植體周炎相關(guān)影響因素的研究進(jìn)展

曹長(zhǎng)紅 李文悅 王雪媛 王左敏

近年來(lái)，種植義齒修復(fù)被廣泛應(yīng)用于牙列缺損及缺失的治療中，植體周病的患病率也逐漸增加[1]。植體周病包括植體周黏膜炎和植體周炎，前者是指僅種植體周圍軟組織發(fā)生的炎癥；后者是指炎癥還侵犯牙槽骨以致進(jìn)行性骨質(zhì)丟失[2]，可引起植體松動(dòng)甚至脫落，影響種植修復(fù)的療效以及患者的生活質(zhì)量[3]。本文擬對(duì)植體周炎的相關(guān)影響因素進(jìn)行闡述，旨在為植體周炎的預(yù)防提供參考。

一、微生物

菌斑微生物是目前公認(rèn)的植體周炎的始動(dòng)因子[4]。Mombelli 等[5]的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，革蘭陰性厭氧菌在植體周炎病灶周圍檢出較多，菌群的構(gòu)成與牙周炎患者的齦下菌群構(gòu)成具有一定的相似性[6]。趙湘等將植體周炎患者與健康種植體黏膜下微生態(tài)環(huán)境進(jìn)行對(duì)照研究，認(rèn)為植體周炎主要優(yōu)勢(shì)菌為新月形單胞菌屬、假單胞菌屬、梭桿菌屬，且其情況因細(xì)菌需/ 厭氧的特性而與探診深度有關(guān)[7]。王琪等認(rèn)為牙齦卟啉單胞菌、福賽坦氏菌、齒垢密螺旋體、具核梭桿菌、中間普氏菌與植體周炎的發(fā)生密切相關(guān)[8]。Ting等進(jìn)行的植體周炎相關(guān)系統(tǒng)綜述得出植體周炎的微生物學(xué)特征與牙周炎不同，可能包括伴生放線菌、牙齦卟啉單胞菌、中間普雷沃特氏菌、連翹單胞菌、齒密螺旋體、血密螺旋體、金黃色葡萄球菌、厭氧葡萄球菌、中間葡萄球菌、鏈球菌、人類皰疹病毒4 型和5 型[9]。Salvi 等的研究結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌對(duì)鈦有很高的親和力[10]，該菌似乎在植體周炎的發(fā)展中起主要作用。Furst 等報(bào)道福賽斯坦納菌是植體周炎中檢出率最高的牙周致病菌，其次是具核梭桿菌，再次是齒垢密螺旋體[11]。孟玲娜等進(jìn)行兔下頜種植體誘發(fā)植體周炎實(shí)驗(yàn)檢測(cè)種植體周齦下微生物群落的動(dòng)態(tài)變化，再次確認(rèn)牙周炎齦下致病優(yōu)勢(shì)菌富集是植體周炎菌群變化的特征之一[12]。

由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)或微生物檢測(cè)技術(shù)等的不同，作者得出了不同的致病菌結(jié)論，但是主流觀點(diǎn)普遍認(rèn)為:植體周炎是一種較復(fù)雜的混合厭氧菌感染。齦下菌斑微生物對(duì)種植體周圍骨質(zhì)吸收有一定的影響，故在進(jìn)行種植體修復(fù)時(shí)，應(yīng)注意對(duì)于牙周狀態(tài)的觀察與相關(guān)干預(yù)[13]。

二、牙周病史

牙周病是當(dāng)前造成牙齒丟失的主要原因之一。大量研究表明植體周炎的發(fā)生發(fā)展與牙周炎病史有關(guān)[14～18]。最近的一項(xiàng)回顧性研究對(duì)牙周炎病史的患者功能負(fù)荷為1～10 年的種植體之間的存活率和成功率以及植體周炎的發(fā)生率進(jìn)行了評(píng)估，得出植體周炎在功能負(fù)荷后第5 年開(kāi)始出現(xiàn)，逐年增多，尤以第7～8 年更為明顯[19]。以上的研究均證實(shí)在種植手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行有效的牙周治療，控制牙周炎癥，術(shù)后加強(qiáng)維護(hù)治療，從而降低術(shù)后植體周炎的發(fā)生。

三、關(guān)于種植后的定期維護(hù)

種植術(shù)后的種植體定期維護(hù)是預(yù)防植體周病發(fā)生發(fā)展的第一道防線，是保證種植成功的關(guān)鍵。定期的臨床和影像學(xué)檢查是牙種植體定期維護(hù)重要項(xiàng)目[20]，包括徹底的檢查周圍組織、種植體本身以及種植體支持的修復(fù)體等；同時(shí)加強(qiáng)個(gè)人口腔衛(wèi)生維護(hù)也是預(yù)防種植失敗必不可少的內(nèi)容。有學(xué)者報(bào)道，不進(jìn)行定期的潔牙也是誘導(dǎo)植體周炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。Rokn 等對(duì)137 名5 年以上沒(méi)有進(jìn)行常規(guī)牙周維護(hù)的種植患者進(jìn)行了回訪，存在植體周炎風(fēng)險(xiǎn)的占20%[22]。

