術(shù)后惡心嘔吐的危險(xiǎn)因素及防治措施

劉俏俐，曹興華

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)麻醉科，新疆 烏魯木齊 830000）

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是圍術(shù)期最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要發(fā)生在術(shù)后6 h 或24 h 內(nèi)，少數(shù)患者可持續(xù)5 d 甚至更長(zhǎng)時(shí)間[1]。PONV 在大多數(shù)患者中發(fā)病率為10%～30%，但在有PONV 危險(xiǎn)因素的患者中，其發(fā)病率可高達(dá)80%[2]。PONV 給患者帶來(lái)不同程度的不適，延長(zhǎng)患者復(fù)蘇室留觀時(shí)間，與之相關(guān)的并發(fā)癥還包括水電解質(zhì)及酸堿失衡、傷口裂開(kāi)等，嚴(yán)重者甚至?xí)芸?、誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎，進(jìn)一步延長(zhǎng)患者病程，加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]，同時(shí)患者因強(qiáng)烈不適無(wú)法飲水、進(jìn)食，無(wú)法進(jìn)行日?；顒?dòng)，不利于早期術(shù)后康復(fù)。因此，PONV 是影響患者早期康復(fù)的至關(guān)重要的因素，迫切需要采取有效措施，加強(qiáng)防治力度，為患者減輕痛苦，促進(jìn)快速康復(fù)。現(xiàn)將近幾年研究發(fā)現(xiàn)的與PONV 相關(guān)的危險(xiǎn)因素及防治措施綜述如下，旨在為今后深入研究PONV 的有效防治提供參考。

1 危險(xiǎn)因素

研究表明[4，5]，女性、年齡＜50 歲、不吸煙、有PONV 史或暈動(dòng)病史、肥胖、飽胃、焦慮等患者PONV 的發(fā)生率較高。大多數(shù)全麻藥物，尤其是阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的使用與PONV 的發(fā)生有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，同時(shí)，面罩加壓給氧也會(huì)導(dǎo)致PONV 發(fā)生率的增加[6]。有研究比較了不同麻醉方式中PONV 發(fā)生率，結(jié)果顯示，全身麻醉＞椎管內(nèi)麻醉＞局麻。手術(shù)因素包括手術(shù)時(shí)間及類(lèi)型2 個(gè)方面。研究顯示，PONV 的發(fā)生率隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)30 min，PONV 的發(fā)生率相對(duì)增加約60%，這可能與致吐性麻醉藥物的用量相應(yīng)增加有關(guān)，因此，對(duì)于手術(shù)時(shí)長(zhǎng)大于2 h 的患者建議采取預(yù)防性措施防止PONV 的發(fā)生[7]。此外，還有研究顯示，婦科手術(shù)、腹部手術(shù)、耳鼻喉科手術(shù)、眼科手術(shù)、整形手術(shù)等PONV 的發(fā)生率會(huì)顯著增加[6，8]。

2 防治措施

2.1 藥物療法 ①5-HT3 受體拮抗劑：5-HT3 受體拮抗劑是目前參與PONV 防治的一線用藥，在手術(shù)結(jié)束時(shí)使用效果最佳，其作用機(jī)制是拮抗了位于中樞化學(xué)感受器和外周神經(jīng)末梢的5-HT3 受體，具有較高的選擇性及特異性[9]。目前，臨床上常用的5-HT3 受體拮抗劑包括昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊等，這些藥物的療效和安全性在預(yù)防PONV 上沒(méi)有顯著差別，且副作用較輕，不良反應(yīng)也較少，主要為頭痛、頭暈、便秘、肝功能不良、胃腸功能紊亂等[10]；②苯甲酰胺類(lèi)：代表藥物為甲氧氯普胺，通常于術(shù)畢給藥，其作用機(jī)制為阻斷了中樞和外周的多巴胺受體，同時(shí)能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加速胃排空，在抗腫瘤放化療相關(guān)嘔吐等方面應(yīng)用普遍[10]，其特點(diǎn)是量效關(guān)系明顯，即劑量越大，療效越好，但大劑量甲氧氯普胺會(huì)顯著增加錐體外系癥狀；③丁酰苯類(lèi)：其代表藥物是氟哌利多，通常于術(shù)畢給藥，其對(duì)邊緣系統(tǒng)、皮質(zhì)下和錐體系統(tǒng)、下丘腦及中樞的多巴胺受體均有抑制作用，止吐功效強(qiáng)大。雖然氟哌利多因可致QT 間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而被美國(guó)FDA 列入黑箱警告，但有些學(xué)者認(rèn)為該并發(fā)癥是時(shí)間及劑量依賴的，小劑量氟哌利多（＜1 mg）能在有效預(yù)防PONV 的同時(shí)不增加心律失常及心臟死亡發(fā)生率[11，12]。但不應(yīng)大劑量應(yīng)用該藥或與其他可致QT 間期延長(zhǎng)的藥物聯(lián)合應(yīng)用，以免增加其副作用，如煩躁、焦慮、嗜睡及錐體外系反應(yīng)；④糖皮質(zhì)激素類(lèi)：常用藥物為地塞米松，其起效較慢，故應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)或手術(shù)開(kāi)始時(shí)使用，其止吐機(jī)制可能是阻止了中樞和外周5-HT 的產(chǎn)生和釋放，改變了血-腦屏障對(duì)5-HT 的通透性[13]。地塞米松常用劑量為4～5 mg，不良反應(yīng)為可能使糖尿病患者的血糖升高，因此，對(duì)于血糖控制不佳的患者，不建議應(yīng)用地塞米松[14]。

