許阡，王祎祎，臧春逸

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是由于多種原因造成子宮內(nèi)膜基底層損傷后繼發(fā)的肌壁間相互粘連，可致宮頸管、子宮腔部分或全部閉塞[1]。自Fritsch[2]首次對IUA 進(jìn)行定義以來，其發(fā)病率、病因和癥狀等相繼為學(xué)者報(bào)道，并將IUA 相關(guān)的月經(jīng)異常、周期性腹痛和不孕等合并癥統(tǒng)稱為Asherman 綜合征[3]。然而，誘發(fā)IUA 的臨床病因尚未完全闡明。研究顯示，IUA 可能是由宮腔操作、宮腔感染、子宮內(nèi)膜血流低灌注等多因素介導(dǎo)的子宮內(nèi)膜損傷性疾病[4-5]。宮腔鏡檢查是診斷IUA 的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）是治療IUA 的首選方法[1]。術(shù)后需采取輔助治療預(yù)防粘連的復(fù)發(fā)，但目前輔助治療方法眾多，最優(yōu)選擇尚無定論，臨床上常聯(lián)合應(yīng)用。現(xiàn)就IUA 形成的臨床病因及診療相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 IUA 臨床病因?qū)W

1.1 子宮腔操作 臨床上常見的子宮腔手術(shù)操作，往往有潛在導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷的風(fēng)險(xiǎn)，可能是IUA 形成的最主要因素。Xiao 等[6]報(bào)道94.3%的IUA 患者均有子宮腔操作史，而90%的IUA 繼發(fā)于妊娠期宮腔操作[7]，這可能是由于在雌激素作用下，妊娠期子宮內(nèi)膜基底層通常富含血管網(wǎng)且更為疏松，一旦妊娠突然終止，雌激素水平驟降，子宮內(nèi)膜新生血管受抑，進(jìn)而造成局部氧和營養(yǎng)供應(yīng)缺乏而使內(nèi)膜增生受抑[8]；此外，在宮腔手術(shù)操作的應(yīng)激下，黏附因子等炎性介質(zhì)的大量反應(yīng)性滲出，也進(jìn)一步阻礙了內(nèi)膜的自我修復(fù)，促使IUA 發(fā)生[9]。非妊娠期實(shí)施子宮腔操作，亦可能不同程度地對子宮內(nèi)膜基底層甚至子宮肌層造成損傷導(dǎo)致IUA[10]。因此，IUA的主要病因?yàn)獒t(yī)源性子宮內(nèi)膜損傷，終止妊娠相關(guān)性子宮內(nèi)膜損傷、宮腔胚物殘留（retained products of conception，RPOC）、宮腔操作手術(shù)方式均可能會影響IUA 的形成[7]。

1.1.1 終止妊娠相關(guān)性子宮內(nèi)膜損傷 終止妊娠時(shí)間與IUA 的發(fā)生密切相關(guān)，妊娠中晚期終止妊娠較妊娠早期IUA 的發(fā)病率和程度更嚴(yán)重。在所有流產(chǎn)患者中，IUA 發(fā)病率在6%～30%之間，在分娩后行刮宮患者，IUA 發(fā)病率可高達(dá)25%[11]。Zhu 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠中期終止妊娠時(shí)患者繼發(fā)性閉經(jīng)癥狀和重度IUA 的發(fā)病率（69.6%vs.36.3%）明顯高于妊娠早期終止者（36.7%vs.7.2%），推測可能是由于孕周增加，宮內(nèi)妊娠組織物增加，其面積在宮腔內(nèi)占比增大，故剝離胎盤、胎膜所需的宮腔操作時(shí)間相對更長，可能造成更為廣泛的內(nèi)膜損傷，IUA 風(fēng)險(xiǎn)增大[7]。

