金玉峰,魯華鵬,張靖垚,楊勤玲,申存毅,薛玉龍,簡(jiǎn)婷婷,何 棟,張 春
(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,陜西 西安 710061; 2.陜西省康復(fù)醫(yī)院,陜西 西安 710061)
近年來(lái),隨著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果日益突出[1-3],鼻腸管的應(yīng)用也越來(lái)越普遍,而鼻腸管的置管方法如超聲輔助[4-7]、內(nèi)鏡引導(dǎo)[8-10]、X 線引導(dǎo)[11]、徒手盲插[12-14]及磁導(dǎo)航等也逐漸成熟。 有研究顯示,鼻腸管在應(yīng)用過(guò)程中,容易發(fā)生鼻腸管堵塞[15]、鼻腸管留置時(shí)間到期[16]等現(xiàn)象,而傳統(tǒng)更換鼻腸管的方法不僅會(huì)增加患者的痛苦、延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)間,而且操作過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)系列并發(fā)癥。 塞丁格(Seldinger)技術(shù)于1953年由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明,也稱微插管鞘技術(shù),是經(jīng)皮穿刺并用導(dǎo)絲交換方式置入各種導(dǎo)管的技術(shù)。本研究受塞丁格技術(shù)理念的啟發(fā),結(jié)合臨床實(shí)踐,充分發(fā)揮原鼻腸管在預(yù)定位置的優(yōu)勢(shì),將原鼻腸管當(dāng)做“導(dǎo)絲”套入胃管作為“鞘管”,從“鞘管”中置入新的鼻腸管,這種方法能直接精確的將新的鼻腸管送到預(yù)定位置,能減少對(duì)患者的刺激,提高舒適度,縮短置管時(shí)間,臨床實(shí)踐取得較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 用物準(zhǔn)備22 號(hào)硅膠材質(zhì)胃管(外徑7.3 mm,內(nèi)徑4.5 mm,長(zhǎng)度130 cm)1根、美國(guó)CORPAK(酷派)10 Fr 鼻腸營(yíng)養(yǎng)管(外徑3.5 mm,內(nèi)徑2.3 mm,長(zhǎng)度140 cm,內(nèi)含導(dǎo)絲)1根或CH10 復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管(內(nèi)徑2.1 mm,外徑3.38 mm,長(zhǎng)度145 cm,內(nèi)含導(dǎo)絲)1根、醫(yī)用潤(rùn)滑油、手套、無(wú)菌剪刀、7 號(hào)手術(shù)絲線、棉簽、紗布、10 mL 注射器1 個(gè)、導(dǎo)管固定敷貼2 個(gè)。
1.2 操作流程(1)操作前準(zhǔn)備。 先將胃管帶側(cè)孔的前端剪掉行磨光處理,尾端接頭裝置剪掉,剩余胃管長(zhǎng)度約120 cm 左右。 剪掉原鼻腸管尾端接頭,留下管路主體部分,長(zhǎng)度約135 cm。(2)具體操作步驟如下。①連接形成“長(zhǎng)導(dǎo)絲”。拔出新鼻腸管的導(dǎo)絲,將導(dǎo)絲從胃管末端插入至胃管前端,然后將導(dǎo)絲尖端置入原鼻腸管內(nèi)約10 cm 處,用手術(shù)絲線將原鼻腸管與導(dǎo)絲捆扎牢固,以不松脫為宜。這一步的操作目的是利用導(dǎo)絲與原鼻腸管的連接形成“長(zhǎng)導(dǎo)絲”(長(zhǎng)度超過(guò)胃管長(zhǎng)度的2 倍),以保證后續(xù)操作的安全性。②回套胃管。 用棉簽充分清潔潤(rùn)滑患者鼻腔,借助注射器和紗布使用醫(yī)用潤(rùn)滑劑充分潤(rùn)滑胃管的內(nèi)、外管壁,然后一手固定導(dǎo)絲的末端,一手左右旋轉(zhuǎn)胃管,緩慢將胃管沿原鼻腸管的走向進(jìn)行回套,回套深度與原鼻腸管深度相同(一般為十二指腸或空腸上段);清潔胃管、患者的鼻部,并使用導(dǎo)管固定敷貼將胃管固定于患者的鼻翼部。 ③拔出原鼻腸管。 胃管固定后,一手固定胃管,一手緩慢退出原鼻腸管。 原鼻腸管退出過(guò)程中應(yīng)保持置入的胃管深度不變,以免發(fā)生胃管移位,導(dǎo)致操作失敗。 ④置入新鼻腸管。 分開導(dǎo)絲與原鼻腸管,并將導(dǎo)絲充分清潔、潤(rùn)滑后重新放入新鼻腸管內(nèi);充分潤(rùn)滑新鼻腸管,然后將新鼻腸管緩慢置入胃管內(nèi),置入深度與胃管深度相同;使用導(dǎo)管固定敷貼將新鼻腸管暫時(shí)固定于患者的面頰部。 ⑤退出胃管。 因新鼻腸管的末端有連接裝置,故胃管不能完整退出,需用無(wú)菌剪刀沿著胃管走向剪開一個(gè)小口,然后沿著小口撕裂胃管,邊撕裂邊緩慢退出胃管。胃管撕裂退出過(guò)程中,保持新鼻腸管置入深度不變,直至胃管全部退出。 ⑥確認(rèn)新鼻腸管的位置并固定。 胃管完全退出后,清潔患者的鼻腔,暫時(shí)固定新鼻腸管;行X 線影像檢查確認(rèn)新鼻腸管的位置,位置無(wú)誤后妥善固定新鼻腸管,并拔出新鼻腸管內(nèi)的導(dǎo)絲。
