分消走泄法治療代謝相關(guān)性脂肪肝病探微

季能博 徐連潔 韋姍姍 王維 陳文慧

摘要：代謝相關(guān)性脂肪肝?。∕AFLD）當(dāng)前已是發(fā)病率最高的慢性肝病，嚴(yán)重危害人類生命健康。由飲食攝入過度的糖脂是MAFLD的主要病因。中醫(yī)亦認(rèn)為過食肥甘厚味會(huì)導(dǎo)致脾運(yùn)化不及、肝失疏泄，濕熱夾雜難去而發(fā)病。分消走泄法從上、中、下三焦將濕邪祛除后，熱不被濕困則易散。故可運(yùn)用分消走泄法對(duì)具有相同病機(jī)的MAFLD予以異病同治，也為這類復(fù)雜病機(jī)疾病提供證治思路和方法。

關(guān)鍵詞：代謝相關(guān)性脂肪肝病;分消走泄法;濕熱夾雜

中圖分類號(hào)：R575.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）11-0014-04

代謝相關(guān)性脂肪肝?。╩etabolic associated fatty liver disease，MAFLD）也被稱為非酒精性脂肪肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD），原指在沒有大量飲酒及病毒感染情況下出現(xiàn)的脂肪肝病[1]。而用“非酒精”作為定義，容易忽略如遺傳因素、肥胖、吸煙、藥物損傷等致病因素[2];“代謝相關(guān)”則能更好反應(yīng)疾病的代謝異常，故專家共識(shí)建議將NAFLD更名為MAFLD[3]。MAFLD是目前全球患病率最高的慢性肝病[4]，在我國(guó)其患病率已超過乙肝，成為了第一大慢性肝病[5]。疾病的整個(gè)進(jìn)程包含了肝細(xì)胞單純脂肪改變、炎癥、纖維化、硬化及肝細(xì)胞癌等階段[6]。雖然其發(fā)病機(jī)制尚未被完全揭示，但如飲食習(xí)慣改變導(dǎo)致的血脂、血糖升高以及胰島素抵抗在肝脂肪變性中起著關(guān)鍵作用[7-8]。MAFLD不僅是肝臟的功能障礙，更是多器官系統(tǒng)的代謝障礙表現(xiàn)，如肥胖、2型糖尿病、高血壓、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化等[9];且食物的消化吸收過程中，腸道菌群失調(diào)等因素也發(fā)揮著加重疾病的作用，使肝細(xì)胞出現(xiàn)炎癥、纖維化等改變[10]。中醫(yī)認(rèn)為MAFLD主要病因也是飲食不節(jié)，過食肥甘厚味致中焦運(yùn)化不及。代謝過程與脾的運(yùn)化關(guān)系密切，因此運(yùn)用MAFLD病名更有助于理解病因病機(jī)。中醫(yī)專家對(duì)MAFLD診療意見認(rèn)為主要病邪有痰、濕、濁、瘀、熱等，而內(nèi)生的痰濕主要責(zé)之于脾[11]。分消走泄法選用不同特性藥物將濕熱夾雜中的濕分別以清宣上焦、化濕和中、清利下焦分而消除，熱無濕性困阻則易清，所以在治療MALFD濕熱夾雜時(shí)具有較好的指導(dǎo)意義。

1 MAFLD的中醫(yī)病因病機(jī)分析

中醫(yī)認(rèn)為過食肥甘厚味是MAFLD的主要病因。在《素問·上古天真論》中將“上古之人”與“今時(shí)之人”作為比較，提出了飲食、生活習(xí)慣與疾病關(guān)系密切[12]。而飲食與脾胃的受承化物聯(lián)系最為緊密，脾胃為中焦氣機(jī)升降的樞紐，也是氣血生化之源，為后天之本?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“中央生濕……在臟為脾，在色為黃”，飲食不節(jié)，加重脾運(yùn)化負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致水谷精微運(yùn)化不及，化為濕邪困阻。《素問·異法方宜論》云：“魚者使人熱中”、“民華食而脂肥……其病生于內(nèi)”、“南方者……陽之所盛處也……故其民皆致理而赤色”，從古時(shí)各地氣候及飲食習(xí)慣可見食肥而內(nèi)生濕和熱?！端貑枴ぬ庩柮髡撈吩唬骸捌⑴c胃以膜相連耳，而能為之行其津液……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得察水谷氣”，說明脾既能運(yùn)化水谷精微又能運(yùn)化水濕，而濕為陰邪，其性黏滯、收引，易阻遏氣機(jī)，氣機(jī)不暢，熱邪不散，乃致濕熱搏結(jié)而難去。五臟均能調(diào)控氣機(jī)，心主血脈，氣能行血，血能載氣，肺主氣之宣發(fā)肅降，腎主納氣，脾胃為中焦氣機(jī)之樞紐，肝主疏泄調(diào)理脾胃氣機(jī)。然“肝疏泄”首見于朱震亨《格致余論》：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”，與腎之閉藏向?qū)?yīng)，肝之疏泄應(yīng)該是生發(fā)、氣機(jī)通暢的意思?！笆栊埂痹凇端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸鞍l(fā)生之際，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)……”，脾土得到疏通，則肝生氣乃發(fā)，木之生發(fā)之性得到表達(dá)，也是《內(nèi)經(jīng)》在意木之疏泄[13]。意為濕不困脾，肝氣乃疏。若肝之疏泄不暢，則脾不運(yùn)化，加重濕邪困脾?，F(xiàn)代生活物質(zhì)資源豐富，過食肥甘厚味易生濕化熱，濕熱內(nèi)生，濕邪與熱邪搏結(jié)難去。故肝脾為MAFLD的主要病位臟腑，而濕邪阻遏氣機(jī)導(dǎo)致濕熱搏結(jié)是核心病機(jī)。

