盧珊 楊春艷 劉冰冰 羅樹培 肖泓

摘要：隨著高分辨率CT的普及，肺結節(jié)檢出率成上升趨勢，逐漸成為呼吸科常見病，西醫(yī)目前尚未闡明本病的病因和發(fā)病機制。中醫(yī)認為陰陽是萬事萬物的本源，陰陽動態(tài)互化，陰平陽密，則邪不可擾;陰陽失調，則百病侵襲。導師肖泓教授基于“陽化氣，陰成形”觀點，認為肺結節(jié)乃陽化氣不足，陰成形太過，以致陰邪停滯肺臟發(fā)為本病;故治療上提出以溫陽益氣、活血通絡為大法，達到“堅者削之”、“結者散之”之效。

關鍵詞：陽化氣;陰成形;肺結節(jié)

中圖分類號：R563 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）11-0005-03

肺結節(jié)（pulmonary nodule，PN）是指影像學下表現(xiàn)為密度增高、直徑小于或等于3 cm多發(fā)或單發(fā)的不規(guī)則形或類圓形的肺內陰影[1]。根據(jù)PN密度、大小的不同，其惡性程度、治療方法、隨訪策略亦不相同。隨著環(huán)境污染、人們健康意識的提高、高分辨率CT的普及PN患病率不斷提高[2]，部分肺結節(jié)可轉變?yōu)榘┣盃顟B(tài)，對此國內外指南推薦評估結節(jié)大小和惡性風險后經行CT隨訪或手術治療。PN患者有不同程度的抑郁、焦慮情緒[3]，而各大指南未明確予以藥物治療。中醫(yī)辨證治療PN療效顯著[4]。導師肖泓教授是云南省名中醫(yī)，擅長治療呼吸系統(tǒng)疾病，肖老師基于“陽化氣，陰成形”理論，認為肺結節(jié)實乃陰盛陽虛，以致陰邪停滯肺臟發(fā)為本病，治療上尤重益陽益氣、活血通絡。因此筆者基于“陽化氣，陰成形”理論淺析、總結導師對肺結節(jié)的形成及治療思路，以期為臨床治療PN提供新思路。

1 “陽化氣，陰成形”理論探討

陰陽理論濫觴于中國古代哲學，后世醫(yī)家用陰陽理論指導疾病的發(fā)生發(fā)展及治療?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸瓣庩栒撸斓刂酪?，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。”明確指出陰陽是萬物始源，生命之本?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸瓣柣瘹?，陰成形?！标柣瘹?，氣機升降出入，推動生命繁衍不息;陰成形，孕育胎兒，成形為人，同時化生津液、血液隨氣而行滋養(yǎng)周身，陰陽動態(tài)互化，達陰平陽密?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸瓣杽賱t熱，陰勝則寒?！标庩枌α⒅萍s，一方太過則對方弱而不及，故《素問·至真要大論》提出“寒者熱之，熱者寒之”平衡寒熱的治則，寒藥清熱去邪，熱藥溫里散寒，恢復機體陰陽平衡，生生不息。

2 陰成形—肺結節(jié)的發(fā)病機制

2.1 陰盛陽弱，成形太過 《內經博議》言：“以陰而成質，質處有形，凡六合有形成質之陰陽，皆本于地氣。”陰氣具有涼潤、收斂等成形功能，可聚無形之物為有形之體。水飲、血液等陰邪因寒而凝，遇體內陰氣旺盛，二者相加，亢則害，成形太過，變生痰濁、瘀血等蓄積體內?！缎悦缰肌费裕骸吧w人之一身徹上徹下，凡屬有形者，無非陰邪渣濁之物?！睗嵝胺e聚，陰勝陽病，陽氣驅動無力，聚而不散。衍生結節(jié)。《黃帝內經》言：“清陽為天，濁陰為地?！?陽化陰氣，并隨陽氣升降出入，陰邪太過，升降乖戾，濁陰不降反升，上聚于膈，阻肺宣降，蘊結成形。

