婦評(píng)分適用于產(chǎn)前檢查中對(duì)危重孕產(chǎn)婦的篩查，便于控制危重癥病情的發(fā)展，但不能預(yù)測(cè)危重孕產(chǎn)婦及圍生兒結(jié)局[17]。根據(jù)高危孕產(chǎn)婦評(píng)分將患者分為輕、中、重三級(jí)，中級(jí)及以上者需要就診于縣級(jí)及以上醫(yī)院。急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，目前多用于產(chǎn)科危重患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估[3]，可預(yù)判孕產(chǎn)婦多器官功能衰竭的發(fā)生率，評(píng)分越高，病死率越高，提示需要入住ICU及早治療，但急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ受孕期生理影響可導(dǎo)致預(yù)警分?jǐn)?shù)過(guò)高，因而具有一定的局限性[18]。

對(duì)危重孕產(chǎn)婦病情的評(píng)估還包括疾病對(duì)圍生兒影響的評(píng)估?？紤]妊娠生理、產(chǎn)科特有疾病(前置胎盤(pán)、羊水栓塞等)對(duì)病情的影響，鄺鑒鑾等[19]建立了改良版產(chǎn)科危重孕產(chǎn)婦評(píng)估系統(tǒng)，該評(píng)分基于妊娠期生理變化、危重孕產(chǎn)婦的病理生理特點(diǎn)以及妊娠期各臨床指標(biāo)和各實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)建立。充分利用各種危重孕產(chǎn)婦評(píng)分系統(tǒng)，發(fā)揮各評(píng)價(jià)系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，綜合評(píng)估危重孕產(chǎn)婦病情，及早篩查出危重孕產(chǎn)婦，針對(duì)高危因素進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，延緩或阻止危重孕產(chǎn)婦病情發(fā)展。

3 危重孕產(chǎn)婦的治療

醫(yī)療水平的發(fā)展及我國(guó)“二胎政策”的實(shí)施，使原本不能生育或無(wú)生育計(jì)劃的部分女性獲得妊娠機(jī)會(huì)，危重孕產(chǎn)婦的發(fā)生率上升。全世界每年約有15%的妊娠婦女發(fā)生危重并發(fā)癥，約1/3的危重并發(fā)癥可危及生命，但經(jīng)過(guò)有效的監(jiān)測(cè)及干預(yù)，大部分是可以避免的[20]。所以，對(duì)孕產(chǎn)婦采取有效的監(jiān)測(cè)及干預(yù)救治措施非常重要。

3.1加強(qiáng)危重孕產(chǎn)婦管理 實(shí)施危重孕產(chǎn)婦管理的第一步是識(shí)別有可能發(fā)展為危重孕產(chǎn)婦的人群，對(duì)病情惡化前的早期識(shí)別、早期預(yù)警可對(duì)危重癥的嚴(yán)重程度做出預(yù)判。充分利用各種孕產(chǎn)婦評(píng)估系統(tǒng)及時(shí)有效識(shí)別、診斷患有嚴(yán)重疾病的孕產(chǎn)婦，阻斷高危孕產(chǎn)婦向危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)變。世界衛(wèi)生組織制訂的危重孕產(chǎn)婦標(biāo)準(zhǔn)從臨床表現(xiàn)、各器官功能評(píng)估及實(shí)驗(yàn)室指征為危重孕產(chǎn)婦的識(shí)別提供依據(jù)[21]。薈萃分析顯示，危重孕產(chǎn)婦大多未進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢，農(nóng)村及城市流動(dòng)人口尤為明顯[22]。部分孕產(chǎn)婦觀念落后，就醫(yī)意識(shí)淡薄，孕前和產(chǎn)前咨詢?nèi)笔Щ虍a(chǎn)前檢查不規(guī)范，易造成疾病遺漏。針對(duì)此類(lèi)情況，應(yīng)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的健康教育，提高就醫(yī)依從性，設(shè)立危重孕產(chǎn)婦專(zhuān)家門(mén)診，給予及時(shí)干預(yù)，從而改善妊娠不良結(jié)局。對(duì)具有高危因素但有妊娠意愿者，做好高危人群妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)不宜妊娠者，囑其做好避孕措施或終止妊娠，以免危及生命。對(duì)于已妊娠的高危孕婦，增加孕期產(chǎn)檢次數(shù)，及時(shí)給予干預(yù)措施，根據(jù)母嬰情況適時(shí)終止妊娠，對(duì)于孕期病情加重，干預(yù)效果欠佳者，盡早終止妊娠。