在MAFLD中，與代謝障礙相關(guān)并發(fā)癥較多，但其中醫(yī)病機(jī)及證候類似，如肥胖因?yàn)轱嬍巢还?jié)，攝入過多的水谷精微不能被利用，形成痰濕之邪積聚[14];動(dòng)脈粥樣硬化認(rèn)為血脈痹阻，與氣機(jī)不暢密切相關(guān)。濕邪為患，氣機(jī)不暢亦能郁而化熱，濕熱內(nèi)阻;高血壓病濕熱內(nèi)阻證型，頭重如裹、舌苔黃膩等癥，有運(yùn)用半夏白術(shù)天麻湯配合分消走泄法代表方劑如溫膽湯和三仁湯等[15]。2型糖尿病伴隨的濕熱病機(jī)也日趨明顯[16]。因此MAFLD及相關(guān)代謝障礙病癥，中醫(yī)認(rèn)為的主要病邪為痰濕之邪，病機(jī)為痰濕阻遏氣機(jī)、郁而化熱。而分消走泄法治療濕熱夾雜病邪的理論及用藥經(jīng)驗(yàn)較為完備，因此對(duì)MAFLD的治療也具有明顯的指導(dǎo)價(jià)值。

2 分消走泄法治療MAFLD

2.1 分消走泄法的運(yùn)用 分消走泄法是清代由著名醫(yī)家葉天士在其門人總結(jié)歸納的一種溫病治法。是用于感受溫?zé)岵⌒霸跉夥?，尚未出衛(wèi)分，亦未入營(yíng)血而留于三焦的治法。溫?zé)岵⌒霸跔I(yíng)衛(wèi)之間，郁阻三焦，而三焦為氣與津液的通道，濕邪內(nèi)生，濕與熱困阻三焦上下之勢(shì)，故發(fā)病。濕為陰邪困熱不易迅速入里，阻遏氣機(jī)亦難外出透熱;兩邪相搏，藥用辛溫之品導(dǎo)致熱邪加重，苦寒之品則導(dǎo)致濕邪難消。而治濕，在《素問·至真要大論》：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”已有治濕概述，只是未詳述“分消走泄”之法[17]。

《溫?zé)嵴摗分休^為系統(tǒng)的對(duì)分消走泄法進(jìn)行了闡釋，“分消”根據(jù)三焦部位生理特性以及形體官竅，將阻遏三焦氣機(jī)的濕邪從上、中、下分而消除，氣機(jī)不郁，則熱可散之。而病邪在不同部位，或不同病因發(fā)病，也可運(yùn)用“分消”之意?！白咝埂笔蔷唧w用藥特點(diǎn)?！叭缃鼤r(shí)杏、樸、苓等類，或溫膽湯之走泄”列舉了“走泄”三焦?jié)駸嶂暗拇矸剿?。濕在上焦以宣發(fā)肺氣，通調(diào)水道;中焦為脾胃為后天之本，脾升胃降，辛開苦降升降并用;下焦則滲下則通利二便，為濕邪從二陰而去。分別用一味藥闡釋了濕邪在上焦、中焦、下焦的治法。方劑“溫膽湯”，雖然是溫膽之方，但卻是以辛溫宣發(fā)肝膽氣機(jī)，祛濕而使膽熱得清[18];再如“三仁湯”中用杏仁宣利上焦肺氣通調(diào)水道，白蔻仁芳香、健脾化濕，薏苡仁甘淡滲濕利水，使?jié)裥皬男”愣?再如“芩連二陳湯”、“蒿芩清膽湯”均在溫膽湯的宣暢氣機(jī)清利濕熱基礎(chǔ)上，分別以加“芩連”、“蒿芩”和通利下焦使?jié)駸釓纳稀⒅?、下三焦分而泄之，即和解少陽表里之半又分消走泄三焦上下之?shì)[19]。

