呂麗麗，周紅蔚

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

隨著中國(guó)人口老齡化的加劇、 社會(huì)生活水平的提高以及生活方式的改變等諸多因素的綜合作用，2 型糖尿病的發(fā)病率迅速增長(zhǎng)[1］，已成為我國(guó)最常見的糖尿病類型，占糖尿病發(fā)病總數(shù)的85.0%～95.0%，占世界2 型糖尿病總?cè)藬?shù)的33.3%[2］。 國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究證明，飲食行為干預(yù)是治療2 型糖尿病最基本的措施，且患者的預(yù)后效果較好[3］。 近年來，關(guān)于2 型糖尿病飲食行為干預(yù)的前瞻性研究與臨床隨機(jī)對(duì)照研究呈激增趨勢(shì)[4］。 相關(guān)研究結(jié)果顯示，我國(guó)2 型糖尿病患者飲食控制的規(guī)范性、依從性及自我管理等不容樂觀[5］，患者常出現(xiàn)對(duì)糖尿病飲食行為知識(shí)理解有誤、 飲食量化困難等問題。 本研究主要針對(duì)目前國(guó)內(nèi)2 型糖尿病患者飲食行為干預(yù)方法進(jìn)行綜述，以期為制訂糖尿病患者飲食管理方案提供參考。

1 2 型糖尿病飲食行為干預(yù)的定義

飲食行為干預(yù)是在飲食治療的基礎(chǔ)上通過研發(fā)飲食測(cè)量工具、 評(píng)估工具及加強(qiáng)健康教育等手段對(duì)患者進(jìn)行飲食行為干預(yù)，目的是讓其準(zhǔn)確掌握飲食結(jié)構(gòu)。研究顯示，飲食行為干預(yù)是治療2 型糖尿病的基礎(chǔ)，而制訂正確的飲食方案是決定飲食治療療效的關(guān)鍵[6］。

2 2 型糖尿病飲食行為干預(yù)的臨床價(jià)值

相關(guān)研究表明，對(duì)2 型糖尿病患者的飲食行為進(jìn)行干預(yù)可有效延緩糖尿病早期人群的疾病進(jìn)程[7］。符蝶等[8］研究報(bào)告顯示，通過飲食行為干預(yù)，可顯著降低2 型糖尿病患者的血糖。 蔣曉艷[9］、王正巧[10］的研究也表明，飲食行為干預(yù)是治療糖尿病最重要的環(huán)節(jié)，可以控制患者的病情，改善預(yù)后。李平[11］研究則認(rèn)為治療糖尿病及其并發(fā)癥要取得建設(shè)性的臨床療效，關(guān)鍵在于飲食行為干預(yù)。 潘金夢(mèng)[12］研究也認(rèn)為飲食行為干預(yù)可改善2 型糖尿病患者的不良癥狀，提高其生活質(zhì)量。

3 2 型糖尿病飲食行為干預(yù)措施

對(duì)我國(guó)2 型糖尿病患者飲食治療狀況調(diào)查顯示[13］，目前缺乏合適的糖尿病飲食測(cè)量工具，且患者對(duì)飲食治療的重要性、 各類食品中的含糖量及食物交換原則等認(rèn)識(shí)不足；另外，因患者的文化層次及理解能力參差不齊，導(dǎo)致對(duì)健康宣教知識(shí)的掌握程度存在差異。因此，飲食測(cè)量工具及記錄方式、飲食結(jié)構(gòu)、健康宣教等成為2 型糖尿病飲食行為干預(yù)的重點(diǎn)內(nèi)容。

3.1 飲食測(cè)量工具歐怡等[14］認(rèn)為可在營(yíng)養(yǎng)與熱量均衡的基礎(chǔ)上，了解患者的飲食偏好，并根據(jù)其病情及血糖情況確定營(yíng)養(yǎng)素的比例，制訂合適的飲食治療食譜，從而有效改善患者的血脂、血糖水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生。但因食物營(yíng)養(yǎng)素的攝入比例計(jì)算過于復(fù)雜、專業(yè)性強(qiáng)、可操作性低，僅是一種理想的飲食治療方法，而食品交換表及糖尿病飲食大轉(zhuǎn)盤可在一定程度上解決上述問題。

