李 娜 詹啟敏

罕見(jiàn)病是發(fā)病率極低的疾病[1]。由于罕見(jiàn)病涉及的疾病種類多、學(xué)科體系復(fù)雜，多數(shù)罕見(jiàn)病發(fā)病機(jī)制不清晰，缺乏有效的診斷和治療手段，已成為全人類共同面臨的重大醫(yī)學(xué)問(wèn)題。目前，罕見(jiàn)病的防控已經(jīng)得到高度重視，越來(lái)越多的高?？蒲性核?、醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)、社會(huì)媒體關(guān)注罕見(jiàn)病這一群體，極大地推進(jìn)了我國(guó)罕見(jiàn)病防控的快速發(fā)展。

1 罕見(jiàn)病防控面臨的機(jī)遇

從2014年習(xí)近平總書(shū)記在講話中強(qiáng)調(diào)“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康”到全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)的召開(kāi)、《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的發(fā)布，以及《健康中國(guó)行動(dòng)》計(jì)劃的實(shí)施，充分體現(xiàn)國(guó)家把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，強(qiáng)調(diào)把健康融入所有政策，把實(shí)現(xiàn)全民健康和中華民族的偉大復(fù)興、中國(guó)夢(mèng)的目標(biāo)緊密相連。在國(guó)家的高度關(guān)注下，中國(guó)健康事業(yè)的發(fā)展處于一個(gè)最好的歷史機(jī)遇期。與過(guò)去一些常見(jiàn)病和死亡率較高的疾病(如惡性腫瘤、心腦血管疾病、感染性疾病)相比，我們開(kāi)始關(guān)注從健康到亞健康、疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、疾病早期癥狀的治療及疾病治療之后的康復(fù)，是一個(gè)全生命周期、全方位的“大健康”的概念。實(shí)現(xiàn)全面進(jìn)入小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)，對(duì)于患者，無(wú)論是患常見(jiàn)病還是罕見(jiàn)病，都是“一個(gè)都不能少”，全部進(jìn)入小康社會(huì)，共同邁進(jìn)中華民族偉大復(fù)興的進(jìn)程。

2 罕見(jiàn)病防控面臨的挑戰(zhàn)

中國(guó)健康事業(yè)發(fā)展的美好藍(lán)圖凝聚著政府、社會(huì)和人民群眾的共同理想，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》的健康目標(biāo)和任務(wù)清晰明確。為實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)的戰(zhàn)略目標(biāo)，罕見(jiàn)病的防控工作還存在很多的困難和挑戰(zhàn)。

首先，罕見(jiàn)病的社會(huì)關(guān)注和了解不夠。與對(duì)重大疾病(如惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎病、風(fēng)濕性疾病)的關(guān)注相比，對(duì)罕見(jiàn)病的關(guān)注和認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。無(wú)論是普通群眾，還是醫(yī)務(wù)人員，對(duì)罕見(jiàn)病的了解和認(rèn)知非常有限，因此確診困難，高誤診、漏診現(xiàn)象嚴(yán)重。很多罕見(jiàn)病都是出生缺陷性疾病，我們了解的罕見(jiàn)病只有兩千種，由于罕見(jiàn)病種類很多、范圍很廣，全世界目前發(fā)現(xiàn)有七千多種罕見(jiàn)病，但知道病名的也只有四千多種。只有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、了解罕見(jiàn)病，才會(huì)有很好的疾病防治手段，對(duì)病情了解不足將給罕見(jiàn)病的防控帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。