危重孕產(chǎn)婦病情發(fā)展迅速，不及時(shí)救治死亡率較高，而規(guī)范的危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診可為搶救提供黃金時(shí)間，及時(shí)、規(guī)范的轉(zhuǎn)診是降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵。目前多采用孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行孕期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，按照風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度(綠色:低風(fēng)險(xiǎn)；黃色:一般風(fēng)險(xiǎn)；橙色:較高風(fēng)險(xiǎn)；紅色:高風(fēng)險(xiǎn)；紫色:孕婦患有傳染病性疾病)實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，孕婦根據(jù)不同標(biāo)識(shí)就診于相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院。我國(guó)建立了國(guó)家級(jí)的以醫(yī)院為基礎(chǔ)的全國(guó)危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)[23],以三級(jí)醫(yī)院為中心，周?chē)t(yī)療單位為輻射，實(shí)行危重孕產(chǎn)婦安全轉(zhuǎn)運(yùn)，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中實(shí)施序貫性評(píng)估，可明顯降低致死率[24]。

3.2產(chǎn)科出血的救治 產(chǎn)后出血是危及孕產(chǎn)婦生命安全的首要原因，以子宮收縮乏力最為常見(jiàn)，但隨著二胎政策的實(shí)施和過(guò)高的剖宮產(chǎn)率，胎盤(pán)因素所致出血增多，特別是兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)[25]。目前我國(guó)對(duì)于產(chǎn)后出血的治療有較完善的流程，但因其發(fā)病急，危害嚴(yán)重，需引起高度重視。產(chǎn)前應(yīng)加強(qiáng)圍產(chǎn)保健，預(yù)防和治療貧血，對(duì)于高危人群需及時(shí)轉(zhuǎn)診和干預(yù)。針對(duì)有可能發(fā)生出血的高危孕產(chǎn)婦，如巨大兒、多胎妊娠、前置胎盤(pán)，分娩前要做好充分準(zhǔn)備，如配血、備促子宮收縮類(lèi)藥等，有條件醫(yī)院可與介入科合作行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血。分娩時(shí)密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展，正確處理第二產(chǎn)程，減少宮頸及軟產(chǎn)道損傷、積極處理第三產(chǎn)程預(yù)防子宮收縮乏力等。產(chǎn)后2 h密切監(jiān)測(cè)生命體征、觀察子宮收縮和陰道出血情況。產(chǎn)后出血治療的關(guān)鍵是明確病因、準(zhǔn)確評(píng)估出血量，錯(cuò)誤低估出血量會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。明確出血原因后立即止血并及時(shí)糾正貧血，保護(hù)重要臟器功能，防止發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，防止感染。

3.3妊娠期高血壓疾病的救治 妊娠期高血壓疾病是妊娠與高血壓并存的一組疾病，嚴(yán)重威脅母嬰健康。該組疾病最常見(jiàn)的類(lèi)型為子癇前期-子癇。子癇前期主要表現(xiàn)為妊娠期出現(xiàn)高血壓，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致終末器官損傷，甚至發(fā)生抽搐。子癇前期按發(fā)病時(shí)間分為早發(fā)型和晚發(fā)型，其中早發(fā)型發(fā)病率雖低于晚發(fā)型[26]，但危害更大。對(duì)于早發(fā)型患者要嚴(yán)密觀察病情進(jìn)展情況，包括重要器官受累程度、臨床表現(xiàn)與體征、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，同時(shí)需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，并給予促胎肺成熟治療。預(yù)測(cè)子癇前期對(duì)于早期預(yù)防、早期治療以及降低母嬰死亡率有重要意義，但目前尚無(wú)有效的預(yù)測(cè)方法。妊娠期高血壓疾病患者首次產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)根據(jù)高危孕產(chǎn)婦評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)給予干預(yù)治療，延緩病情進(jìn)展。子癇前期的治療目的為控制病情、延長(zhǎng)孕周，盡可能保障母嬰安全。治療原則為降壓、解痙、鎮(zhèn)靜等，適時(shí)終止妊娠是最有效的處理措施。終止妊娠方式如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上可在密切監(jiān)測(cè)下行陰道試產(chǎn)，但可放寬剖宮產(chǎn)指征。

子癇是子癇前期-子癇的最嚴(yán)重階段，通常是在子癇前期的基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐，也可發(fā)生于無(wú)血壓升高或升高不顯著、蛋白尿陰性的病例。子癇抽搐發(fā)展迅速，是早產(chǎn)母兒死亡的最主要原因，應(yīng)積極處理，一旦抽搐控制后即可考慮手術(shù)終止妊娠。