妊娠終止后選擇不同的刮宮時(shí)機(jī)，亦可能影響IUA 形成。50%流產(chǎn)患者的宮內(nèi)妊娠物會在2 周內(nèi)自然排出[5]，藥物治療可達(dá)到手術(shù)刮宮效果，因此建議采用藥物治療方法以減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的IUA。如果短時(shí)間內(nèi)藥物治療無效，則必須盡早采取手術(shù)治療，手術(shù)間隔越長，術(shù)后發(fā)展為IUA 的可能性會增加[12]。足月產(chǎn)后如需刮宮，刮宮與分娩間隔時(shí)間越久，IUA 發(fā)病率可能越高。Hooker 等[13]研究顯示，在分娩后24 h 后進(jìn)行刮宮術(shù)，IUA 形成概率可增加至29%～37.5%。如產(chǎn)后2～4 周行刮宮術(shù)，IUA 形成風(fēng)險(xiǎn)則會更高[5]，考慮可能是由于產(chǎn)后時(shí)間延長，子宮復(fù)舊肌壁相互貼合導(dǎo)致。因此，流產(chǎn)患者在藥物治療后2 周仍未流凈，需盡早刮宮；分娩后患者如需干預(yù)則需盡早進(jìn)行，以減少IUA 的發(fā)病率。

流產(chǎn)后多次手術(shù)清宮可能會增加子宮內(nèi)膜受損風(fēng)險(xiǎn)，增加IUA 發(fā)病率。與僅行單次流產(chǎn)刮宮者相比，多次刮宮可增加1 倍以上的IUA 患病率[14]。Dreisler 等[15]研究顯示，有2 次及以上流產(chǎn)刮宮史的女性，其IUA 發(fā)病率可高達(dá)30.6%。2015 年我國宮腔粘連臨床專家共識亦明確指出，多次人工流產(chǎn)刮宮后IUA 發(fā)病率可高達(dá)25%～30%[1]，多次流產(chǎn)刮宮及流產(chǎn)后反復(fù)刮宮可能為IUA 形成的重要危險(xiǎn)因素，因此有學(xué)者建議應(yīng)盡可能避免在流產(chǎn)后行非必要的刮宮術(shù)及其他宮腔操作[16]。

1.1.2 RPOC 其是指在流產(chǎn)或分娩后胚胎或胎盤組織仍滯留宮腔難以自然排出，可繼發(fā)于流產(chǎn)、終止妊娠、自然分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)后，RPOC 可能是導(dǎo)致IUA 發(fā)生的潛在高危因素之一[5]。Mentula 等[17]研究表明，約17.4%～30.0%的臨床IUA 形成與RPOC 有關(guān)，推測可能由于殘存胚胎和絨毛組織可在活化成纖維細(xì)胞后，促進(jìn)膠原組織合成增加，進(jìn)而通過誘導(dǎo)內(nèi)膜纖維化并增加感染風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致IUA 發(fā)生，RPOC 可能增加IUA 患病風(fēng)險(xiǎn)4.5 倍（OR=5.5，95%CI：1.46～20.79，P=0.012）。馬媛媛等[18]研究發(fā)現(xiàn)，RPOC持續(xù)2 個月是患者并發(fā)IUA 的危險(xiǎn)因素（OR=3.378，95%CI：1.076～10.603，P=0.037）。稽留流產(chǎn)作為臨床常見的一種RPOC，雖然胚胎已停止發(fā)育，但是胚胎及組織物仍未排出，易誘發(fā)感染、出血，繼而內(nèi)膜組織機(jī)化、粘連，稽留流產(chǎn)清宮繼發(fā)IUA 發(fā)病率可高達(dá)30.9%[12]。因此，臨床上需警惕妊娠后導(dǎo)致的RPOC，尤其是稽留流產(chǎn)，以便從一定程度上降低IUA 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.3 宮腔操作手術(shù)方式 宮腔操作手術(shù)方式，其可能對宮內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生差異化的干擾，不同程度地對子宮內(nèi)膜基底層甚至子宮肌層造成損傷，進(jìn)而影響IUA 的發(fā)生。對于RPOC 采用不同手術(shù)方式后，宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)IUA 的總發(fā)病率在6%～22%，存在很大的差異[19]。目前RPOC 手術(shù)治療方法主要有傳統(tǒng)刮宮術(shù)和宮腔鏡胚物殘留切除術(shù)兩種。多篇文獻(xiàn)報(bào)道指出，宮腔鏡胚物殘留切除術(shù)優(yōu)于刮宮術(shù)，采取宮腔鏡手術(shù)IUA 的發(fā)病率僅為4.2%～13%，而傳統(tǒng)刮宮術(shù)則為30.8%～35.9%[14，19-20]，其原因可能是宮腔鏡手術(shù)可直接觀察宮腔，識別宮內(nèi)殘留組織，選擇性將其排空，內(nèi)膜損傷減小，IUA 的發(fā)病率低，并發(fā)癥發(fā)生率低，其后妊娠率亦高[13，20]。