2.2 陽虛內寒，化氣不足 《類經》云：“陽動而散，故化氣?！标枤饩哂型苿?、溫煦的氣化功能，可化有形為無形?！峨y經》曰：“積者，五臟所生……積者，陰氣也?！蹦I為元陽，內藏龍火，《景岳全書》言：“五臟陽氣，非此不能發(fā)?！?腎主水，為胃之關，腎陽溫煦氣化水飲，使其從小便而出，同時推動臟腑功能，使機能旺盛，調控機體代謝。腎陽虛一則開闔失司，聚水泛溢成痰，二則體內陽氣虛弱，臟腑功能減弱，氣化無力，濁邪內生。脾為后天之本，氣血、津液化生之源，氣機升降樞紐，脾虛樞機不利為留飲，脾虛升濁于肺，肺虛布散不能。陽虛內寒，濁邪在上肺虛宣降失常，在中脾弱清濁升降失調，在下腎虛不能溫煦氣化，三焦不運，氣化失司，留滯體內，水津不行，氣血不調，變生痰濁、水濕、瘀血等陰邪積聚。

2.3 肺虛寒凝，瘀阻肺絡 肺為華蓋，宣發(fā)衛(wèi)氣于周身，邪不可干。而肺臟嬌嫩，六淫隨四季所主之氣，兼夾乘襲肺臟，加之體內陽虛，兩虛相得，客于肺臟，久則肺氣虧虛。肺主治節(jié)，宣降肺氣，布散津液氣血至全身，以達水精四布、霧露之態(tài)。肺氣虧虛，驅動無力，津液氣血阻塞肺絡，肺絡不通，霧露不散，積聚肺臟。百脈交匯于肺，肺輔心行血，濡養(yǎng)周身，陽氣為助。肺虛氣壅，血行不暢，加之肺絡縱橫密布、細小迂曲，濁邪易痹阻肺絡，積聚肺中。《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！碧禎?、瘀血等陰翳之邪日久膠結互化，阻滯肺絡，由病理產物進一步化生成致病因素，日久循環(huán)往復漸成癥瘕、積聚于肺部。痰濕、瘀血等不同病理產物積聚肺部，亦如在CT上肺結節(jié)表現(xiàn)為實性結節(jié)、純磨玻璃結節(jié)、混合性結節(jié)的不同密度的結節(jié)。

3 陽化氣—肺結節(jié)的治療

3.1 益火制陰，平衡陰陽 《黃帝內經》言：“益火之源，以消陰翳?！?陰陽對立制約，治寒以熱，益火扶陽，陽氣化生有源，機體功能恢復，少火生氣，體內陽氣漸旺抑制陰邪滋生。逆者正治，溫陽化氣，承乃制，陽旺氣化體內過盛濁陰污穢，使體內已有陰邪有路可除。溫陽截過盛陰氣，化氣消已成陰翳，去菀陳莝，水液通調，氣血暢行，以達陰陽平和。

3.2 扶陽益氣，破陰消翳 《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明?！?陽氣溫煦普照萬物，在生命繁衍生息中占主導地位。《瘟疫論補注》言：“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行?！标帤鈨冉Y，痰濕、瘀血等陰濁之邪盤踞于肺，同時陰邪日久不消，氣機不運，日久暗耗陽氣，循環(huán)往復。《醫(yī)林改錯》云：“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也。”氣虛不能行血攝津，致痰結血瘀。正如《黃帝內經》言：“治病必求于本?！标庩枮槿梭w之本，陰盛陽耗，則扶陽破陰，平衡陰陽。陽氣主動，扶腎陽氣得復，臟腑機能恢復，蒸騰氣化津液，釜底抽薪，使陰翳則無從化生。陽氣具有推動功能，溫陽益氣可行津運血，彌散全身，不另行其道而致病。陽氣主升，陽氣得復，氣機升降相宜，清氣得升，濁陰得降，無上泛之濁邪。陽氣主散，普照上焦，破結散聚，消散郁結于肺的頑痰、瘀血，陰翳盡消。

3.3 溫陽通絡，活血散結 《臨證指南醫(yī)案》：“所云初病在經，久痛入絡，以經主氣。絡主血。”肺絡迂曲纖細，易于阻滯?！峨s病源流犀燭》言：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰為食為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結成形而有塊?！碧怠⒀z著互化，初則肺氣宣降失常瘀阻不行，久則蘊結成形留滯肺絡。《臨證指南醫(yī)案》指出：“絡以通為用?！?溫清消補皆可通絡，結節(jié)乃陰暗污濁之邪凝結，堅硬不消，故當以溫通為主，佐以消結通絡?！额愖C治裁》言：“夫諸陽受氣于胸中，必胸次空曠，而后清氣轉運，布息展舒?！睖仃柾ńj，樞機暢調，肺氣轉輸，氣機升降出入布散周身?！堆C論》言“血積既久，亦能化為痰水。”痰血膠著，肺絡瘀滯不暢。《局方發(fā)揮》提出“治痰要活血，血活則痰化?！被钛?，結聚自散，經隧通利，氣行無阻，結節(jié)自散。

