楊鑫勇 王凱華 劉丹寧

(1 廣西中醫(yī)藥大學研究生院,南寧市 530001，電子郵箱：1690506244@qq.com;2 廣西中醫(yī)藥大學附屬廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院，南寧市 530200)

【提要】 腦出血起病急、病情重、致死率高，多伴發(fā)肢體功能障礙等后遺癥，及時有效的治療可挽救患者生命，改善患者生活質量。臨床上治療腦出血常中西醫(yī)并重，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上聯(lián)合中醫(yī)療法能夠促進血腫吸收，改善臨床癥狀。本文就近年來有關中西醫(yī)結合治療腦出血的研究進展做一綜述。

腦出血是指非外傷性腦實質內出血，其急性期病死率高達 30%～40%，高血壓是最常見病因，病死率亦位列各病因的首位[1-2]。發(fā)病 6 個月后僅有 12% 的患者能獨立生活[3]。祖國醫(yī)學治療腦出血積累了豐富的臨床經(jīng)驗，中西醫(yī)聯(lián)合可取長補短，取得較好的治療效果。現(xiàn)將近年來中西醫(yī)結合治療腦出血的研究進展綜述如下。

1 腦出血的發(fā)病機制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學對腦出血的認識 腦出血最常見的原因是高血壓。顱內動脈缺乏外層彈力層，血管長期高壓，腦內細小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣變性、缺血壞死或血管局限性擴張形成微小動脈瘤，此時如血壓驟升易導致血管破裂出血[4]。臨床上將腦出血分為超急性期(出血時間<24 h)、急性期(出血時間2～7 d)、亞急性期(出血時間8d～4周)、慢性期(病程>4周)。高血壓腦出血一般在6 h內血腫持續(xù)擴大，形成占位效應[5]，隨后血腫分解釋放的產(chǎn)物及血管活性物質會導致腦水腫，腦局部供血和纖溶系統(tǒng)改變將進一步加重病情，血腫周圍水腫是繼發(fā)性腦損傷的主要原因[6]。高血壓腦出血患者的神經(jīng)功能缺損癥狀在出血后30～90 min內開始出現(xiàn)進行性加重[7]。繼發(fā)性血腫擴大和血腫周圍水腫是高血壓腦出血后神經(jīng)功能障礙的主要原因，其主要病理機制包括腦組織水腫、炎癥反應和氧化應激損傷，也是遲發(fā)性腦損傷的主要原因[8]。血腫量、患者年齡是腦出血死亡的獨立危險因素，積極控制血腫可有效降低病死率[9]。腦出血后顱內壓會增高，使腦組織和腦室移位、變形，嚴重者形成腦疝，危及患者生命。治療后血腫多在1～6 個月內溶解，并伴隨膠質增生，少量出血者病灶形成膠質瘢痕，大量出血者病灶形成內含血紅蛋白降解產(chǎn)物和黃色透明黏液的軟化灶。

1.2 中醫(yī)學對腦出血的認識 腦出血屬于中醫(yī)學“中風”病范疇，該病始見于《黃帝內經(jīng)》?！秱s病論》中也有記載：“風之為病，當半身不遂；或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風使然。”首次提出了“中風”病名。臨床癥狀主要表現(xiàn)為猝然昏倒、不省人事、口眼歪斜、語言不利、半身不遂等。中醫(yī)學認為，中風病位在腦，但與心、腎、肝、脾密切相關。“風證”“火證”“痰證”“陰虛證”為急性期的常見基本證型，“風證”為發(fā)病的啟動因素，“瘀證”貫穿疾病始終。該病多是因有內傷，又遭外邪侵擾或勞逸無度使機體氣機驟然逆亂、血隨氣逆、腦絡受損、血溢脈外而發(fā)病。

中風顧名思義，風邪乃該病最根本病因?！督饏T要略》中記載：“絡脈空虛，外風入中”，首先提出了該病有中經(jīng)、中絡、中臟、中腑之分。唐代孫思邈在《千金方》中又將中風分為偏枯、風痱、風懿、風痹4個類型，認為中風是因外風侵襲、體虛招風所致，治以疏風散邪、扶助正氣為主。后來醫(yī)家朱丹溪提出，中風由“濕痰生熱”“內風旋動”所致，首次提出了中風因“內風”所致的觀念?！堆┭盘冕t(yī)案·類中秘旨》指出：“皆有木火內動，肝風上揚，而至血氣并走于上，沖擊前后腦氣筋而昏不知人，傾跌猝倒，肢體不用諸證?！碧岢隽藘蕊L所致中風的機制及臨床癥狀?！堆C論》指出：“既是離經(jīng)之血，雖是清血鮮血，亦是瘀血……瘀血不去，則出血不止，新血不生。” 腦出血為“血溢脈外”，依據(jù)“離經(jīng)之血便是瘀”理論，腦出血后，血液離經(jīng)而行，阻滯脈絡，便是瘀滯，瘀血不消，則神機難復。血腫的吸收是決定疾病轉歸的關鍵，瘀血除，則氣機通暢，痰濁可清，神機可復。

2 腦出血的西醫(yī)治療方法

2.1 內科治療 有學者認為，患者意識清醒、腦內血腫直徑<3 cm、出血量<20 mL者，可以采用內科保守治療，常用治療方法有積極控制血壓、降低顱內壓、止血等[10]。