IUA 發(fā)生除與妊娠期間宮腔操作有關(guān)外，部分婦女因子宮肌瘤、內(nèi)膜病變、子宮畸形等需宮腔手術(shù)治療或矯正，術(shù)中也可能造成內(nèi)膜損傷，繼發(fā)IUA 形成。早期文獻(xiàn)報(bào)道宮腔鏡單發(fā)子宮肌瘤和多發(fā)子宮肌瘤切除術(shù)，IUA 發(fā)病率分別為31.3%和45.5%[12]，這可能是由于術(shù)中使用電能器械造成對子宮肌壁難以逆轉(zhuǎn)的熱損傷，導(dǎo)致術(shù)后肌壁創(chuàng)面難以修復(fù)，進(jìn)而導(dǎo)致IUA 發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道，僅用單極切開子宮內(nèi)膜層聯(lián)合非能量器械（微剪刀等）鈍性分離黏膜下肌瘤邊界，避免電能直接接觸子宮肌壁，可以有效地降低黏膜下肌瘤術(shù)后IUA 發(fā)病率至4%[21]。24%的宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)后有發(fā)生IUA 風(fēng)險(xiǎn)[19]，這可能是因?yàn)榛颊呦忍煨宰訉m發(fā)育異常導(dǎo)致RPOC 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，宮腔內(nèi)慢性炎癥增加了IUA 形成概率[5]。Ludwin等[22]研究發(fā)現(xiàn)，寬大的子宮縱隔類型可能導(dǎo)致更頻繁的術(shù)后干預(yù)，因而可能是子宮縱隔切除術(shù)后再粘連形成的重要預(yù)測指標(biāo)。宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除手術(shù)受息肉數(shù)目、大小及術(shù)者操作習(xí)慣等因素影響，術(shù)后IUA 發(fā)病率仍有3.6%[23]，其原因可能是術(shù)中損傷了子宮內(nèi)膜基底層，甚至子宮肌層，對子宮內(nèi)膜造成了永久性損傷，導(dǎo)致IUA[12]。綜上，宮腔操作手術(shù)方式均應(yīng)以減少子宮內(nèi)膜基底層或肌層損傷為宗旨進(jìn)行選擇，以期減少IUA 發(fā)病率。

1.2 宮腔感染 宮腔感染可能引起IUA 的發(fā)生。目前，引起IUA 的唯一明確的感染因素是生殖器結(jié)核[14]。有文獻(xiàn)報(bào)道，5.7%的IUA 患者是子宮內(nèi)膜結(jié)核所致[6]。研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核分枝桿菌感染宮腔后，可導(dǎo)致內(nèi)膜組織產(chǎn)生局灶性或多處潰瘍、壞死或出血，被結(jié)核桿菌破壞的內(nèi)膜可發(fā)生致密粘連以致完全性宮腔閉塞[24]。通常無宮腔操作史患者宮腔感染結(jié)核桿菌即可發(fā)生較嚴(yán)重的IUA，經(jīng)抗結(jié)核藥物及手術(shù)治療后仍會存在致密粘連，導(dǎo)致患者閉經(jīng)和不孕，預(yù)后欠佳[5]。

除生殖器結(jié)核外，其他宮腔炎性感染在IUA 形成的病因?qū)W作用仍具有廣泛爭議[23]。雖然IUA 的基本病理學(xué)仍然未知，但是目前證據(jù)表明，IUA 可能與子宮內(nèi)膜基底層損傷后大量炎性物質(zhì)滲出，細(xì)胞外基質(zhì)沉積，成纖維細(xì)胞增生活躍以及子宮內(nèi)膜上皮與間質(zhì)細(xì)胞再生障礙有關(guān)[25]。有研究顯示，中重度IUA 患者中合并慢性子宮內(nèi)膜炎者術(shù)后再粘連率44.8%，明顯高于無子宮內(nèi)膜炎患者（20.8%）[26]，提示慢性炎癥可能在粘連再形成中起作用。但很少有直接證據(jù)能證明炎性感染是IUA 的誘發(fā)因素[17]。如何預(yù)防內(nèi)膜感染誘發(fā)IUA 的發(fā)生目前也存爭議，宮腔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素也缺乏高質(zhì)量證據(jù)推薦（C 級證據(jù)）[1，21]。