4 典型病案

患者孫某，女，50歲，2020年8月10日至某職工醫(yī)院體檢后發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)（左肺下葉背段見直徑約1.0cm磨玻璃密度結節(jié)影）。建議患者定期隨訪，患者恐其癌變，2020年9月11日來診，刻下癥見：形體肥胖，偶咯少量白痰，神疲乏力，畏寒肢冷，遇風明顯，無咳嗽、喘促不適，納差喜熱飲，眠可小便正常，大便溏。舌暗紅，苔白膩，舌下脈絡迂曲，脈沉細。辨病：肺積，證屬陽虛內寒，痰結血瘀，以溫陽散寒，化痰祛瘀為治則，方選附子理中湯合三子養(yǎng)親湯加減，具體藥物如下：制附子配方顆粒4袋（15 g/袋），干姜15 g，炒白術15 g，公丁香20 g，細辛6 g，紫蘇子20 g，白芥子15 g，萊菔子15 g，陳皮10 g，茯苓15 g，絲瓜絡15 g，蜚蠊10 g，炮山甲粉10 g（兌服），石菖蒲10 g，甘草10 g，大棗10 g。20劑，每日1劑，水煎服，3餐后溫服。

2020年10月14日2診：患者訴已無咯痰，勞累后神疲乏力，遇風畏寒，納一般，眠可，小便正常，大便成形。舌暗，苔薄白稍膩，舌下脈絡稍迂曲，脈細。患者癥狀較前好轉，守方繼服20劑。

2020年11月17日3診：患者訴偶有神疲乏力、畏寒，納眠可，二便調。舌稍暗，苔薄白，舌下脈絡稍迂曲，脈細。辨證為陽氣虧虛，血行不暢。方選補中益氣湯加減：制附子配方顆粒2袋（15 g/袋），黃芪30 g，炙升麻10 g，炒柴胡15 g，黨參30 g，炒白術15 g，陳皮10 g，當歸20 g，浙貝15 g，絲瓜絡15 g，玄參20 g，丹參20 g，蜚蠊10 g，炮山甲10 g（兌服），石菖蒲10 g，生姜10 g，甘草10 g，大棗10 g。20劑，每日1劑，水煎服，3餐后溫服。2020年12月15日患者至某職工醫(yī)院行肺CT檢查示：左肺下葉磨玻璃密度結節(jié)影較前縮小。（左肺下葉背段見直徑約0.2cm磨玻璃密度結節(jié)影）

按：患者平素體弱，年近七七，陽氣暗耗，沖任受損，臟腑衰退，氣血、津液代謝失調，故可見痰濁、蓄血凝結肺臟，致結節(jié)生成。機內陽虛為本，痰濕、瘀血實邪膠著于肺為標，虛實夾雜，補虛則斂邪不化，助邪增長，攻邪則正虛不耐攻伐。故初診予以附子理中湯溫陽散寒治本，三子養(yǎng)親湯除濕化痰，佐以絲瓜絡、蜚蠊、穿山甲粉活血通絡治標?！杜R證指南醫(yī)案》云“攻堅壘，佐以辛香，是絡病大旨?！毙粮拾l(fā)散為陽，溫陽辛散行氣，走竄通絡，搜絡消痰，散寒活血，調暢氣血。附子辛熱，走竄無蹤，除臟腑沉寒。干姜長于固守中陽，姜附同用，一攻一守，相輔相成。2診患者癥狀較前好轉，效不更方。3診患者寒象、痰濕之癥較前大減，正氣尚未全復，血瘀之癥仍存，氣為血之母，以補中益氣湯益氣行血，佐以蜚蠊、炮山甲消積散結，丹參、玄參、絲瓜絡增強活血通絡之效。

5 小結

部分肺結節(jié)早期可無明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展或可發(fā)展為肺癌。中醫(yī)認為陰陽是生命的本源，陰陽失調乃生百病。故導師認為陽化氣不足、陰成形太過是結節(jié)的基本病機，治療當從陰陽而論，提出燮理陰陽，活血通絡，達“堅者削之”、“結者散之”療效，從而能夠使肺結節(jié)不致為沉疴頑疾。

參考文獻：

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（收稿日期：2021-06-15）