其次，罕見(jiàn)病的防控手段非常有限。對(duì)罕見(jiàn)病的檢查、診斷、治療、藥物以及儀器設(shè)備都非常缺乏。任何疾病的診斷治療，都需要有儀器、有手段，醫(yī)生要治療好這種疾病，就需要有藥物、平臺(tái)、檢測(cè)儀器及治療設(shè)備，罕見(jiàn)病的診斷和治療瓶頸更加需要解決。目前，我國(guó)臨床上使用的所有西藥處方藥物中最早的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，95%以上都是來(lái)自于國(guó)外，自主研發(fā)的很少。大型醫(yī)療儀器設(shè)備，如磁共振、彩超、CT、微創(chuàng)裝備等，很多都產(chǎn)自國(guó)外。另外，對(duì)于人類疾病的臨床路徑、診斷標(biāo)準(zhǔn)和指南，我國(guó)對(duì)國(guó)際的貢獻(xiàn)也非常不足，大約只有5%。然而，在罕見(jiàn)病的防控中，有不少診斷標(biāo)準(zhǔn)是我國(guó)制定的。中國(guó)有關(guān)罕見(jiàn)病的調(diào)研報(bào)告顯示，人種之間的罕見(jiàn)病的情況也是不一樣的，具有區(qū)域性和中國(guó)特色，這一挑戰(zhàn)表明罕見(jiàn)病的防控需要結(jié)合我國(guó)的具體情況開(kāi)展自主科技創(chuàng)新。

再次，罕見(jiàn)病本身具有特殊性。罕見(jiàn)病涉及的疾病種類眾多，而且會(huì)關(guān)聯(lián)到多個(gè)臨床的亞專業(yè)，特別是兒科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、皮膚科、呼吸科、腎臟科、血液科等；涉及到的疾病領(lǐng)域廣泛，80%的罕見(jiàn)病與遺傳因素有關(guān)，50%的罕見(jiàn)病在兒童時(shí)期發(fā)生[2]，1/3的罕見(jiàn)病患者在5歲之前死亡，有些罕見(jiàn)病雖然不致命，但是終身的、慢性的，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。同時(shí)，由于中國(guó)人口基數(shù)大，很多罕見(jiàn)病在國(guó)外只有幾百例，最多幾千例，但在我國(guó)患病人數(shù)達(dá)到幾萬(wàn)例，甚至十幾萬(wàn)例，因此在中國(guó)，罕見(jiàn)病并不罕見(jiàn)[3]。

最后，罕見(jiàn)病涉及很多社會(huì)問(wèn)題，需要整個(gè)社會(huì)的關(guān)注。從罕見(jiàn)病的防控、早期診斷、治療到罕見(jiàn)病群體個(gè)人權(quán)益的維護(hù)、終身的保障等，都是一個(gè)巨大的社會(huì)問(wèn)題，僅僅靠醫(yī)院、醫(yī)學(xué)本身并不能完全解決。目前，非常缺乏有效的藥物，即使有些藥物在臨床上有一定的效果，但是價(jià)格非常昂貴，由于罕見(jiàn)病藥物的受眾較小，醫(yī)藥企業(yè)缺乏研發(fā)動(dòng)力，所以罕見(jiàn)病藥物可及性低[4]。同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生資源在罕見(jiàn)病領(lǐng)域投入也相對(duì)不足，尤其是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生對(duì)罕見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)不夠，所以在基層往往會(huì)誤診，耽誤很多疾病的治療。

隨著國(guó)家的社會(huì)進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域逐漸關(guān)注罕見(jiàn)病這一群體。國(guó)家對(duì)罕見(jiàn)病已經(jīng)有一些特殊的政策，包括藥物審批路徑、醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)支持、藥物定價(jià)、醫(yī)保政策等。目前，國(guó)家在制定 “十四五”科技發(fā)展規(guī)劃和中長(zhǎng)期科技發(fā)展規(guī)劃，有望將罕見(jiàn)病的診療技術(shù)、藥物研發(fā)納入其中。目前，已經(jīng)有一些科研項(xiàng)目專門(mén)研究罕見(jiàn)病，希望未來(lái)在國(guó)家層面上積極地推動(dòng)更多的科學(xué)研究關(guān)注罕見(jiàn)病，包括治療藥物的研發(fā)和診療技術(shù)的提高。在管理層面上需要加強(qiáng)罕見(jiàn)病國(guó)外進(jìn)口藥的專門(mén)立法，對(duì)藥物引進(jìn)、生產(chǎn)銷(xiāo)售、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)給予特殊的支持。罕見(jiàn)病的防控是全社會(huì)的問(wèn)題，不能僅依靠醫(yī)院來(lái)做，還需要設(shè)立專門(mén)機(jī)構(gòu)。2018年中國(guó)罕見(jiàn)病聯(lián)盟已經(jīng)成立，除此之外還需要醫(yī)院、高?？蒲性核⑨t(yī)藥企業(yè)、媒體關(guān)注罕見(jiàn)病，共同推動(dòng)罕見(jiàn)病的研究，提升罕見(jiàn)病防控與保障水平。