1.3 子宮內(nèi)膜血流低灌注 IUA 的形成可能與內(nèi)膜新生血管減少和缺氧有關(guān)，因此影響子宮內(nèi)膜血流低灌注的因素可能引起IUA，如子宮動脈栓塞術(shù)、產(chǎn)后子宮加壓縫合（即B-Lynch 縫合）以及宮腔支撐球囊的不規(guī)范應(yīng)用等[26]。據(jù)報(bào)道，子宮動脈栓塞后IUA的發(fā)病率為10.2%～14.0%，如果在子宮肌瘤切除術(shù)前進(jìn)行子宮動脈栓塞術(shù)，IUA 的發(fā)病率可升高至18%～30%，目前研究已經(jīng)證實(shí)IUA 是公認(rèn)的子宮動脈栓塞的并發(fā)癥，且子宮動脈栓塞術(shù)后的IUA 比手術(shù)創(chuàng)傷引起的IUA 更嚴(yán)重[27]。B-Lynch 縫合一般用于治療嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，加壓縫合子宮，造成“暫時(shí)性”宮腔閉鎖，從而達(dá)到止血目的，研究顯示B-Lynch縫合后IUA 的發(fā)生率在19%～27%，考慮可能與縫合后宮腔相互貼合，局部血運(yùn)受阻有關(guān)，故B-Lynch 縫合與IUA 的發(fā)生相關(guān)[28-29]。IUA 分離術(shù)后常應(yīng)用宮腔支撐球囊以減少粘連的再次形成，但宮腔球囊壓力過大，會阻礙子宮內(nèi)膜的血液供應(yīng)，從而阻礙子宮內(nèi)膜的再生，增加IUA 的發(fā)生率，建議術(shù)中球囊液體應(yīng)控制在4～5 mL[1，30-31]。

1.4 其他因素 除上述易感因素外，可能還有個別體質(zhì)因素，如年齡、種族、營養(yǎng)狀況、放射線接觸與IUA 形成相關(guān)[4，14]。另有研究發(fā)現(xiàn)，IUA 的發(fā)生可能與陰道微生物菌群的改變有關(guān)，50%的IUA 患者的陰道乳桿菌比例顯著降低[32]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，IUA 患者尤其是中、重度IUA 患者的子宮體積明顯小于正常子宮體積，考慮此情況亦與IUA 形成有關(guān)[30]。

2 IUA 診斷及分類

宮腔鏡檢查能對IUA 的臨床特征給予客觀描述，可全面評估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度，目前是診斷IUA 的金標(biāo)準(zhǔn)，有條件者應(yīng)作為首選。缺乏宮腔鏡設(shè)備時(shí)，子宮輸卵管造影術(shù)（hysterosalpingography，HSG）和宮腔聲學(xué)造影（saline infusion sonography，SIS）也可作為替代檢查，HSG 診斷的敏感度和特異度分別可達(dá)75%～81%和80%，但其可致高達(dá)39%的假陽性率，且不能評價(jià)IUA 性質(zhì)及程度；SIS 診斷優(yōu)劣與HSG 大致相同，作為IUA 的診斷工具在一定程度上應(yīng)用受限。磁共振成像（MRI）暫不能用于IUA 的診斷工具，需要進(jìn)一步評估及實(shí)踐研究[21]。

重度IUA 嚴(yán)重影響患者的月經(jīng)生理與生殖預(yù)后，因此對其進(jìn)行分級評分十分必要，但目前其分類條目繁雜，缺乏統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，其中最常用的是美國生育學(xué)會（American Fertility Society，AFS）和歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會（European Society of Gynecological Endoscopy，ESGE）的評分量表[21]，但兩者均忽略了可直接反映粘連嚴(yán)重程度和影響生殖預(yù)后的重要指標(biāo)，故2015 年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會提出了中國IUA 診斷分級評分標(biāo)準(zhǔn)，從粘連范圍、粘連性質(zhì)、輸卵管開口狀態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度（增殖晚期）、月經(jīng)狀態(tài)、既往妊娠史以及既往刮宮史7 個方面進(jìn)行評估[1]，將與治療結(jié)局密切相關(guān)的臨床指標(biāo)納入IUA 分級分類，進(jìn)行綜合考量。

