河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科 (河南 開封 475001)

張?bào)銚P(yáng)* 張冠男 王文勝 趙愛國(guó) 李 帥 湛喜梅

甲狀腺癌是一種起源于濾泡上皮細(xì)胞或?yàn)V泡旁上皮細(xì)胞的甲狀腺常見惡性腫瘤，包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌四種病理類型[1]。孫嘉偉等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌約占比全身惡性腫瘤的1%。任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見，早期患者多無(wú)明顯癥狀和體征，典型的臨床表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)發(fā)現(xiàn)質(zhì)地硬而固定、表面不平的腫塊。甲狀腺癌常用的臨床治療手段是手術(shù)治療[3]。林巖松[4]的研究表明，甲狀腺癌患者的手術(shù)治療效果與早期診斷密切相關(guān)。CT診斷是一種便捷、經(jīng)濟(jì)、無(wú)傷的診療技術(shù)，廣泛應(yīng)用于各種疾病的診斷[5]。本研究旨在甲狀腺癌CT—手術(shù)—病理對(duì)照研究的應(yīng)用價(jià)值，以期尋找診斷甲狀腺癌的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年5月本院收治的疑似甲狀腺癌患者255例，經(jīng)手術(shù)病理組織學(xué)診斷確診為甲狀腺癌，男性60例，女性195例，年齡24～73歲，平均年齡(36.34±6.97)歲，患者均無(wú)家族病史?；颊咝g(shù)前采用CT與B超進(jìn)行檢查，經(jīng)手術(shù)確診甲狀腺癌患者的194例，男性31例，女性163例；非甲狀腺癌患者61例，男性29例，女性32例，甲狀腺癌患者女/男比例顯著高于非甲狀腺癌患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺處有異常包塊；患者知情且自愿參加本次研究；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重受損者；服用影響CT與B超檢測(cè)藥物的患者。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢測(cè)方法 觀察組患者行MSCT檢查，儀器為500排寶石CT(美國(guó)GE，discovery 750 HD寶石能譜CT)?；颊哳^先足后平行進(jìn)入儀器，掃描范圍：聲帶水平線至胸廓。層距2.0mm，重建層厚3.0mm，矩陣參數(shù)512×512，掃描視野范圍12～25cm，管電壓120kV，管電流60mA。先行橫斷面平掃，注射完造影劑后，行肘靜脈高壓注射非離子型對(duì)比劑(3mL/kg碘海醇)，注射速度2.6～3.0mL/s，然后利用工作站軟件進(jìn)行三維重建，觀察患者甲狀腺的基本形態(tài)，記錄病灶的大小、數(shù)量、邊緣形態(tài)、位置范圍、鈣化強(qiáng)化度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

診斷依據(jù)：腫塊區(qū)域甲狀腺腫大，瘤體形態(tài)不規(guī)則，呈密布分布不均、不規(guī)則的低密度區(qū)，腫瘤邊界與脂肪間隙邊緣模糊，包膜不具備連續(xù)性與完整性，腫瘤內(nèi)部呈乳頭狀結(jié)節(jié)或鈣化性結(jié)節(jié)。

1.2.2 B超檢測(cè)方法 采用日立二郎神(HITACHI HI VISION Preirus)、飛利浦(iU Elite)，使用凸陣探頭，探頭頻率為7～8MHz，患者采用仰臥位，將探頭涂勻耦合劑，探頭置于甲狀腺腫塊處，對(duì)腫塊行矢狀面彩色多普勒篩查，檢查腫塊大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲情況與內(nèi)容物活動(dòng)。

診斷依據(jù)：腫塊處影像邊界模糊不清晰，腫瘤形態(tài)不規(guī)則，回聲呈現(xiàn)腫瘤內(nèi)部不均勻，后方的回聲呈衰減狀態(tài)，腫瘤內(nèi)部呈顆粒狀鈣化。

1.2.3 手術(shù)病理診斷方法 甲狀腺癌患者行纖支活檢或手術(shù)結(jié)束后，取腫瘤組織送檢，將組織病理切片，以HE染色后，進(jìn)行顯微鏡下鏡檢，進(jìn)行病理組織學(xué)診斷。

CT檢測(cè)結(jié)果、多普勒超聲結(jié)果及手術(shù)病理診斷結(jié)果由2名資深醫(yī)師進(jìn)行雙盲法診斷，如有異議經(jīng)由主治醫(yī)師復(fù)核。

1.3 觀察指標(biāo)(1)觀察甲狀腺癌患者的手術(shù)病理結(jié)果，統(tǒng)計(jì)病理類型及腺瘤內(nèi)部情況。(2)觀察CT與B超掃描影像結(jié)果，記錄腫塊的表現(xiàn)與變化情況，統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確診斷、誤診及漏診情況。(3)計(jì)算CT與B超的陽(yáng)性檢出率、準(zhǔn)確率、漏診率、誤診率、靈敏度和特異度差別，評(píng)估CT診斷在甲狀腺癌中的應(yīng)用價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)病理結(jié)果雙側(cè)發(fā)病8例，單側(cè)發(fā)病186例，左側(cè)發(fā)病99例，右側(cè)發(fā)病97例，直徑＞1cm的143例，直徑≤1cm的51例；乳頭狀甲狀腺癌117例，甲狀腺濾泡狀腺瘤69例，未分化癌6例和髓樣癌2例；病理顯微鏡下共觀察到179個(gè)病灶，其中腺瘤內(nèi)部合并出血41例，腺瘤內(nèi)部合并出血39例，腺瘤內(nèi)部合并出血與鈣化23例。

