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      肝硬化盜血綜合征臨床對(duì)策

      2021-11-30 08:56:22程昌盛廣西桂東人民醫(yī)院
      肝博士 2021年3期
      關(guān)鍵詞:胃底脾臟動(dòng)脈血

      文·程昌盛(廣西桂東人民醫(yī)院)

      肝硬化起病隱匿,病程發(fā)展緩慢,臨床上通常將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。代償期肝硬化病人通常無癥狀或癥狀較輕,而當(dāng)肝硬化進(jìn)入失代償期,癥狀則較明顯,主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩類表現(xiàn),現(xiàn)主要介紹門脈高壓引起的肝臟盜血機(jī)制。

      一、肝臟盜血的基本概念。

      肝硬化盜血含義:所謂盜血,意思就是把原本不屬于自己的血液偷過去,這里的“小偷”指的就是門靜脈交通支和脾動(dòng)脈,血液原本的主人指的是肝臟。當(dāng)肝臟的血液被這兩個(gè)“小偷”偷走,便導(dǎo)致供肝血流量減少,造成肝臟營(yíng)養(yǎng)性萎縮,從而加快肝功能喪失,引發(fā)肝衰竭和其它并發(fā)癥。那為什么會(huì)讓“小偷”有機(jī)可乘偷走肝臟的血液呢?是因?yàn)楦斡不瘜?dǎo)致門靜脈壓力增高,反射性地將過多的血液排入其他相鄰器官的血液通路中。通俗來講,肝臟是血液回家常走的一條路,正常情況下血液都是通過這條路回家,但是當(dāng)肝臟發(fā)生硬化,門靜脈壓力增高,相當(dāng)于每天回家的路被堵住,只有通過其他小路回家,而其他小路指的就是門靜脈交通支和脾動(dòng)脈。

      二、這兩個(gè)“小偷”是怎樣盜血的,機(jī)制是什么?

      1.門靜脈盜血:正常的門靜脈可提供75%左右的供肝血流量,主要提供營(yíng)養(yǎng)成分和血液中需要處理的物質(zhì),稱之為功能血管。隨著門靜脈壓力升高,血液已經(jīng)無法從常走的路回家,只有走小路--側(cè)支靜脈,于是閉合的側(cè)支靜脈被迫開放,產(chǎn)生離肝血流,通過食管胃底靜脈進(jìn)入奇靜脈,最后匯入上腔靜脈。側(cè)支靜脈還包括痔靜脈、腹壁靜脈、腹膜靜脈。所以血液除了走食管胃底靜脈這條路,還可以走另外幾條路。

      2.脾動(dòng)脈盜血:由于肝硬化結(jié)節(jié)擠壓,導(dǎo)致肝動(dòng)脈纖細(xì)和動(dòng)脈血流減少,肝動(dòng)脈阻力增大,肝動(dòng)脈灌注不足,致肝組織缺氧、肝功能損害一系列表現(xiàn)。而腹腔干血流則進(jìn)入阻力少的脾動(dòng)脈,脾動(dòng)脈隨之增大擴(kuò)張,脾臟爭(zhēng)奪肝動(dòng)脈血流。導(dǎo)致流經(jīng)脾臟的血液增多,表現(xiàn)為脾大、脾功能亢進(jìn)。這就是脾動(dòng)脈盜血綜合征。

      三、肝硬化盜血臨床診斷:

      1.門靜脈盜血:正常門靜脈壓力(PVP)5-10mmHg(7-14cmH2O);若PVP>10mmHg,并且通過內(nèi)鏡篩查見到食管胃底靜脈曲張,則可診斷門脈盜血。門脈高壓還可引起其它部位的靜脈曲張,比如:腹壁靜脈曲張、痔靜脈曲張、后腹膜靜脈曲張、十二指腸靜脈曲張和脾腎靜脈分流,也可能有其它少見的異位靜脈曲張。臨床醫(yī)生需要引起重視。

      2.脾動(dòng)脈盜血:脾動(dòng)脈盜血診斷標(biāo)準(zhǔn):脾臟腫大;脾動(dòng)脈擴(kuò)張,θ>4mm或>1.5倍肝動(dòng)脈口徑;肝動(dòng)脈口徑纖細(xì),血流緩慢,動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)充盈延遲;脾動(dòng)脈血流快,造影劑早期充盈脾實(shí)質(zhì);造影時(shí)脾靜脈和門靜脈動(dòng)脈期早期顯影。

      四、肝硬化盜血治療策略:

      1.門靜脈盜血處理:若患者為反復(fù)食管胃底靜脈曲張出血者。可行經(jīng)肝門靜脈胃冠靜脈栓塞術(shù)、胃底靜脈結(jié)扎術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠靜脈栓塞術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。

      2.脾動(dòng)脈盜血處理:若患者為肝萎縮,肝功能衰退者。可行脾臟切除術(shù)、脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、脾動(dòng)脈主干截流術(shù)、脾臟部分栓塞術(shù)、脾臟局部消融術(shù)。

      五、接下來就分別介紹幾種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn):

      1.脾臟切除術(shù)并脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)治療效果確切,適合巨脾患者,對(duì)患者肝功能貯備要求較高,但因其為外科手術(shù),會(huì)帶來身體上的創(chuàng)傷。

      2.脾動(dòng)脈主干截流術(shù)為血管介入治療,是微創(chuàng)手術(shù),易操作,可重復(fù),損傷少,反應(yīng)輕,病人易耐受,對(duì)病人肝功能要求不高。

      3.脾臟部分栓塞術(shù)也是血管介入治療,優(yōu)點(diǎn)主要有:易操作,可重復(fù),對(duì)脾動(dòng)脈血流影響少。缺點(diǎn)是可能導(dǎo)致脾壞死,脾膿腫,疼痛,腹水、發(fā)熱等并發(fā)癥,病人不易耐受,對(duì)肝功能要求高。

      4.脾臟局部消融術(shù)為靶向消融治療,微創(chuàng)手術(shù),優(yōu)點(diǎn)是易操作,可重復(fù),對(duì)脾動(dòng)脈血流影響少。缺點(diǎn)是有損傷,易大出血,對(duì)病人肝功能要求高。

      5.脾動(dòng)脈主干截流術(shù)是通過股動(dòng)脈血管介入進(jìn)入腹主動(dòng)脈腹腔干,在脾動(dòng)脈主干前半段植入金屬?gòu)椈扇亓?,術(shù)中對(duì)擴(kuò)張分流脾動(dòng)脈血管直接封堵截流,減少脾動(dòng)脈血流,增加肝動(dòng)脈血壓,改善肝臟血供。減少脾臟血流,毀損脾臟,改善脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的“三系減少”。其適應(yīng)癥主要為:(1)CT掃描提示肝硬化,并有嚴(yán)重肝萎縮者。(2)脾腫大并脾功能亢進(jìn)。(3)食管胃底靜脈曲張者。(4)頑固性腹水。其并發(fā)癥為:由于金屬圈上粘附著纖維,逐漸形成血栓,逐漸完全堵塞血管。副反應(yīng)可能有脾疼痛、脾膿瘍、去脾綜合癥(感染、敗血癥)。

      肝硬化脾動(dòng)脈盜血綜合征3點(diǎn)治療建議:

      1.早期選擇脾動(dòng)脈主干截流術(shù)。2.中期選擇手術(shù)切脾。3.晚期選擇脾動(dòng)脈主干截留術(shù)+經(jīng)肝胃冠靜脈栓塞術(shù)或(和)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)聯(lián)合。

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