3 以科技創(chuàng)新為驅(qū)動(dòng)，推動(dòng)罕見(jiàn)病防控

健康中國(guó)建設(shè)的發(fā)展給罕見(jiàn)病防控帶來(lái)了機(jī)遇與挑戰(zhàn)。近年來(lái)國(guó)家對(duì)罕見(jiàn)病防控高度關(guān)注，2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等五部委聯(lián)合制定的《第一批罕見(jiàn)病目錄》正式發(fā)布,共收錄了121種罕見(jiàn)病[5]，但相對(duì)于七八千種罕見(jiàn)病還是很少，希望能通過(guò)科學(xué)研究、臨床實(shí)踐共同把目錄收錄的罕見(jiàn)病病種擴(kuò)大。同時(shí)，對(duì)罕見(jiàn)病的科研和診療能力有所增強(qiáng)。目前，已經(jīng)從遺傳學(xué)、分子生物學(xué)以及各個(gè)系統(tǒng)開(kāi)展了對(duì)罕見(jiàn)病的全方位研究，這些研究有力地促進(jìn)了臨床醫(yī)生診治能力的提高。國(guó)家已經(jīng)有相關(guān)的項(xiàng)目關(guān)注罕見(jiàn)病領(lǐng)域，將來(lái)還會(huì)有更多的資源配置到這一領(lǐng)域。除了國(guó)家支持的力量，在北京、上海還先后成立了罕見(jiàn)病的基金會(huì)，關(guān)注支持罕見(jiàn)病研究，進(jìn)行科普和社會(huì)宣傳。另外，還有很多具有愛(ài)心的社會(huì)團(tuán)體和志愿者，他們也在積極推動(dòng)罕見(jiàn)病的防控工作。

但是，要真正解決罕見(jiàn)病的問(wèn)題，除了現(xiàn)有積極推進(jìn)的措施外，還有一項(xiàng)重要的工作就是要科技創(chuàng)新，用科技創(chuàng)新來(lái)支撐罕見(jiàn)病防控事業(yè)的發(fā)展，了解罕見(jiàn)病的源頭，從遺傳因素、遺傳背景、遺傳易感性、發(fā)病與發(fā)展機(jī)制出發(fā)，找到罕見(jiàn)病的分子標(biāo)志物，從而很好地進(jìn)行臨床試驗(yàn)來(lái)推動(dòng)臨床研究，提高罕見(jiàn)病的防控能力。從醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程的角度來(lái)看，具有兩個(gè)明顯的特點(diǎn)，即科技創(chuàng)新和學(xué)科交叉。科技創(chuàng)新就是從臨床實(shí)踐中凝練重大的臨床問(wèn)題，包括公共衛(wèi)生提出的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，用一種創(chuàng)新性思維開(kāi)展研究，這是醫(yī)學(xué)發(fā)展的基本規(guī)律。另外，醫(yī)學(xué)本身的研究要求必須進(jìn)行學(xué)科交叉，推進(jìn)醫(yī)工、醫(yī)理、醫(yī)學(xué)和光學(xué)、電子、納米技術(shù)、新材料、大數(shù)據(jù)、人工智能這些領(lǐng)域的交叉，可以提高醫(yī)學(xué)診療能力。