2.2 患者CT掃描特征甲狀腺腫瘤密布呈不均分布，瘤體大小0.9cm×0.8cm×1.1cm～15.3cm×14.5cm×20.5cm，觀察到的病灶147例，有明顯不規(guī)則的低密度區(qū)，腫瘤壁形態(tài)不規(guī)則，觀察影像邊界模糊不清晰，包膜的連續(xù)性中斷，呈部分強(qiáng)化，不具備完整性，脂肪間隙邊緣不清晰，腫瘤內(nèi)部呈乳頭狀結(jié)節(jié)或鈣化性結(jié)節(jié)，見表1。

表1 CT掃描病灶情況

2.3 CT診斷陽(yáng)性檢出率、靈敏度與特異度CT檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率、靈敏度、特異度分別為57.22%、78.35%、83.60%，顯著高于B超(50.19%、65.98%、59.02%，P＜0.05)，見表2。

表2 CT檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率、靈敏度與特異度

2.4 CT診斷準(zhǔn)確率、誤診率與漏診率CT檢測(cè)的漏診率為16.47%，低于B超單項(xiàng)檢測(cè)的25.88%(P＜0.05)；CT檢測(cè)的誤診率為3.92%，低于B超單項(xiàng)檢測(cè)的9.80%(P＜0.05)；CT檢測(cè)的準(zhǔn)確診斷率為73.73%，高于B超單項(xiàng)檢測(cè)(64.31%，P＜0.05)，見表3。

表3 CT與B超檢測(cè)的漏診率、誤診率、準(zhǔn)確率比較[%(n)]

3 討 論

早期的甲狀腺癌診斷方法是體檢與外科醫(yī)生觸診，觸診結(jié)果受醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)影響，易與甲狀腺良性疾病混淆[6]。研究表明，甲狀腺癌患者手術(shù)治療效果與早期診斷密切相關(guān)[7]，因此尋找一種高效的診斷方法對(duì)甲狀腺癌手術(shù)方案的制定具有指導(dǎo)意義。

本研究旨在探討甲狀腺癌CT—手術(shù)—病理對(duì)照研究的應(yīng)用價(jià)值，選取了CT與B超兩種早期診斷方法。B超是一種利用二維超聲顯像技術(shù)行多普勒信號(hào)處理的檢測(cè)方法，二維超聲顯像結(jié)果能展示患處腫瘤大小、數(shù)目與回聲等形態(tài)學(xué)特征[8]。斷層CT是一種利用靈敏度極高的探測(cè)器對(duì)X線束、超聲波等圍繞人體的某一部位作一個(gè)接一個(gè)的斷面掃描的檢測(cè)方法。MSCT在斷層CT的基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，采用螺旋不間斷的方式對(duì)人體的投影數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，具有掃描時(shí)間快，Z軸分辨率高，圖像清晰的特點(diǎn)，能有效降低運(yùn)動(dòng)偽跡和漏掃。采用MSCT技術(shù)可以人體為模板重建出高質(zhì)量的三維圖像，被廣泛應(yīng)用于多種疾病的檢測(cè)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，CT檢測(cè)的準(zhǔn)確率、陽(yáng)性檢出率、靈敏度與特異度分別為79.61%、57.22%、78.35%、83.60%，均高于B超(64.31%、50.19%、65.98%、59.02%)，分析原因可能是B超能有效檢測(cè)出甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目與回聲等形態(tài)學(xué)特征，靈敏度相對(duì)較高[11-12]，但其淺表組織的分辨力較弱且無(wú)彩色血流情況，難以有效反映出甲狀腺腫瘤內(nèi)部的情況，導(dǎo)致其陽(yáng)性檢出率、診斷率、靈敏度與特異度相對(duì)較低。韋麗等[13]的研究表明B超對(duì)甲狀腺癌的檢測(cè)確診符合率較低，與本研究結(jié)果一致。CT檢測(cè)能較為清晰地展示病灶的具體形態(tài)，體現(xiàn)病灶與健康組織間的邊界與關(guān)系，尤其是通過(guò)肘靜脈高壓注射非離子型對(duì)比劑行增強(qiáng)掃描，能有效提高對(duì)甲狀腺腫瘤的診斷率，提高CT檢測(cè)靈敏度與特異度[14]。本研究中CT檢測(cè)漏診率與誤診率為16.47%與3.92%，低于B超(25.88%、9.80%)，分析原因可能是B超檢測(cè)甲狀腺腫瘤直徑＜1cm時(shí)或病灶周遭組織不存在明顯差異時(shí)，僅通過(guò)回聲特征難以做出準(zhǔn)確判斷，易發(fā)生漏診與誤診。CT檢測(cè)整體漏診率與誤診率相對(duì)較高，可能與選取病例中甲狀腺腫瘤直徑＞1cm的患者比例較多有關(guān)。本研究CT檢測(cè)層距設(shè)置為2.0mm，雖注射增強(qiáng)劑行增強(qiáng)掃描，但對(duì)甲狀腺腫瘤直徑＜1cm時(shí)診斷率相對(duì)較低，靈敏度較差[15]。

綜上所述，CT檢測(cè)對(duì)甲狀腺癌均有較高的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度與特異度，能較為精準(zhǔn)地體現(xiàn)病灶的具體形態(tài)，體現(xiàn)病灶與健康組織間的關(guān)系，減少漏診率與誤診率，可作為甲狀腺癌早期診斷的有效方法，為臨床治療及干預(yù)方案提供參考，具有推廣價(jià)值。