在鋼結(jié)構(gòu)施工全過程中，最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)便是運(yùn)營階段，此階段需要消耗較長的施工周期，且需要投入較大的成本，因此技術(shù)人員需要充分重視此階段的運(yùn)營維護(hù)管理工作，并做好技術(shù)革新。傳統(tǒng)的建筑運(yùn)營與維護(hù)過程中，技術(shù)人員一般采用人工采集數(shù)據(jù)以及工程圖紙的方法監(jiān)控維護(hù)Excel表格中的設(shè)備數(shù)據(jù)信息，但鋼結(jié)構(gòu)工程的規(guī)模較大，以往運(yùn)營技術(shù)無法滿足鋼結(jié)構(gòu)工程的發(fā)展趨勢。為了有效解決傳統(tǒng)技術(shù)的數(shù)據(jù)保護(hù)困難，避免運(yùn)營期間出現(xiàn)時(shí)效差異以及數(shù)據(jù)丟失問題，技術(shù)人員應(yīng)利用BIM技術(shù)全方位建檔與監(jiān)控相關(guān)數(shù)據(jù)信息，由根本上促進(jìn)鋼結(jié)構(gòu)施工的順利進(jìn)行。

3 IUA 的治療

目前對于IUA 的治療僅針對有生育要求的Asherman 綜合征的患者，無癥狀I(lǐng)UA 的治療風(fēng)險(xiǎn)大于獲益[1，10]。IUA 治療以恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積、治療相關(guān)癥狀、預(yù)防再粘連形成、促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)及生育能力恢復(fù)為基本治療目標(biāo)。手術(shù)治療是IUA 治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于重度IUA 術(shù)后再粘連率可高達(dá)62.5%[16]，因而術(shù)后采取適宜的輔助治療亦不容忽視。盡管相關(guān)的輔助治療方法眾多，但缺乏大樣本量、隨機(jī)對照研究的證據(jù)，其用于IUA 術(shù)后再粘連預(yù)防的最優(yōu)選擇尚無定論，目前臨床上常聯(lián)合應(yīng)用減少IUA 再粘連。

3.1 手術(shù)治療 TCRA 是治療宮腔粘連的首選方法，解除粘連并恢復(fù)正常的解剖[28]。目前宮腔鏡常用的分離粘連的器械主要有能量器械和機(jī)械器械，選擇不同手術(shù)器械可對術(shù)后IUA 的發(fā)生造成不同程度的影響。能量器械主要有單極、雙極和激光。單極器械精確，止血效果好，但易引起灌流液過量吸收-體液超負(fù)荷-低鈉血癥；雙極器械對組織產(chǎn)生的電熱效應(yīng)更小，并發(fā)癥出現(xiàn)較少；激光雖然精確，但容易穿孔[1，28]。機(jī)械器械主要有微剪刀和擴(kuò)張棒。機(jī)械器械與能量器械相比，止血效果較差，剪切力度不大，且對于堅(jiān)韌的致密粘連實(shí)施手術(shù)困難[33]。但不容忽視的是，其可避免對內(nèi)膜產(chǎn)生電熱損傷，保護(hù)殘留內(nèi)膜，術(shù)后較能量器械可明顯降低IUA 評分，提高妊娠率和活產(chǎn)率[1，34]。

