某院處方審核中重復(fù)用藥假陽(yáng)性問(wèn)題的分析及審方系統(tǒng)的改進(jìn)*

李為，劉宇，郭敏，劉金玉，劉秀蘭，曾露，劉東，李娟

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030)

為促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2018年7月10日印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》明確二級(jí)以上醫(yī)院所有處方均應(yīng)經(jīng)過(guò)審核后進(jìn)入收費(fèi)和調(diào)劑環(huán)節(jié)[1]。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(簡(jiǎn)稱(chēng)同濟(jì)醫(yī)院)于2019年3月上線PASS處方審核系統(tǒng)，由于審方系統(tǒng)無(wú)法對(duì)重復(fù)用藥和合理聯(lián)合用藥概念進(jìn)行準(zhǔn)確的區(qū)分，導(dǎo)致處方審核系統(tǒng)將臨床合理聯(lián)合用藥判斷為重復(fù)用藥，產(chǎn)生系統(tǒng)重復(fù)用藥假陽(yáng)性問(wèn)題，進(jìn)而對(duì)臨床診療活動(dòng)提出質(zhì)疑。

《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南》中明確指出了重復(fù)用藥的幾種常見(jiàn)情況，即同一種藥物重復(fù)使用、藥理作用相同的藥物重復(fù)使用、相同作用機(jī)制的同類(lèi)藥物合用[2]。而臨床上往往存在以降低藥物不良反應(yīng)、耐藥性或提高療效等目的的合理聯(lián)合用藥，如指南、共識(shí)、系統(tǒng)性評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)或Meta分析等推薦可疊加使用的同種或類(lèi)似藥物等[3-4]，這就需要在重復(fù)用藥這一不合理聯(lián)合用藥空間中為權(quán)衡實(shí)際用藥情況后的合理聯(lián)合用藥保留合理空間，因此，筆者希望通過(guò)梳理華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院處方審核判斷為重復(fù)用藥存在的問(wèn)題，區(qū)分重復(fù)用藥問(wèn)題和合理聯(lián)合用藥問(wèn)題并進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)而完善我院重復(fù)用藥處方審核系統(tǒng)。

1 資料

1.1一般資料 選取同濟(jì)醫(yī)院2019年1—12月全年P(guān)ASS系統(tǒng)中所有重復(fù)用藥紅燈-“藥物不推薦使用”問(wèn)題，根據(jù)問(wèn)題描述內(nèi)容，進(jìn)行查重和甄別。

2 方法與結(jié)果

2.1原審方系統(tǒng)中“重復(fù)用藥”假陽(yáng)性統(tǒng)計(jì)分析 由2名臨床藥師與3名審方藥師對(duì)2019年P(guān)ASS系統(tǒng)假陽(yáng)性處方回顧統(tǒng)計(jì)和分析，根據(jù)指南、專(zhuān)家共識(shí)和文獻(xiàn)等證據(jù)結(jié)合臨床實(shí)際應(yīng)用情況進(jìn)行鑒別分類(lèi)，將有證據(jù)支持以及用藥理由充分(如需調(diào)整劑量、用藥目的不同等)的紅燈問(wèn)題判定為假陽(yáng)性問(wèn)題。2019年同濟(jì)醫(yī)院院區(qū)常見(jiàn)重復(fù)用藥假陽(yáng)性問(wèn)題、發(fā)生次數(shù)、處方用藥錯(cuò)誤判斷、正確判斷及依據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2系統(tǒng)修改完善

2.2.1重復(fù)用藥審查問(wèn)題 同濟(jì)醫(yī)院PASS處方審核系統(tǒng)重復(fù)用藥審查機(jī)制分類(lèi)比較混亂，僅僅是將具有同種或類(lèi)似治療作用的所有藥物分到同一類(lèi)別進(jìn)行審核。然而審方系統(tǒng)對(duì)重復(fù)用藥進(jìn)行審核是以重復(fù)治療和重復(fù)成分審查兩種審查路徑來(lái)實(shí)現(xiàn)的。其中重復(fù)治療的問(wèn)題在臨床上往往比較復(fù)雜，主要可以分為以下4種情況：①相同治療作用且不同作用機(jī)制的藥物合理聯(lián)合使用；②相同治療作用且相同作用機(jī)制的藥物合理聯(lián)合使用；③相同治療作用且不同作用機(jī)制的藥物不合理聯(lián)用；④相同治療作用且同作用機(jī)制不合理聯(lián)用，同種作用機(jī)制的藥物一般不推薦聯(lián)合應(yīng)用。