在罕見(jiàn)病的研究過(guò)程中，科技創(chuàng)新和學(xué)科交叉兩點(diǎn)規(guī)律更應(yīng)該很好地遵循。工作重點(diǎn)包括：第一，瞄準(zhǔn)生物醫(yī)學(xué)前沿。80%的罕見(jiàn)病跟遺傳學(xué)、生命組學(xué)等相關(guān)，要關(guān)注生命組學(xué)，包括基因組、蛋白質(zhì)組、表觀遺傳組和代謝組學(xué)等領(lǐng)域的發(fā)展，這些前沿領(lǐng)域的研究將為認(rèn)識(shí)罕見(jiàn)病、研制有效防控罕見(jiàn)病的措施提供新思路和理論依據(jù)。第二，關(guān)注干細(xì)胞和再生醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展。尋找有效的疾病防控手段。第三，聚焦生物治療。很多罕見(jiàn)病通過(guò)分子層面的認(rèn)識(shí)，開(kāi)展了基因治療和細(xì)胞治療，取得了很好的效果。第四，加強(qiáng)儀器裝備研究。儀器裝備可以幫助提高罕見(jiàn)病的診治能力，使我們能更早、更清、更準(zhǔn)診斷罕見(jiàn)病。第五，要做好大數(shù)據(jù)工作。罕見(jiàn)病的大數(shù)據(jù)對(duì)制定國(guó)家政策、優(yōu)化臨床決策、促進(jìn)藥物研發(fā)和應(yīng)用具有重要的意義，健康和疾病信息在其中發(fā)揮著重要的作用。人工智能將逐步提高基層醫(yī)生的診療能力，大數(shù)據(jù)無(wú)論從國(guó)家宏觀層面，還是從臨床實(shí)踐層面，包括醫(yī)保體系建設(shè)，都會(huì)發(fā)揮出很大的幫助。

對(duì)于罕見(jiàn)病的防控，有以下幾點(diǎn)建議：(1)按照中央“全面進(jìn)入小康社會(huì)一個(gè)都不能少”的目標(biāo)，秉承社會(huì)公平、社會(huì)進(jìn)步、人人平等的方式，對(duì)待罕見(jiàn)病群體，提高資源配置的社會(huì)關(guān)注度；(2)制定政府和醫(yī)院、高校院所、醫(yī)藥企業(yè)、媒體共同參與的行動(dòng)計(jì)劃，針對(duì)罕見(jiàn)病防控做好頂層設(shè)計(jì)；(3)在罕見(jiàn)病防控方面，盡快將防控體系范圍擴(kuò)大，讓更多的人群關(guān)注罕見(jiàn)病的防控；(4)重視科技創(chuàng)新，加強(qiáng)科學(xué)研究，推動(dòng)前沿領(lǐng)域研究和交叉研究；(5)給予罕見(jiàn)病更多法律法規(guī)和倫理方面的支持；(6)在資源配置，包括科技資源、醫(yī)療資源、管理資源、醫(yī)保資源等方面對(duì)罕見(jiàn)病有所傾斜；(7)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)，尤其是加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)罕見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)和診療能力；(8)堅(jiān)持“預(yù)防為主、關(guān)口前移”的方針，同時(shí)關(guān)注罕見(jiàn)病的機(jī)構(gòu)、研發(fā)、治療等相關(guān)問(wèn)題。

4 罕見(jiàn)病防控與醫(yī)學(xué)人文密不可分

在罕見(jiàn)病的防控過(guò)程中一定要體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文，對(duì)罕見(jiàn)病群體更要展示厚重的人文情懷，給予更多的人文關(guān)懷。在罕見(jiàn)病的防控中，醫(yī)學(xué)與倫理、人文、藝術(shù)要有緊密的結(jié)合，罕見(jiàn)病防控中涉及到很多的社會(huì)學(xué)問(wèn)題也需要關(guān)注。醫(yī)學(xué)人文將在罕見(jiàn)病救治中發(fā)揮重要作用，人類與疾病的斗爭(zhēng)將會(huì)是人類生存面臨的永恒命題，每個(gè)生命的復(fù)雜性和不確定性，形成了醫(yī)學(xué)的局限性和不確定性。作為醫(yī)生，當(dāng)竭盡全力以專業(yè)知識(shí)和技能解除人類的病痛，讓每個(gè)生命能夠盡可能地享有生命的尊嚴(yán)，這是每個(gè)醫(yī)生的天職。予患者以人文關(guān)懷，饋患者以友善溫暖，是醫(yī)者仁心、大愛(ài)無(wú)疆。