3.1.1 食品交換表日本糖尿病協(xié)會(huì)推薦的《食品交換表》[15］不同于傳統(tǒng)的食物交換份法，其是依據(jù)不同食物中所含有的主要營(yíng)養(yǎng)成分產(chǎn)生的總熱量進(jìn)行合理交換，并將不同食物歸納制作成表，相同表內(nèi)的食物相同單位間可以相互交換。 該表采用最簡(jiǎn)單的圖文對(duì)照法將復(fù)雜的計(jì)算簡(jiǎn)單化，患者容易掌握及接受。但在使用食品交換表時(shí)，通常是同類食物間進(jìn)行交換，不建議跨組交換，否則會(huì)影響膳食平衡[16］。另外，值得注意的是，我國(guó)大部分家庭以共餐制多見，很難精準(zhǔn)估算患者具體的食物攝入量。因此，食品交換表在臨床上的推廣有一定局限性。

3.1.2 糖尿病飲食大轉(zhuǎn)盤糖尿病飲食大轉(zhuǎn)盤[17］是根據(jù)食物中所含有的營(yíng)養(yǎng)種類將食物分為4 類：谷薯類、肉蛋奶類、蔬果類及油脂類，并按照每類食物的升糖指數(shù)將食物用紅、黃、綠不同的顏色區(qū)分。 綠色為可食，黃色為淺嘗，紅色為避口。 糖尿病飲食大轉(zhuǎn)盤的使用方法分為3 步。第一步：患者根據(jù)自身的體重與勞動(dòng)量計(jì)算每日所需要的總熱量；第二步：根據(jù)食物交換標(biāo)準(zhǔn)的總熱卡及蛋白質(zhì)、 脂肪與碳水化合物的相互比例關(guān)系，計(jì)算每日所需要的三大營(yíng)養(yǎng)素及蔬果的交換份數(shù)；第三步：依照糖尿病飲食大轉(zhuǎn)盤進(jìn)行選擇和搭配食物。 使用該工具時(shí)需注意雖然其提高了患者學(xué)習(xí)的積極性和趣味性，節(jié)省了糖尿病?？谱o(hù)士的宣教時(shí)間，但其無法解決糖尿病飲食指導(dǎo)中最關(guān)鍵的熱量計(jì)算問題，不能直觀的讓患者了解所需的熱量及飲食結(jié)構(gòu)。

3.1.3 PDCA 循環(huán)結(jié)合手測(cè)量法手測(cè)量法是依據(jù)手掌大小來評(píng)估食物的量。測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：患者每日攝取的谷物類總量相當(dāng)于自身雙拳大??； 攝取瘦肉總量相當(dāng)于自身單個(gè)手掌大小，厚度約為小拇指厚度；攝入水果的體積相當(dāng)于自身單個(gè)拳頭大??； 攝取綠葉蔬菜的總量相當(dāng)于自身雙手能捧起的量； 攝取油的量相當(dāng)于第一節(jié)拇指肢端的容積[18］。 PDCA 結(jié)合手測(cè)量法是在手測(cè)量法的基礎(chǔ)上按照計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理4 個(gè)階段分析患者血糖控制不佳的原因，此方法比單一使用手測(cè)量法更有針對(duì)性及個(gè)性化。 趙正清等[18］研究也表明，PDCA 結(jié)合手測(cè)量法是一種簡(jiǎn)便、 有效的糖尿病教育管理方法。但需注意的是，患者用手稱取的食物量存在一定的誤差[19］，會(huì)導(dǎo)致患者攝取的營(yíng)養(yǎng)不均衡，建議專業(yè)人員應(yīng)定期為患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)并準(zhǔn)確校準(zhǔn)食物量。

3.1.4 能量計(jì)算模型能量計(jì)算模型包含能量計(jì)算公式、飲食型號(hào)及食物禁忌表等[20］。 患者可根據(jù)公式，結(jié)合自身的年齡、性別、活動(dòng)量等基本信息計(jì)算每日所需的能量、飲水量和食物的數(shù)量及品種，并在出院后根據(jù)患者的居住環(huán)境、BMI、 腰圍等變化隨時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。 該模型具有操作簡(jiǎn)單、靈活性高等特點(diǎn)，但對(duì)數(shù)據(jù)來源要求較高，計(jì)算量較大，且對(duì)老年患者的適用性不高。