3.2 宮內(nèi)屏障治療 TCRA 術(shù)后放置宮內(nèi)屏障治療，目的是在子宮內(nèi)膜愈合的過程中，將宮腔兩側(cè)壁分離，從而預(yù)防粘連的再次形成[35]。常用的宮內(nèi)屏障包括固體屏障和半固體屏障，前者主要包括宮內(nèi)節(jié)育器、支架和球囊，后者目前主要代表為透明質(zhì)酸。宮內(nèi)節(jié)育器是早期預(yù)防IUA 的宮內(nèi)屏障治療方式，已有文獻(xiàn)報(bào)道，宮腔內(nèi)不推薦放置含銅節(jié)育器，可能會引起局部內(nèi)膜炎癥導(dǎo)致IUA 的形成，T 型節(jié)育器表面積小物理屏障效果欠佳，而含孕激素的節(jié)育器因?qū)?nèi)膜的抑制作用而停用[21，35]。近年有相關(guān)個案報(bào)道其自行設(shè)計(jì)研發(fā)宮內(nèi)支架[29，36]，但因樣本量小，隨訪時(shí)間短，不能全面評估支架對IUA 預(yù)后的影響，需長期隨訪。較多文獻(xiàn)支持，宮腔放置球囊功效要優(yōu)于宮內(nèi)節(jié)育器，月經(jīng)改善明顯[4，37]。Foley 球囊和Cook球囊作為IUA 術(shù)后置于宮腔的傳統(tǒng)類型，可通過發(fā)揮物理屏障作用一定程度上預(yù)防再粘連形成；宮腔適型球囊為一種新型宮腔球囊，形狀為倒三角形，與宮腔形態(tài)相似，可適形充盈宮腔、引流出宮腔內(nèi)出血、炎性滲出液，減少感染機(jī)會，亦可向?qū)m腔注射抗粘連藥物，其宮頸管處的球囊，可防止宮內(nèi)藥物流出，同時(shí)防止球囊脫落，術(shù)后IUA 再粘連率及降低IUA 術(shù)后評分效果明顯優(yōu)于Foley 球囊[1，31，38]。

半固體屏障主要包括透明質(zhì)酸凝膠。透明質(zhì)酸凝膠可以在修復(fù)子宮內(nèi)膜時(shí)分離內(nèi)膜，防止粘連和纖維組織形成，并可通過抑制粒細(xì)胞的遷移和吞噬作用以及血小板的沉積，從而抑制粘連的形成。目前，透明質(zhì)酸凝膠生物制品已通過透明質(zhì)酸的酯化和交聯(lián)進(jìn)行制備，廣泛用于防止術(shù)后粘連[39]。但目前透明質(zhì)酸凝膠預(yù)防粘連效果可能略遜于宮內(nèi)固體屏障[4]，且多用于一級預(yù)防，對于TCRA 術(shù)后放置透明質(zhì)酸凝膠的二級預(yù)防效果尚存在爭議[37]。

3.3 促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生治療

3.3.2 羊膜治療 近年一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始將羊膜用于IUA 的治療中。相關(guān)的作用機(jī)制可能包括：羊膜含有干細(xì)胞樣細(xì)胞，覆蓋內(nèi)膜受傷區(qū)域并作為生物學(xué)支架，可通過激活上皮細(xì)胞增殖、遷移、分化，促進(jìn)內(nèi)膜再生、抑制炎癥反應(yīng)、抗纖維化，起到生物屏障作用，可明顯減低IUA 復(fù)發(fā)率，改善月經(jīng)量[1，11]。羊膜雖為異物，但移植后幾乎不出現(xiàn)急性反應(yīng)[40]。對于重度粘連患者行TCRA 術(shù)后，新鮮羊膜和干羊膜的應(yīng)用均可以降低IUA 的再粘連率。但有研究認(rèn)為，新鮮羊膜比干羊膜更有效[16]。然而，羊膜本身有高度的柔性且容易降解，需要附加的機(jī)械支撐，臨床上羊膜常覆蓋在宮腔支撐球囊上以便與宮腔內(nèi)膜損傷面實(shí)現(xiàn)更充分的貼合，以達(dá)到更好的治療效果[11]。