重復(fù)成分審核主要是指中西藥單藥或復(fù)方制劑中化學(xué)成分重復(fù)使用的審核。目前同濟(jì)醫(yī)院臨床上重復(fù)成分假陽(yáng)性問(wèn)題主要是治療藥物在治療過(guò)程中需調(diào)整劑量和不同給藥途徑序貫治療導(dǎo)致的不合理警示，如二甲雙胍聯(lián)合吡格列酮用于糖尿病治療，而同濟(jì)醫(yī)院復(fù)方制劑卡雙平(吡格列酮二甲雙胍片)中二甲雙胍含量?jī)H為500 mg，當(dāng)患者需調(diào)整二甲雙胍劑量至0.85～1 g時(shí)，需聯(lián)合應(yīng)用單藥二甲雙胍片?？梢钥闯鲋貜?fù)成分審核是基于相同成分的劑量審核。

2.2.2系統(tǒng)重復(fù)用藥審查機(jī)制的完善 基于以上對(duì)重復(fù)用藥問(wèn)題的分析，筆者認(rèn)為在處方審核過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)將重復(fù)治療審核和重復(fù)成分審核分為兩種路徑分別單獨(dú)進(jìn)行審核。對(duì)于重復(fù)治療審核來(lái)說(shuō)，筆者認(rèn)為采用層級(jí)分類(lèi)審查審核機(jī)制，能用以解決重復(fù)用藥假陽(yáng)性問(wèn)題。如圖1所示，通過(guò)治療作用將藥物進(jìn)行大類(lèi)分類(lèi)如A、B、C等，設(shè)置藥物種類(lèi)容限數(shù)量，以實(shí)現(xiàn)同一治療作用下不同作用機(jī)制、用藥目的藥物能否聯(lián)用問(wèn)題；通過(guò)對(duì)每一治療作用大分類(lèi)項(xiàng)下面按作用機(jī)制分別進(jìn)行二次分類(lèi)如A1、A2、A3等，并設(shè)置二次分類(lèi)項(xiàng)下的相同機(jī)制藥物容限數(shù)量，以解決同種機(jī)制下藥物可否聯(lián)用問(wèn)題。以?xún)嚎平鉄徭?zhèn)痛藥為例，如圖2。按照治療作用對(duì)重復(fù)用藥進(jìn)行層級(jí)審查，通過(guò)對(duì)不同用藥機(jī)制或用藥目的對(duì)藥物進(jìn)行二次分類(lèi)，并在二次分類(lèi)項(xiàng)下設(shè)置藥物容限使用數(shù)量，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)審核系統(tǒng)識(shí)別即時(shí)用藥(布洛芬混懸劑)和常規(guī)用藥(小兒氨酚黃那敏)不同用藥目的“假陽(yáng)性重復(fù)用藥”審查，并給予藍(lán)燈通過(guò)，完善審查機(jī)制后審查結(jié)果如圖3，同時(shí)對(duì)兩種常規(guī)退熱藥物(小兒氨酚黃那敏顆粒和復(fù)方氨酚愈敏口服溶液)同時(shí)開(kāi)具的處方實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)識(shí)別，對(duì)真正的不合理重復(fù)用藥進(jìn)行紅燈警示，以減少假陽(yáng)性問(wèn)題對(duì)臨床診療活動(dòng)的影響。因此，該審查機(jī)制既可以保證臨床合理聯(lián)合用藥，也可以結(jié)合實(shí)際用藥情況對(duì)不合理重復(fù)用藥進(jìn)行警示，從審查機(jī)制上有效地解決“2.1”中提到的四種重復(fù)治療審核問(wèn)題，滿(mǎn)足臨床上重復(fù)用藥的復(fù)雜情況，也能為其他處方審核系統(tǒng)的重復(fù)用藥審查提供參考。此外，臨床可能還會(huì)存在無(wú)法按作用機(jī)制分類(lèi)的情況，如中成藥等，此時(shí)，可以根據(jù)臨床實(shí)際用藥需求和循證證據(jù)進(jìn)行一次或二次分類(lèi)，以滿(mǎn)足審方需求。另外，通過(guò)設(shè)置“相同成分AND相同給藥途徑”按鈕的計(jì)算機(jī)判斷條件，用以解決重復(fù)成分審核中不同給藥途徑序貫治療導(dǎo)致的重復(fù)用藥假陽(yáng)性問(wèn)題，對(duì)于需進(jìn)行劑量調(diào)整的情況，建議人工審核。

2.2.3審方系統(tǒng)重復(fù)用藥審核機(jī)制的完善成效 同濟(jì)醫(yī)院自2020年7月對(duì)重復(fù)用藥審核規(guī)則進(jìn)行完善以及PASS系統(tǒng)升級(jí)審核機(jī)制后，通過(guò)PASS系統(tǒng)提取重復(fù)用藥審核機(jī)制和規(guī)則。