3.2 飲食治療記錄方式研究顯示，在2 型糖尿病飲食治療行為干預(yù)方案中最重要的是有效控制患者攝入的總熱量，并均衡營(yíng)養(yǎng)[21］。 為注重飲食多樣化與家庭化，符合市場(chǎng)及經(jīng)濟(jì)供應(yīng)等條件，研究表明可通過糖尿病健康日歷、 糖尿病膳食日記等方式來了解患者的飲食習(xí)慣和攝入量。 ①糖尿病健康日歷[22］。 該日歷由復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院研究設(shè)計(jì)，經(jīng)實(shí)踐其對(duì)2 型糖尿病患者的自我管理能力及血糖控制產(chǎn)生積極影響。 健康日歷記錄的主要內(nèi)容包括患者的血糖監(jiān)測(cè)記錄、每日所需總熱量、運(yùn)動(dòng)量、所使用的藥物種類及劑量、各項(xiàng)代謝指標(biāo)的隨訪記錄等，患者可根據(jù)自身情況用勾選或打叉的方式進(jìn)行評(píng)估，最后由專業(yè)人員對(duì)日記內(nèi)容進(jìn)行分析，并對(duì)其中打叉的內(nèi)容給予指導(dǎo)與糾正。②糖尿病膳食日記[23］。 該日記較健康日歷在飲食記錄方面更個(gè)性化、具體化及精準(zhǔn)化。但記錄方式相對(duì)較單一，且對(duì)飲食和運(yùn)動(dòng)方面只采用勾選的方式。

3.3 飲食結(jié)構(gòu)2017年《糖尿病營(yíng)養(yǎng)指南》[24］強(qiáng)調(diào)，單一的飲食不能提供全方位的營(yíng)養(yǎng)，必須以合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為基礎(chǔ)才能更好地發(fā)揮糖尿病的飲食治療作用。相關(guān)研究顯示，不健康的飲食結(jié)構(gòu)是引起2 型糖尿病發(fā)病的重要因素，且在2 型糖尿病的發(fā)展過程中，飲食中碳水化合物和脂肪的質(zhì)比量更為重要[25］。研究顯示，低糖飲食或纖維含量高的早餐可改善患者的餐后代謝[26］。 建議通過合理的飲食搭配及烹飪制訂個(gè)性化的飲食治療計(jì)劃，合理分配常量營(yíng)養(yǎng)元素、 微量營(yíng)養(yǎng)元素，做到飲食多樣化、豐富化。

3.4 健康宣教國(guó)際糖尿病聯(lián)盟已確立將糖尿病健康宣教作為治療糖尿病的基本措施[27］。 但目前關(guān)于糖尿病健康宣教的干預(yù)大多側(cè)重于理論層面，且缺乏延續(xù)性、持續(xù)性及針對(duì)性，無法滿足2 型糖尿病患者的實(shí)際需求[28］。 于紅艷[29］研究認(rèn)為大多數(shù)糖尿病患者在飲食治療中存在較多誤區(qū)，導(dǎo)致飲食行為干預(yù)的規(guī)范性和依從性較差，需要通過多種形式及途徑的健康教育來保證飲食治療的有效性。 健康宣教的具體形式及途徑如下：①宣教形式的多樣化。傳統(tǒng)的宣教方式過于理論化和模板化，而目前的健康宣教方式在傳統(tǒng)宣教基礎(chǔ)上增加了患者的互動(dòng)性和興趣感，如專題培訓(xùn)、小組示教、經(jīng)驗(yàn)交流等。 王紅等[30］研究提出，在采取健康知識(shí)論壇、專欄、手冊(cè)等形式的基礎(chǔ)上，進(jìn)行糖尿病飲食治療科普，以穩(wěn)定血糖。 楊雅等[31］根據(jù)不同患者的病情采用健康教育路徑進(jìn)行針對(duì)性的宣教及干預(yù)指導(dǎo)，結(jié)果顯示2 型糖尿病患者的依從性明顯得到改善。②宣教工具的多樣化。 周琴娟[32］研究采用食物模型指導(dǎo)患者掌握選擇食物的原則與規(guī)律，結(jié)果患者理解能力及血糖水平得到改善。另外，看圖對(duì)話工具模式能提高糖尿病患者的自我管理能力，獲得了糖尿病健康教育者及患者的認(rèn)可與肯定[33］。③宣教途徑的多樣化。趙靜等[34］研究認(rèn)為2 型糖尿病患者飲食治療行為還受到醫(yī)務(wù)工作者、病友、家屬和社會(huì)文化等因素的影響，建議應(yīng)加強(qiáng)以家庭為基礎(chǔ)的飲食治療教育，做到飲食治療知識(shí)與實(shí)際需求相結(jié)合。

4 小結(jié)

目前國(guó)內(nèi)的糖尿病飲食干預(yù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，但其療效主要還是依賴于患者的實(shí)際應(yīng)用情況。 新型飲食干預(yù)工具雖彌補(bǔ)了糖尿病飲食健康教育的不足，但其未能使患者成為主動(dòng)的學(xué)習(xí)者和踐行者。 建議在未來的研究中研發(fā)一種操作簡(jiǎn)便的科普工具，讓患者自己掌握所需的熱量及參考食譜，以實(shí)現(xiàn)和維持健康的飲食行為。