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      淺談“木郁達(dá)之”治療胃脘痛

      2021-11-30 18:50:16房愛(ài)芹
      關(guān)鍵詞:桂枝湯小柴胡胃脘

      房愛(ài)芹

      天津市河西區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 300201

      當(dāng)疼痛發(fā)生時(shí),無(wú)論是寒邪、熱邪、食積、氣滯、血瘀、體虛而導(dǎo)致的體內(nèi)氣血運(yùn)行不暢,在治療上應(yīng)當(dāng)以緩急、虛實(shí)、氣血、寒熱辨證[1]。如《脈因證治》所言“有客寒阻之不行,有熱內(nèi)生郁而不散,有死血、食積、痰濕結(jié)滯,妨礙升降,故痛”[2]。基于木的生理特性,當(dāng)邪氣侵犯時(shí),首當(dāng)其沖影響其疏泄功能,所以氣機(jī)郁滯為首。實(shí)證時(shí),木之氣郁滯久后或化火、或傷陰、或氣血俱郁。虛證時(shí),或木氣本虛,或土虛木郁。無(wú)論是外邪或內(nèi)傷形成的木郁,從治病求本的精神而言找出根本的病因病機(jī),從這方面著手,臨床療效更顯著。以臟腑(尤指肝膽與脾胃)辨證、氣血辨證為基礎(chǔ),提出以下“達(dá)之”的治法。

      1 疏肝理氣法:四逆散、柴胡疏肝散

      肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),調(diào)理氣機(jī)的升降出入,調(diào)肝是調(diào)理各種氣病演化的基礎(chǔ)。所謂的肝氣郁結(jié)是指肝失疏泄,氣機(jī)郁滯不暢的病理變化,常表現(xiàn)為兩側(cè)或單側(cè)脅肋疼痛、胸悶、善太息、噯氣、脘腹脹滿(mǎn)、脈弦,婦人可見(jiàn)月經(jīng)不調(diào)、乳房脹痛等癥。四逆散為疏肝解郁、調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方劑,由柴胡、白芍、枳實(shí)、炙甘草組成[3]。柴胡入肝、膽經(jīng),升發(fā)陽(yáng)氣,疏肝解郁,舒暢肝氣,透邪外達(dá);白芍柔肝斂陰養(yǎng)血;柴芍合用,一氣一血,補(bǔ)養(yǎng)肝血,疏達(dá)肝氣,使柴胡升散而無(wú)耗陰血之弊。枳實(shí)理氣解郁,可消脾中的積滯。枳實(shí)與白芍相配合理氣和血,使以甘草緩急,調(diào)和諸藥,益脾和中。再則柴胡和枳實(shí)皆是氣分藥,但其配伍一升一降,可加強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)之效。四逆散的基本病機(jī)是肝脾氣郁,肝和脾是互相影響,倘若肝氣郁滯,不能幫助脾運(yùn)化,運(yùn)化失司,將進(jìn)一步導(dǎo)致脾氣郁滯;脾是人體的升降樞紐,脾氣郁滯也會(huì)影響肝氣的郁滯。可見(jiàn)肝脾互相影響可導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)郁滯。

      張仲景疏肝解郁以柴胡劑為主方,后世疏肝諸方皆從仲景之方演化而來(lái),如時(shí)方代表方中的柴胡疏肝散,其善疏肝解郁,其組成是在四逆散的基礎(chǔ)上,枳實(shí)改成枳殼,加川芎、香附和陳皮,加強(qiáng)了四逆散的行氣止痛之效,亦有和血止痛之效。此方行氣之力最強(qiáng),治療氣滯性疼痛更加有效。

      2 疏肝健脾法:逍遙散

      因肝的生理特性,主疏泄、藏血,體陰而用陽(yáng),所以肝失疏泄,肝氣郁結(jié)而生熱,肝內(nèi)有熱則直接消耗陰血。若七情郁結(jié),肝失調(diào)達(dá),或陰血暗耗,或木克脾土,生化之源不足,肝體失養(yǎng),再者脾氣虛弱,統(tǒng)血無(wú)權(quán),肝郁血虛,疏泄不利。既有肝郁、血虛、脾虛,此時(shí)治療上除了疏肝解郁,應(yīng)兼顧脾虛血虛,需健脾、柔肝、養(yǎng)血,其代表方——逍遙散。逍遙散主治療肝郁脾虛兼血虛[4],除了有肝郁氣滯的癥狀外,其兼頭暈?zāi)垦?、神疲乏力、納少或納呆、脈弦而虛。由于木郁克脾土,脾弱不能正常運(yùn)化,生化無(wú)源;木不疏土,土亦不榮木,當(dāng)應(yīng)疏肝、解郁、健脾。逍遙散組成是在四逆散基礎(chǔ)上去枳實(shí),加當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、薄荷。柴胡、薄荷屬辛散藥,疏肝;當(dāng)歸、白芍屬血分藥,養(yǎng)血滋養(yǎng)肝陰;白術(shù)、茯苓入中焦,培土健脾[5]。若肝郁脾虛兼有食積,土困木郁,可配合越鞠丸或保和丸服用,加強(qiáng)消食之效,恢復(fù)土氣助木氣條達(dá)。