2.2 分消走泄法治療MAFLD 中醫(yī)古籍無MAFLD對(duì)應(yīng)病名，但在《素問·異法方宜論》：“其民華而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)”已有對(duì)飲食改善出現(xiàn)脂肥的記載?，F(xiàn)階段人民生活物質(zhì)條件改善，脂類和糖類的攝入增加是導(dǎo)致MAFLD、肥胖、2型糖尿病、高脂血癥等疾病發(fā)病率升高的主要病因。而脾失運(yùn)化的濕邪阻遏肝氣條暢，肥甘滋膩之品性溫?zé)?，氣郁更加重?zé)嵝?。濕熱成為MAFLD的最主要病機(jī)。但濕邪既阻遏氣機(jī)，又蘊(yùn)結(jié)熱邪難散。雖然目前對(duì)祛濕法的分類尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但也有多種祛濕法可以借鑒，如單純祛邪法、扶正法、扶正祛邪法;或根據(jù)藥物性味的燥濕法、利濕法和化濕法等[20]。在MAFLD的中醫(yī)專家共識(shí)中與濕邪相關(guān)的證型及治法，如濕濁內(nèi)停證予胃苓湯，其中蒼術(shù)、厚樸、陳皮理氣通腑，使?jié)裥皬拇蟊愣?，澤瀉、豬苓、茯苓淡滲利濕，使?jié)裥皬男”愣?，通利下?肝郁脾虛證予逍遙散，其中柴胡、薄荷、生姜具有宣發(fā)之意，茯苓、白術(shù)健脾化濕;濕熱蘊(yùn)結(jié)證則以分消走泄代表方三仁湯主之;痰瘀互結(jié)證在化痰濕時(shí)亦用到陳皮、半夏行氣苦降通腑，茯苓健脾、淡滲利濕，生姜辛溫升散，均用到了在不同部位的濕邪，以不用的藥物分別從三焦不同出路祛濕外出[11]。雖然共識(shí)未直接描述“分消走泄”，但從用藥中汲取了“分消走泄”之意。有研究對(duì)治療MAFLD的方藥頻次進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘統(tǒng)計(jì)，其中最高頻12味中藥，有7味中藥具有祛濕作用，且未使用辛溫之藥祛濕，而藥物性味中苦、甘二味藥物應(yīng)用最多[21]。在這7味中藥中，茵陳具有清熱利中焦?jié)駶嶂?，半夏、陳皮、決明子、茯苓、白術(shù)、澤瀉等藥則可將濕邪從二便而去;而苦以燥濕、通降祛濕，甘以健脾化濕，均從側(cè)面體現(xiàn)分消走泄法的運(yùn)用。

在MAFLD病程中伴隨的如肥胖、T2DM、高血壓病等，出現(xiàn)上焦?jié)駸崂ё?，頭暈、頭重如裹，中焦?jié)裥俺霈F(xiàn)脾不運(yùn)化、肝氣不輸，脘腹脹滿、脅肋脹痛，下焦?jié)駸岢霈F(xiàn)大便黏滯不暢、小便不通或灼熱淋痛等，根據(jù)其濕熱之邪部位不同，運(yùn)用不同的藥物分而消除。還有如心血管動(dòng)脈粥樣硬化、肝硬化腹水、腎病綜合征等，在不同部位三焦致病，運(yùn)用分消走泄法的治療也具有顯著的臨床療效[22-25]。

3 小結(jié)

MAFLD雖然病因病機(jī)復(fù)雜，但中醫(yī)在認(rèn)識(shí)和治療該病時(shí)已具有較系統(tǒng)的理論與治法。分消走泄法抓住濕熱病邪致病特點(diǎn)，因勢(shì)利導(dǎo)，治療有效。在MAFLD中，上、中、下三焦均會(huì)為出現(xiàn)濕熱夾雜致病，病邪性質(zhì)兼雜，病位臟腑各異，運(yùn)用分消走泄法，將MAFLD中不同部位的濕熱病邪分而消除，給這類復(fù)雜病機(jī)疾病提供證治思路和用藥指導(dǎo)方法。

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（收稿日期：2021-06-24）