以上藥物均為臨床較常用抗嘔吐藥物，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用以防治PONV。其他的抗嘔吐藥物還包括抗膽堿藥如東莨菪堿透皮貼劑、抗組胺藥如苯甲嗪、NK-1 受體拮抗劑如阿瑞匹坦、阿片受體拮抗劑如納洛酮等，但這些藥物目前較少用于PONV 的防治。

2.2 非藥物療法 ①經(jīng)皮穴位電刺激：經(jīng)皮穴位電刺激是針灸的改良版，通過(guò)電極接觸皮膚，對(duì)人體特定穴位進(jìn)行電刺激，從而達(dá)到治療目的，具有容易操作、減少感染及無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，且具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及預(yù)防PONV 等作用[15]，可替代藥物療法來(lái)防治PONV，與抗嘔吐藥物相比還減少了頭暈、乏力、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生率；②穴位按壓：穴位按壓是一種有效的防治PONV 的非藥物療法，多采用穴位按摩法，將拇指或食指指端輕放于患者淺表穴位，垂直下壓，按摩力度可輕揉重壓，也可由輕到重，以患者覺(jué)得酸、麻、脹、痛為宜。穴位按壓療法選穴及配穴靈活，治療時(shí)間多樣，且具有成本低、副作用小，方便患者自行操作等優(yōu)點(diǎn)[16，17]；③穴位敷貼：穴位敷貼是一種中醫(yī)常用的外治手段，其給藥方法與中藥內(nèi)服不同，穴位敷貼不僅可以刺激穴位，還可促進(jìn)皮膚組織對(duì)藥物有效成分進(jìn)行快速吸收，從而起到藥效和穴效的雙重功效[18]。該療法療效確切且無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，便于在臨床推廣應(yīng)用；④針刺：針刺為有創(chuàng)操作，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、病情以及穴位的不同，選擇不同規(guī)格的毫針，采用捻轉(zhuǎn)提插手法，以患者在針刺穴位及附近感到酸、麻、脹等“得氣”感視為針刺有效，留針時(shí)間及療程應(yīng)根據(jù)患者病情以及治療目的而靈活掌握；⑤電針：電針是在針刺的基礎(chǔ)上，將已找準(zhǔn)穴位的毫針與電刺激裝置連接，根據(jù)穴位不同及患者病情等選取合適的參數(shù)，頻率通常取2～100 Hz，強(qiáng)度以患者可以耐受為宜，治療時(shí)間一般在15～60 min[19]；⑥穴位注射：穴位注射是集藥物、針灸和穴位作用為一體的綜合療法，當(dāng)穴位的功效與使用藥物的藥效相似時(shí)，便會(huì)呈現(xiàn)穴效、藥效的“疊加效應(yīng)”[20]。近年來(lái)的研究表明，穴位注射療法可產(chǎn)生比常規(guī)靜脈注射抗嘔吐藥物更強(qiáng)的藥效，且其作用時(shí)間更長(zhǎng)；⑦耳穴刺激：耳穴與全身臟器及經(jīng)絡(luò)有著密切的聯(lián)系，是人體內(nèi)臟及軀體在體表的反應(yīng)點(diǎn)。耳穴治療可降低PONV的發(fā)生率，緩解術(shù)后疼痛，且可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，提前術(shù)后肛門(mén)首次排氣出現(xiàn)的時(shí)間。耳穴刺激包括耳穴貼壓、耳針、耳穴經(jīng)皮電刺激等，常取穴位有耳神門(mén)、胃點(diǎn)、交感點(diǎn)等[21]。