2015年5月至2019年12月我科應(yīng)用套管法對(duì)11例患者進(jìn)行了鼻腸管更換。 11例患者平均年齡為(56.00±15.07)歲;男7例,女4例;急性重癥胰腺炎5例,多器官功能不全6例;因鼻腸管堵塞需更換導(dǎo)管9例,因鼻腸管設(shè)計(jì)壽命到期需更換導(dǎo)管2例。 導(dǎo)管更換成功為10例(1例患者因原鼻腸管有鼻痂附著未能成功更換導(dǎo)管),更換成功率為90.91%;更換導(dǎo)管操作時(shí)間為(13.55±2.62) min;導(dǎo)管更換過(guò)程中患者均未出現(xiàn)黏膜出血、嗆咳及誤吸等并發(fā)癥。
3.1 套管法在更換鼻腸管中的優(yōu)勢(shì)雖然傳統(tǒng)更換鼻腸管的方法很多,但多數(shù)存在一定缺陷,如更換等待時(shí)間長(zhǎng)、更換成功率低[12-14,17]、更換需借助特殊設(shè)備[8-11,18-20]等。 此外,在更換過(guò)程中患者需先將原鼻腸管撥出后,再重新置入新的鼻腸管,這不僅影響患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療進(jìn)程、 增加治療費(fèi)用,還會(huì)給患者帶來(lái)置管的痛苦。本研究基于塞丁格技術(shù)原理,結(jié)合鼻腸管更換操作的特點(diǎn),充分利用患者體內(nèi)已存在的原鼻腸管,把原鼻腸管當(dāng)作“導(dǎo)絲”,沿著“導(dǎo)絲”套入胃管,再利用胃管建立“鞘管”,然后將新鼻腸管沿著“鞘管”方向緩慢置入十二指腸或空腸上段,這種方法既保證了新鼻腸管能快速、準(zhǔn)確到達(dá)指定位置,又減少了患者重新置管的痛苦,同時(shí)也縮短了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等待時(shí)間。
3.2 操作注意事項(xiàng)①選取正前方有開口的胃管,若胃管有側(cè)孔應(yīng)剪掉,防止新鼻腸管在插入過(guò)程中誤入胃管側(cè)孔,導(dǎo)致操作失敗。 ②導(dǎo)絲插入原鼻腸管內(nèi)約10 cm 左右,并用絲線將導(dǎo)絲固定于原鼻腸管末端5~10 cm 處。 固定過(guò)程中用絲線捆扎2 遍,以保證固定牢固,避免操作過(guò)程中導(dǎo)絲與原鼻腸管松脫。③在胃管回套過(guò)程中,若患者清醒,囑其做吞咽動(dòng)作;操作過(guò)程要保持原鼻腸管的深度不變。 ④拔出原鼻腸管過(guò)程中應(yīng)左右旋轉(zhuǎn),且動(dòng)作應(yīng)輕柔,避免引起患者惡心導(dǎo)致胃管移位。 ⑤拔出原鼻腸管后,將胃管暫時(shí)固定于患者鼻部,并向胃管內(nèi)注入少量潤(rùn)滑劑,充分潤(rùn)滑胃管,便于后續(xù)操作的順利進(jìn)行。⑥新鼻腸管置入后,應(yīng)盡早拔出胃管,以減輕患者的不適癥狀。
3.3 失敗案例的分析及建議通過(guò)對(duì)失敗案例分析發(fā)現(xiàn),很多分泌物結(jié)痂附著于原鼻腸管上會(huì)影響鼻腸管的更換。 若出現(xiàn)上述情況建議將胃管連同原鼻腸管一起拔出,然后采用傳統(tǒng)方法更換鼻腸管,減少患者的痛苦。 另外,因本研究病例數(shù)量有限,可能存在未知的操作風(fēng)險(xiǎn),如原鼻腸管使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng),導(dǎo)致其脆性增加,操作中可能會(huì)引起導(dǎo)管斷裂[21],增加患者的風(fēng)險(xiǎn),建議此類患者不宜使用套管法進(jìn)行導(dǎo)管更換。 而對(duì)于在手術(shù)中放置的鼻腸管,若患者存在消化道吻合與重建或其他腸道生理結(jié)構(gòu)改變,為避免引起消化道瘺等,建議在更換鼻腸管時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用套管法;此外,對(duì)于原鼻腸管已不在幽門后的患者,不建議使用套管法。
更換鼻腸管時(shí)借助套管法,不僅更換成功率高,所需物品成本低、容易獲取,而且無(wú)需借助超聲或內(nèi)鏡等特殊設(shè)備,降低治療成本,值得臨床推廣應(yīng)用。 本研究因病例數(shù)量有限,故未設(shè)置隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),后續(xù)將開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究,以進(jìn)一步論證運(yùn)用套管法更換鼻腸管的應(yīng)用效果。