種植體維護(hù)的時(shí)間間隔會(huì)顯著影響植體周炎的發(fā)生率，Mombelli 的研究建議復(fù)診時(shí)間間隔為3 個(gè)月[23]。Poli 等進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究表明，復(fù)診時(shí)間間隔超過(guò)6 個(gè)月的患者患植體周炎的風(fēng)險(xiǎn)更高，系統(tǒng)的維護(hù)護(hù)理計(jì)劃對(duì)于維持種植體周圍組織的健康至關(guān)重要[24]。Meyle 等進(jìn)行的牙周病史患者種植治療10 年隨訪研究得出，能常規(guī)行種植維護(hù)的患者種植體臨床效果穩(wěn)定[25]。因此，在種植義齒修復(fù)后，醫(yī)護(hù)應(yīng)對(duì)患者加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教，監(jiān)督引導(dǎo)患者正確地進(jìn)行種植體的定期維護(hù)，保證患者維持良好的個(gè)人口腔衛(wèi)生等。

四、全身系統(tǒng)性疾病

全身性疾病可能會(huì)損害宿主對(duì)牙周病原體的屏障功能和免疫防御，造成可能的植體周炎[26]。但在不同的研究中，全身性系統(tǒng)性疾病對(duì)植體周炎所造成的的具體影響仍存在爭(zhēng)議。

Tseng 等進(jìn)行的548 例糖尿病患者植體周炎風(fēng)險(xiǎn)的Meta 分析得出，植體周炎與糖尿病有顯著的關(guān)系[27]。Monje 等進(jìn)行的系統(tǒng)性綜述中表明糖尿病與植體周炎的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[28]。Daubert 等的一項(xiàng)橫斷面研究分析中指出，糖尿病患者的植體周炎發(fā)病率是非糖尿病患者的三倍[29]。吳家馨等指出目前對(duì)糖尿病患者的植體周炎發(fā)病機(jī)制的研究還不透徹，多數(shù)研究認(rèn)為可能是由于糖尿病對(duì)種植體表面細(xì)菌生物膜和機(jī)體免疫- 炎癥系統(tǒng)的影響造成了糖尿病患者發(fā)生植體周炎的風(fēng)險(xiǎn)較高[30]。Quintero 等進(jìn)行的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，在糖尿病等高血糖條件下糖基化終末產(chǎn)物的形成可能會(huì)導(dǎo)致較慢的骨整合速度，從而降低了種植體穩(wěn)定性[31]。Aguilar-Salvatierra等對(duì)比研究不同糖化血紅蛋白水平下2 型糖尿病患者的種植體周圍骨吸收量和探診檢查，結(jié)果顯示，糖化血紅蛋白水平與種植體周圍骨吸收和探診出血呈正相關(guān)[32]。Zeev 等對(duì)中度控制的2 型糖尿病患者進(jìn)行了回顧性研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)糖化血紅蛋白低于8%，血糖水平低于8.25mmol/L 時(shí)，糖尿病和非糖尿病人群之間的種植體存活率和骨丟失水平相近[33]。Alqahtani 等對(duì)吸煙和不吸煙的2 型糖尿病患者進(jìn)行7 年隨訪，得出的結(jié)論是合并2 型糖尿病的吸煙和不吸煙患者植體周炎性變量較未合并2 型糖尿病的不吸煙患者嚴(yán)重。在2 型糖尿病患者中，慢性高血糖狀態(tài)似乎是比吸煙更強(qiáng)的炎癥介質(zhì)[34]。因此，牙種植術(shù)之前應(yīng)該針對(duì)每一位糖尿病患者的具體情況合理制定降糖方案，待血糖趨向穩(wěn)定之后再行牙種植術(shù)，且術(shù)后亦應(yīng)盡量保持血糖穩(wěn)定，從而降低發(fā)生植體周炎的風(fēng)險(xiǎn)。

Renvert 等回顧性研究得出的結(jié)論是:植體周炎很可能是由心血管疾病和牙周炎病史表現(xiàn)出的共病[35]。Turri 等的研究也報(bào)道心血管疾病被認(rèn)為是植體周炎發(fā)生的一種風(fēng)險(xiǎn)[36]。