      3 疏肝滋陰法:一貫煎

      若情志不舒,或肝病久延不愈,耗傷肝陰致,或素肝腎陰虛,導(dǎo)致肝熱、肝燥,則肝失于條達(dá),肝氣不舒。這是肝陰不足而使肝失去正常的生理功能,肝體失柔,形成肝郁氣滯,而氣郁不舒,上犯胃脘,導(dǎo)致胃脘痛。此時(shí)治宜滋陰養(yǎng)血以柔肝,疏暢氣機(jī)以平肝逆,以一貫煎為主要代表方。其鑒別癥狀有咽干舌燥、口渴欲飲、舌紅少津或無(wú)津、脈細(xì)弱或虛弦。此方可使肝體得養(yǎng)而陰血逐漸恢復(fù),肝氣得疏則胃脘痛自除。一貫煎組成有北沙參、麥冬、當(dāng)歸、生地、枸杞、川楝子。此方重用生地滋陰養(yǎng)血以補(bǔ)肝腎;沙參、麥冬、枸杞子配合生地補(bǔ)肝補(bǔ)腎,以補(bǔ)肝陰為主,滋陰生津;當(dāng)歸補(bǔ)肝血,養(yǎng)血柔肝[5];川楝子疏泄肝氣。此方具有滋水養(yǎng)陰,以涵肝木;培土生金,以制肝木;寓疏于補(bǔ),條達(dá)肝木的基本特點(diǎn)[6],養(yǎng)肝清肝,恢復(fù)肝的生理功能,以達(dá)到疏肝之效。

      4 疏肝和胃法——小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯

      肝氣犯胃,胃氣本虛,胃失和降,屬肝旺胃虛之證,木克土的表現(xiàn),宜小柴胡湯主之。小柴胡湯源自《傷寒論》,其原文“往來(lái)寒熱,胸脅苦滿(mǎn),默默不欲飲食……”更多而言小柴胡湯是通肝利膽,健脾和胃。其組成有柴胡、黃芩、半夏、人參、炙甘草、生姜和大棗,小柴胡湯的組成僅僅一味“柴胡”疏肝,清解少陽(yáng)之郁熱,合黃芩增強(qiáng)祛少陽(yáng)郁熱之效。柴胡入肝、膽經(jīng),黃芩入肺、膽、脾、大小腸經(jīng),可見(jiàn)柴胡合黃芩更偏于清解膽腑之郁熱,以疏調(diào)氣機(jī)。諸藥合用,則上焦得通,津液得下,胃氣得和,身濈然汗出而解[7]。此方寒熱并用,補(bǔ)瀉兼施,既祛邪又扶正,其鑒別癥狀或有寒熱往來(lái)、心煩喜嘔、默默不欲飲食。本著“氣行則血行,氣滯則血凝”,肝郁氣滯則氣血流動(dòng)不通暢形成的郁滯,宜柴胡桂枝湯,其作為小柴胡湯和桂枝湯的合方,可理解為主治太陽(yáng)和少陽(yáng)兩經(jīng)之并病。小柴胡湯本著調(diào)暢肝膽之氣兼補(bǔ)胃氣,而桂枝湯論為傷寒論之第一方,群方之首。桂枝湯之所以用之廣泛,劉渡舟教授認(rèn)為桂枝湯在外能調(diào)和營(yíng)衛(wèi),在內(nèi)能調(diào)和氣血、調(diào)和脾胃。桂枝湯中的五味藥,桂枝、白芍、甘草、生姜和大棗,均是生活上常用的調(diào)料,他們都有不同程度上的健胃作用。既能調(diào)和陰陽(yáng),又能調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之氣,因脾胃又是營(yíng)衛(wèi)之本,故有調(diào)和脾胃之說(shuō)。可見(jiàn)桂枝湯不僅調(diào)解陰陽(yáng),桂枝湯偏溫性,故還有振奮脾陽(yáng)之氣之說(shuō)。因此柴胡桂枝湯寓苦辛、寒熱、升降、表里、攻補(bǔ)諸藥于一方之中,其病機(jī)在治療胃脘痛上應(yīng)論為肝、脾并病,導(dǎo)致氣血郁滯,營(yíng)衛(wèi)不和,陰陽(yáng)失調(diào),脾胃不和,可兼有瘀滯,此方可起到調(diào)和氣血陰陽(yáng)、調(diào)達(dá)升降、和血行絡(luò)、疏利三焦、扶正驅(qū)邪的作用。畢竟此方中含有桂枝可溫通經(jīng)脈,鑒別癥狀有微惡寒、頭痛項(xiàng)強(qiáng)、胸脅痛滿(mǎn)[8]。尚若少陽(yáng)樞機(jī)不利,肝膽郁熱,痰火擾心,邪擾神明,可見(jiàn)胃不和之痞滿(mǎn),心煩、失眠驚恐、急躁,宜柴胡加龍骨牡蠣湯。其由小柴胡湯基礎(chǔ)上去甘草,加茯苓、大黃、桂枝、龍骨、牡蠣、鉛丹組成?!秱摗返?07條“胸滿(mǎn),煩悸,小便不利,譫語(yǔ),一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者”。此方表里寒熱并治,陰陽(yáng)并調(diào),表里錯(cuò)雜之邪均可解。疏散肝氣的藥物多為辛溫升散, 用之不當(dāng)則耗散肝陰肝血。所以運(yùn)用疏肝解郁法時(shí)需要注意中病即止。若服用數(shù)劑無(wú)效者則應(yīng)考慮調(diào)整方藥或換方。若病情需要長(zhǎng)期服用,必須與養(yǎng)肝、柔肝的藥物同用[9]。