3.4妊娠合并心臟病的救治 因孕期血容量增加，妊娠合并先天性心臟病患者發(fā)生心力衰竭、心律失常等的風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重威脅母嬰安全。根據(jù)美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)指南建議，所有先天性心臟病女性均應(yīng)進(jìn)行孕前咨詢及評(píng)估[27]。評(píng)估專(zhuān)家應(yīng)由心臟病領(lǐng)域、產(chǎn)科領(lǐng)域及相關(guān)疾病領(lǐng)域有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家組成。孕前評(píng)估內(nèi)容包括疾病嚴(yán)重程度、妊娠風(fēng)險(xiǎn)、藥物安全性及對(duì)胎兒影響、停藥風(fēng)險(xiǎn)等[28]。大部分先天性心臟病為多基因遺傳病，胎兒畸形發(fā)生率較普通人群高，圍生兒死亡率是正常妊娠的2～3倍[11]。孕22～24周行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查可篩查出合并心臟畸形的胎兒，對(duì)于合并嚴(yán)重心臟病且出生后無(wú)法矯正的胎兒實(shí)施引產(chǎn)，減少此類(lèi)疾病兒的出生。對(duì)妊娠合并先天性心臟病者的孕期管理應(yīng)由多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)共同管理，選擇合適的分娩時(shí)機(jī)、分娩方式、麻醉方式及產(chǎn)后規(guī)劃[29]。妊娠合并心臟病的處理原則為評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)決定是否繼續(xù)妊娠，對(duì)不宜妊娠者盡早建議終止妊娠，終止妊娠方法根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、心臟并發(fā)癥及醫(yī)療條件決定。對(duì)繼續(xù)妊娠者加強(qiáng)孕期保健和心力衰竭防治，增加產(chǎn)檢頻率、重視患者臨床表現(xiàn)及體征、動(dòng)態(tài)觀察心功能及密切監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育情況。一旦發(fā)生心力衰竭需多學(xué)科聯(lián)合搶救。

3.5妊娠合并其他危重癥的救治 在產(chǎn)科，有些疾病的發(fā)病率雖低但死亡率較高，如羊水栓塞、妊娠合并急性脂肪肝、妊娠合并重癥胰腺炎等。此類(lèi)疾病發(fā)展迅速，易引起呼吸窘迫、血流動(dòng)力學(xué)改變等，嚴(yán)重危及母嬰安全。因此要加強(qiáng)對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)，提高處理能力，一旦發(fā)生，立即聯(lián)系ICU提供呼吸、循環(huán)等生命支持，減緩疾病的進(jìn)展，降低孕產(chǎn)婦死亡率。結(jié)合各地危重癥發(fā)生的疾病譜，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科并發(fā)癥、合并癥等高危疾病的識(shí)別和危重救治技能培訓(xùn)，提高各級(jí)婦幼人員的危重癥救治水平。

4 多學(xué)科合作救治危重孕產(chǎn)婦的重要性

危重孕產(chǎn)婦單一合并癥較少，往往合并2種及以上合并癥，病情發(fā)展迅速，且具有多樣性與復(fù)雜性，易致多器官功能損傷，常需多學(xué)科聯(lián)合救治。ICU不僅具有搶救患者必需的硬件設(shè)備，還擁有熟練掌握危重癥搶救技術(shù)的醫(yī)務(wù)工作者[30-31]，可以為危重孕產(chǎn)婦的救治爭(zhēng)取時(shí)間。以產(chǎn)科聯(lián)合ICU為中心，多學(xué)科合作的救治模式是救治危重孕產(chǎn)婦的主要模式[32]。首都醫(yī)科大學(xué)建立高危孕產(chǎn)婦門(mén)診會(huì)診平臺(tái)，該平臺(tái)由產(chǎn)科負(fù)責(zé)，聯(lián)合相關(guān)科室組成，對(duì)外院轉(zhuǎn)診的危重癥孕產(chǎn)婦在入院前進(jìn)行評(píng)估，為產(chǎn)科處理提供必要的幫助和建議，已取得一定成效[33]。由于地域資源、工作模式、疾病譜差異，需要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療特點(diǎn)調(diào)整或建立危重孕產(chǎn)婦救治措施，保障母嬰安全，提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量。建立以產(chǎn)科聯(lián)合ICU，多學(xué)科協(xié)作救治危重孕產(chǎn)婦模式，以保障危重孕產(chǎn)婦救治過(guò)程中醫(yī)療資源的合理配置，進(jìn)一步提高救治危重孕產(chǎn)婦的能力。

5 小 結(jié)

危重孕產(chǎn)婦嚴(yán)重危害母嬰安全，為減少危重孕產(chǎn)婦的人數(shù)，降低危害性可以采取以下措施:①加強(qiáng)健康知識(shí)宣傳，提高孕產(chǎn)婦的產(chǎn)檢率及產(chǎn)檢依從性，有效管理危重孕產(chǎn)婦；②運(yùn)用各種孕期預(yù)警系統(tǒng)提高門(mén)診對(duì)危重孕產(chǎn)婦的識(shí)別能力及產(chǎn)前篩查能力，設(shè)立危重孕產(chǎn)婦專(zhuān)家門(mén)診，及時(shí)干預(yù)疾病或早期轉(zhuǎn)診，阻斷高危孕產(chǎn)婦向危重孕產(chǎn)婦發(fā)展；③結(jié)合各地疾病譜特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)常見(jiàn)病的識(shí)別及臨床操作培訓(xùn)，提高對(duì)危重孕產(chǎn)婦的救治能力。設(shè)立產(chǎn)科危重癥救治中心，多學(xué)科聯(lián)合治療，發(fā)揮ICU在救治過(guò)程中的作用，降低危重孕產(chǎn)婦死亡率。