五、不良的生活習(xí)慣

大量的研究已證實(shí)吸煙與植體周炎的發(fā)生呈正相關(guān)[36～39]，可能的原因?yàn)闊煵葜械哪峁哦∧苁寡苁湛s，從而對(duì)種植體周圍組織的血供造成影響，同時(shí)其中的化學(xué)物質(zhì)還能夠促進(jìn)部分生物酶的產(chǎn)生以及破壞性炎癥細(xì)胞因子的活性，造成組織損傷和牙槽骨丟失[36，40]。Ko 等人進(jìn)行的小鼠吸煙模型和離體細(xì)胞研究表明，被動(dòng)吸煙可直接損害骨細(xì)胞的分化，進(jìn)而影響骨重建過(guò)程，從而導(dǎo)致骨量減少[41]。因此，在種植手術(shù)之前應(yīng)強(qiáng)調(diào)吸煙的潛在危害，詳細(xì)告知吸煙對(duì)種植手術(shù)成功的負(fù)面影響，盡量減少植體周炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

也有少量研究報(bào)道了飲酒對(duì)植體周炎的影響。Galindo-Moreno 等發(fā)現(xiàn)日飲量大于10g 酒精者種植體邊緣骨喪失明顯，甚至超過(guò)吸煙者[42]。Carr 等進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列分析中得出，飲酒對(duì)植體周炎具有雙重作用，既是保護(hù)因素，又是危險(xiǎn)因素。與不飲酒相比，輕度飲酒可使植體周炎減少47%，中度飲酒可使植體周炎減少75%，大量飲酒則使植體周炎癥增加近3 倍[43]，但其機(jī)制尚不清楚。Gino 等研究報(bào)道，與不飲酒和過(guò)度飲酒相比，輕度到中度飲酒會(huì)導(dǎo)致更高的骨密度，這是因?yàn)檩p度到中度飲酒促進(jìn)了成骨細(xì)胞的分化。此外，大量飲酒會(huì)產(chǎn)生異常高水平的乙醛，從而抑制成骨細(xì)胞的活動(dòng)[44]。也可能是過(guò)量飲酒可降低破骨細(xì)胞形成中的重要調(diào)節(jié)因子骨保護(hù)素(OPG）的水平[45]，降低了OPG 與破骨細(xì)胞分化的重要配體RANKL（核因子kB 配體受體激活劑）的比率，而有利于破骨細(xì)胞的形成，增加骨吸收。Carr 等的研究結(jié)果亦表明植體周炎最常發(fā)生在種植后2 年內(nèi)，是維持種植體周圍軟硬組織健康以確保長(zhǎng)期成功和存活的關(guān)鍵時(shí)期[44]。以上研究不足以成為臨床醫(yī)生鼓勵(lì)患者少量飲酒的依據(jù)，但對(duì)于大量飲酒者應(yīng)該必須告誡其改變飲酒習(xí)慣，否則不適于進(jìn)行種植手術(shù)。

六、種植修復(fù)體相關(guān)因素

目前已有不少研究證實(shí)粘結(jié)劑殘留有利于細(xì)菌的定植，引發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步將發(fā)生植體周炎[46]。Korsch 等研究報(bào)道，將粘結(jié)劑殘留物清除會(huì)減少近60%的炎癥反應(yīng)[47]。Linkevizius 等對(duì)一組存在粘結(jié)劑殘留的患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)植體周炎在有牙周炎病史的患者中的發(fā)生率為100%，而在無(wú)牙周病史的患者中的發(fā)生率為65%[48]。

種植體的特征也會(huì)影響植體周炎的發(fā)生[49～54]。種植體表面的細(xì)菌黏附影響植體周炎的發(fā)生，周雯等綜述了口腔種植體表面影響細(xì)菌黏附的因素有種植體材料的種類、粗糙度、非特異性理化性質(zhì)、抗菌涂層的種類、種植體表面獲得性膜的成分、細(xì)菌細(xì)胞壁的結(jié)構(gòu)等[50]。有研究報(bào)道，中度粗糙表面與較低的植體周炎的患病率顯著相關(guān)[51]，粗糙頸種植體在有效減少種植體頸部骨組織吸收，維持軟組織穩(wěn)定方面相對(duì)于光滑頸種植體可發(fā)揮更優(yōu)越作用[52]。Yi 等研究分析得出超高輪廓種植體修復(fù)是植體周炎的重要局部因素，種植體近端和遠(yuǎn)端相鄰種植體夾板的植體周炎風(fēng)險(xiǎn)較高[49]。另外，種植體位置、咬合過(guò)載、作用時(shí)間[53]及角化上皮缺乏[54]等因素可能也會(huì)增加植體周炎的風(fēng)險(xiǎn)，仍然需要更多的研究進(jìn)一步確定。