完善前后3個(gè)月的門(mén)診處方重復(fù)用藥陽(yáng)性率(門(mén)診重復(fù)用藥陽(yáng)性紅燈數(shù)/處方審核系統(tǒng)重復(fù)用藥紅燈總數(shù))見(jiàn)表2。表2結(jié)果顯示同濟(jì)醫(yī)院門(mén)診重復(fù)用藥審核假陽(yáng)性率從約30%下降至約8%，效果明顯。剩余約8%假陽(yáng)性重復(fù)用藥紅燈等問(wèn)題多為急診和兒科輸液處方，醫(yī)生為方便患者將藥物帶回社區(qū)輸液。

因同一天相同藥品開(kāi)具多張?zhí)幏奖幌到y(tǒng)判定為重復(fù)治療，此類(lèi)問(wèn)題應(yīng)用分類(lèi)審查機(jī)制暫未解決；另外，如硝苯地平與氨氯地平兩種鈣離子拮抗劑類(lèi)藥物聯(lián)用治療難治性高血壓這一應(yīng)用還存在著爭(zhēng)議性，導(dǎo)致無(wú)法精確地進(jìn)行容限設(shè)置，此類(lèi)存在爭(zhēng)議性的“重復(fù)用藥”也會(huì)增加假陽(yáng)性紅燈的數(shù)量。

表1 同濟(jì)醫(yī)院常見(jiàn)重復(fù)用藥假陽(yáng)性問(wèn)題情況分析

圖1 審方系統(tǒng)重復(fù)用藥分類(lèi)審核機(jī)制

圖2 兒科退熱藥物重復(fù)用藥精細(xì)化設(shè)置

圖3 兒科退熱藥重復(fù)用藥規(guī)則修改前后審查結(jié)果對(duì)比

表2 重復(fù)用藥審查規(guī)則及機(jī)制完善前后門(mén)診重復(fù)用藥假陽(yáng)性率比較

3 討論

聯(lián)合用藥治療是指為了達(dá)到治療目的而采取的兩種或兩種以上的藥物同時(shí)或先后應(yīng)用[9]，其結(jié)果主要是為了增加藥物療效或減輕藥物毒副作用，被認(rèn)為是合理的；但有時(shí)也可能產(chǎn)生相反的結(jié)果，不僅達(dá)不到治療的目的，還可能會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率升高，甚至威脅患者生命[10]，這種情況下的聯(lián)合用藥被認(rèn)為是不合理的。而重復(fù)用藥往往是指無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具≥2種藥理作用相同或類(lèi)似的藥物[11]。從重復(fù)用藥的概念來(lái)看，重復(fù)用藥可以理解為錯(cuò)誤的聯(lián)合用藥，屬于不合理聯(lián)合用藥的一種。所以審方藥師在審核重復(fù)用藥處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確地區(qū)分重復(fù)用藥與合理聯(lián)合用藥。筆者認(rèn)為，重復(fù)用藥處方能否被判定為合理聯(lián)合用藥最重要的要點(diǎn)是兩藥或多藥之間的聯(lián)用是否存在合理的、充分的用藥理由或證據(jù)，比如說(shuō)明書(shū)、指南、共識(shí)、RCT研究、系統(tǒng)性評(píng)價(jià)或Meta分析中有明確正向結(jié)果的推薦，以及結(jié)合自身醫(yī)院藥品規(guī)格缺乏

而需聯(lián)用調(diào)整劑量等合理的聯(lián)用理由。這就要求審方藥師具備熟練查找和閱讀循證證據(jù)的能力，并具備一定的臨床思維，正確的分析醫(yī)生的用藥目的。

通過(guò)對(duì)同濟(jì)醫(yī)院假陽(yáng)性重復(fù)用藥問(wèn)題以及處方審核系統(tǒng)重復(fù)用藥模塊審查機(jī)制的分析，對(duì)重復(fù)用藥審查機(jī)制進(jìn)行完善，能很好地減少審方過(guò)程中的假陽(yáng)性問(wèn)題，降低了假陽(yáng)性問(wèn)題對(duì)臨床的影響。另外該二次分層的重復(fù)用藥審查機(jī)制適用于同濟(jì)醫(yī)院復(fù)雜的重復(fù)用藥情況，并結(jié)合自身醫(yī)院的藥品情況，對(duì)重復(fù)用藥進(jìn)行個(gè)性化的設(shè)置，對(duì)其他醫(yī)院處方審核系統(tǒng)重復(fù)用藥審查的完善具有參考意義。