      綜上所述,凡可影響肝之功能和肝所影響的臟腑病變均可引起木郁。木郁之治,亦不僅限于疏肝理氣,而是在順應(yīng)肝性的基礎(chǔ)上,兼顧脾胃,靈活對(duì)待。治療胃脘痛時(shí),木氣郁滯可用疏肝理氣法宜四逆散,偏氣滯疼痛者宜柴胡疏肝散;肝郁脾虛用疏肝健脾法宜逍遙散;肝郁胃不和用疏肝和胃法宜小柴胡湯,氣血俱郁者宜柴胡桂枝湯,郁邪擾心者宜柴胡加龍骨牡蠣湯。久郁傷陰者用滋陰疏肝法宜一貫煎;久郁化熱者用清肝瀉熱法宜左金丸,若邪入陽(yáng)明成實(shí)證者宜大柴胡湯。

      驗(yàn)案舉隅:柴胡加龍骨牡蠣湯醫(yī)案

      魏某,女,55歲,于2019年9月12日初診。主訴:胃脘脹痛半年余。刻診:胃疼痛感重于胃脹感。納可,偶有反酸。噯氣頻,善太息。寐多夢(mèng),易早醒晨起口干口苦。二便調(diào)。舌偏暗紅苔白,脈弦。胃鏡檢查:慢性胃炎伴出血。辨證:肝胃不和,郁熱擾心。治則:疏肝和胃,行氣活血。處方:柴胡加龍骨牡蠣湯合丹參飲加減:柴胡15g,黃芩10g,半夏10g,黨參10g,桂枝6g,茯神15g,龍骨15g(先煎),牡蠣15g(先煎),丹參10g,降香6g,砂仁6g(后下),仙鶴草30g,生姜4片,大棗5枚,水煎服,共3劑。二診:患者反映胃脘痛緩解,胃脹減,納寐可。效不更方,囑咐按原方再服7劑。

      按語(yǔ):患者為情志不暢,平素情緒易急易怒,使肝氣氣滯、肝失條達(dá);又因足厥陰肝經(jīng)循少腹,夾胃,布于胸脅,肝氣郁滯,氣機(jī)不暢,導(dǎo)致胃失和降,故出現(xiàn)胃脘痛伴有脹感,兼善太息、噯氣頻。肝與膽互為表里關(guān)系,少陽(yáng)膽經(jīng)樞機(jī)不利,則影響肝藏魂的生理功能,故出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差而多夢(mèng);弦脈所主病癥為肝膽病、痛證,均顯示肝氣郁結(jié)。舌偏暗紅苔白,脈弦則為肝胃不和少陽(yáng)氣郁之象?;颊叱科鹂诟伞⒖诳?,表示肝膽久郁化熱,擾心神,傷津液,故選用柴胡加龍骨牡蠣湯,肝胃同調(diào),疏肝和胃,暢達(dá)三焦氣機(jī),又可鎮(zhèn)靜安神,調(diào)暢情志,除痞和胃,標(biāo)本兼治。再者患者已經(jīng)發(fā)病半年余,舌偏暗紅,表現(xiàn)郁久病入血分,故與丹參飲合用。丹參飲活血、行氣、止痛,主治心痛、胃脘諸痛?;颊叩奈哥R報(bào)告顯示慢性胃炎伴出血,故再加仙鶴草30g以收斂、止血、補(bǔ)虛。

      根據(jù)《傷寒論》原文可知,柴胡加龍骨牡蠣湯主要針對(duì)少陽(yáng)樞機(jī)不利的病因,具有調(diào)和陰陽(yáng),調(diào)暢氣機(jī),重鎮(zhèn)安神的功效。本方主癥有“煩、滿(mǎn)、悸”,“煩”包括煩惱、急躁等;“滿(mǎn)”包括胃脘不適、腹脹;“悸”包括失眠、驚悸、譫語(yǔ)等。臨床上抓三個(gè)主癥并結(jié)合辨證,加減使用,均可取得顯著的療效。

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