上述方法在防治PONV 中可產(chǎn)生與抗嘔吐藥物相似甚至更佳的療效，且正在被越來(lái)越多的醫(yī)生和患者接受，并推廣應(yīng)用于PONV 的防治。此外，國(guó)外也有學(xué)者采用嚼口香糖[22]和聽(tīng)音樂(lè)[23]的方法來(lái)治療PONV，結(jié)果表明這些方法對(duì)緩解PONV 有效，但由于相關(guān)研究較少，臨床證據(jù)不充分，尚不建議在臨床上推廣應(yīng)用。

2.3 非藥物療法常用穴位選擇 由于穴位治療作用機(jī)制尚不明確，療效在不同患者中有差異，且穴位選擇多樣，實(shí)施者技術(shù)有別等原因，限制了其臨床應(yīng)用[19]。常用穴位有：①內(nèi)關(guān)穴（Neiguan，PC6）：內(nèi)關(guān)穴在前臂掌側(cè)，腕橫紋上2 寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。它屬手厥陰心包經(jīng)穴，具有鎮(zhèn)靜安定、寬胸理氣、和胃降逆等功效[24]，且其易于暴露，取穴方便，是治療惡心嘔吐最常選用的穴位；②足三里（Zusanli，ST36）：足三里屈膝90°，在外膝眼下三寸，脛骨前緣旁開(kāi)一橫指處。其為足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，具有健脾和胃、消積化滯、補(bǔ)中益氣等功效[25]。其可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，緩解腹脹便秘，避免胃氣反流從而達(dá)到治療惡心嘔吐的目的；③合谷穴（Hegu，LI4）：合谷穴別名虎口，在手背，第1、2 掌骨間，第二掌骨橈側(cè)中點(diǎn)處。其屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，原穴，具有通經(jīng)活絡(luò)、清熱解表、鎮(zhèn)靜止吐鎮(zhèn)痛等功效，按摩合谷穴還可增加機(jī)體抵抗力[26]。以上穴位最常用的為內(nèi)關(guān)穴，其次是足三里，也有將上述穴位聯(lián)合應(yīng)用以防治PONV，這些方法安全、有效、簡(jiǎn)便，且可很好地調(diào)理患者氣血，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。

3 總結(jié)

術(shù)后惡心嘔吐普遍被認(rèn)為是患者自身情況、麻醉及手術(shù)等多種因素導(dǎo)致的，給患者帶來(lái)不適，增加其生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雖然實(shí)踐證明多種療法可緩解患者PONV 的程度，但其發(fā)生率仍然較高。PONV 的防治目標(biāo)是降低惡心嘔吐的發(fā)生率，為患者減輕痛苦，降低與之相關(guān)的花費(fèi)，在術(shù)前或術(shù)中積極進(jìn)行干預(yù)以達(dá)到最佳的防治效果。以往關(guān)于PONV 的治療多選用藥物療法，如單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用多種止吐藥物，但即便如此，PONV 的發(fā)生率仍然較高，且藥物療法具有較高的經(jīng)濟(jì)成本和較多的副作用，因此，越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)非藥物療法展開(kāi)研究，主要是通過(guò)不同方法對(duì)穴位進(jìn)行刺激以防治PONV，且越來(lái)越多的研究證明其用于防治PONV簡(jiǎn)單、安全、有效，又可緩解疼痛，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，能在有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時(shí)很好地調(diào)理患者氣血，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)。目前存在以下幾個(gè)問(wèn)題有待解決：①最佳介入時(shí)點(diǎn)尚不明確；②穴位組合多樣，無(wú)規(guī)范統(tǒng)一；③單側(cè)或雙側(cè)取穴的療效差異尚不明確。因此，需要規(guī)范的應(yīng)用培訓(xùn)及統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)以供參考，同時(shí)，對(duì)于作用機(jī)制的完善還有待深入研究。