3.3.3 干細(xì)胞治療 子宮內(nèi)膜基底層具有干細(xì)胞活性，局部子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的增殖修復(fù)障礙可能導(dǎo)致粘連。干細(xì)胞已在許多研究中被報(bào)道用于治療IUA，干細(xì)胞宮腔注射后，通過“歸巢效應(yīng)”至內(nèi)膜受傷部位，通過分泌趨化因子募集細(xì)胞，分化為子宮內(nèi)膜干細(xì)胞，從而具有促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生修復(fù)和逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜纖維化的潛在治療作用[10，41]。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow mesenchymal stem cell，BMSC）、經(jīng)血的干細(xì)胞（menstrual blood-derived stem cell，MenSC），現(xiàn)已應(yīng)用于臨床，BMSC 是最早應(yīng)用于IUA 治療的干細(xì)胞，宮腔內(nèi)移植后可促進(jìn)內(nèi)膜腺體再生，減少纖維瘢痕，增加雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）表達(dá)，逆轉(zhuǎn)損傷內(nèi)膜細(xì)胞對雌激素的弱反應(yīng)，增加子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)量，提高妊娠率[11]。但BMSC 取材困難，MenSC 較BMSC 有更多優(yōu)勢，MenSC 容易取材，亦可協(xié)同富血小板血漿聯(lián)合治療IUA，顯著改善患者妊娠率。人羊膜間充質(zhì)干細(xì)胞（human amnionderived mesenchymal stem cell，hAMSC）、人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞（human umbilical cord mesenchymal stem cell，hUCMSC）等干細(xì)胞研究仍處于動物實(shí)驗(yàn)階段，但潛能巨大。干細(xì)胞治療是IUA 治療的新方向，目前仍處于起步階段，如干細(xì)胞載體的選擇、給藥途徑和微環(huán)境的調(diào)整，仍需要更大量的實(shí)驗(yàn)研究[10，42]。

3.3.4 富血小板血漿（platelet-richplasma，PRP）在宮腔內(nèi)輸注PRP 是一種新的生物學(xué)方法。PRP 是從新鮮全血中提取的PRP，血小板活化后可以釋放出促進(jìn)組織和器官愈合的生長因子和細(xì)胞因子，因而可以增強(qiáng)子宮內(nèi)膜的增殖和功能，修復(fù)損傷內(nèi)膜的細(xì)胞微環(huán)境。其明顯優(yōu)勢在于：僅通過簡單離心即可完成；來自于自身血液，無免疫排斥；活化的PRP 有利于細(xì)胞的遷移和新基質(zhì)的形成，促進(jìn)內(nèi)膜生長；有效、無創(chuàng)且?guī)缀醪淮嬖诓涣挤磻?yīng)[43]?，F(xiàn)PRP 已廣泛應(yīng)用于生殖領(lǐng)域，尤其對于薄型子宮內(nèi)膜的治療，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜間充質(zhì)干細(xì)胞（EnMSC）的增殖和遷移，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生，增加血管分布，改善內(nèi)膜容受性，增加患者移植機(jī)會[44]。但是PRP 在沒有健康子宮內(nèi)膜細(xì)胞的純瘢痕組織無法發(fā)揮作用，所以對于重度粘連患者PRP 應(yīng)用價(jià)值有限[42]。

3.3.5 其他 另外，仍有研究報(bào)道阿司匹林、西地那非、二甲雙胍、硝酸甘油等藥物已被用于增加子宮內(nèi)膜血流促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生，并且有成功妊娠案例。鑒于此類報(bào)道數(shù)據(jù)量有限，需要大范圍多中心研究[11]。仿生物電刺激療法又稱神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合生物反饋治療（neuromuscular electrical stimulation and biofeedback therapy），是通過刺激血管平滑肌收縮和松弛，加速血液流動，增加子宮內(nèi)膜血液循環(huán)，改善子宮內(nèi)膜低灌注狀態(tài)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、生長，從而起到增加子宮內(nèi)膜厚度的作用[1]。此技術(shù)為IUA 的綜合治療提供了新的思路。

4 結(jié)語與展望

綜上所述，IUA 是影響女性生殖健康與生育功能的疾病，妊娠期子宮腔操作可能為該病的主要臨床致病原因，宮腔感染、子宮內(nèi)膜血流低灌注也是其不容忽視的臨床致病因素。IUA 以宮腔鏡檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但I(xiàn)UA 分級評分標(biāo)準(zhǔn)尚未在國際上達(dá)成統(tǒng)一共識。有生育要求的Asherman 綜合征患者可行宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)作為首選治療方法，對于中、重度IUA 患者，分離手術(shù)后建議酌情選擇適宜的聯(lián)合輔助治療措施，預(yù)防再粘連形成。然而對于IUA的最佳分級治療方案目前尚無定論，因此，針對病因采取有效的一級預(yù)防措施，盡可能規(guī)避醫(yī)源性內(nèi)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)，并注意預(yù)防生殖道感染等是減少IUA發(fā)病率亟待深入研究的問題。這為今后IUA 研究提供了新的方向，更可能為該病的規(guī)范化診療及良好預(yù)后的實(shí)現(xiàn)奠定基石和提供保障。