2.1.1 控制血壓：長期高血壓是腦出血的主要原因，日常應積極降壓治療。高血壓腦出血后，臨床上首先予降血壓治療，但亦要避免患者血壓過低，血壓過低會導致腦供血不足，腦血流量迅速下降會加重腦水腫，合理降血壓對改善患者預后有重要意義，急性期將收縮壓控制在130～140 mmHg為宜[10]。最新研究建議將患者血壓快速、平穩(wěn)地降至目標值，并維持穩(wěn)定，而不是階梯式降壓法[11]。

2.1.2 控制顱內壓：顱內壓高多因血腫壓迫所致，顱內壓過高極易引發(fā)腦疝，這是導致患者病情加重，甚至死亡的主要因素。研究發(fā)現(xiàn)，腦出血后6 h內就會出現(xiàn)腦血腫，出血后1～5 d是腦水腫的高發(fā)階段[12]。臨床最常用的脫水降顱壓藥物是甘露醇，而該藥長時間或過量使用可導致電解質紊亂及肝腎功能損傷等并發(fā)癥。持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測顱內壓技術能夠實時判斷顱內壓的變化，利于指導用藥。李成宇[13]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)有創(chuàng)監(jiān)測顱內壓可以根據(jù)顱內壓情況靈活調整甘露醇使用天數(shù)及劑量，相對于未監(jiān)測組，該方法減少了脫水藥物的使用量，可改善患者的總體預后。Che等[14]發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測顱內壓并根據(jù)其變化隨時調整治療方案能夠改善患者6個月后的各項生理功能結局。

2.1.3 止血：在腦出血后立即給予止血治療可降低患者死亡或致殘風險，但止血藥物可能會導致凝血相關副作用，如下肢靜脈血栓等[15]。對因血壓快速升高而導致的腦微小動脈瘤破裂出血患者應用止血藥治療效果較差，有的高血壓腦出血患者，應用抗纖溶止血藥物治療效果較差，目前有關抗纖溶藥物和重組凝血因子Ⅶa治療急性腦出血的有效性和安全性尚無明確結論[16]。臨床常用的止血藥有巴曲酶、抑肽酶、重組活化因子等，被認為是可以有效預防血腫擴大的藥物[17]。

2.1.4 亞低溫治療：臨床常用亞低溫療法治療中度顱腦創(chuàng)傷患者。亞低溫療法可以降低機體代謝、降低腦血流量及腦氧耗，有效改善腦細胞代謝，促進乳酸分解，降低血腦屏障通透性，從而有效保護腦組織和神經(jīng)細胞[18]。Zhang等[19]報告，采用亞低溫聯(lián)合微創(chuàng)顱內血腫清除術治療高血壓腦出血，結果發(fā)現(xiàn)該方法能有效清除血腫，并能降低腦水腫和顱內壓，從而改善患者神經(jīng)功能，提高患者生活質量。Han等[20]觀察發(fā)現(xiàn)，局部亞低溫聯(lián)合微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血可有效降低患者腦組織耗氧量和代謝率，減少自由基的產(chǎn)生，減緩黃嘌呤氧化酶的合成，從而減輕腦組織損傷，具有較好的保護神經(jīng)細胞和促進神經(jīng)功能康復的作用。

2.1.5 其他治療：Ding等[21]研究發(fā)現(xiàn)，骨髓間充質干細胞移植可改善腦出血患者的神經(jīng)功能。術后躁動是高血壓腦出血患者常見的臨床癥狀，躁動增加患者氧耗和腦代謝，甚至發(fā)生不良心血管事件。因此，給予適當鎮(zhèn)靜可以改善患者的舒適度，防止血壓波動，減少再出血。有研究顯示，高血壓腦出血術后患者給予右美托咪定鎮(zhèn)靜對患者預后有益[22]。周海凌[23]報告，急性腦出血患者給予神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合尼莫地平治療，能夠減少患者腦水腫，緩解神經(jīng)細胞炎性反應，提高患者生活能力，提高生活質量。

2.2 外科治療 腦出血的外科手術治療包括開顱血腫清除術和微創(chuàng)血腫清除術。開顱手術能迅速解除血腫對腦組織的壓迫并有效止血，但對患者創(chuàng)傷大，且費用高。微創(chuàng)手術具有效果好、創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點被廣泛用于高血壓性腦出血的治療。(1)大骨瓣開顱血腫清除術：該術式術野好，可完全清除血腫，有效緩解壓迫，但手術操作較復雜、時間長、創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥較多，且待患者病情穩(wěn)定后還需進行顱骨修補術。(2)小骨窗開顱血腫清除術：屬微創(chuàng)手術，主要用于基底節(jié)區(qū)及顳葉出血，手術能有效保護重要血管和關鍵功能區(qū)，減少術后并發(fā)癥。(3)立體定向血腫引流術：該術式是在影像學技術引導下進行穿刺引流血腫，可聯(lián)合超聲吸引器破碎血凝塊、血腫腔內注射溶栓藥物等技術。該術式適用于腦內所有部位的血腫，具有創(chuàng)傷小、手術時間短、術后傷殘率低、遠期治療效果好等優(yōu)點，但缺點是該術式不在直視術野下進行操作。(4)神經(jīng)內鏡下顱內血腫清除術：該術式是立體定向技術與內鏡技術相結合，彌補了立體定向血腫引流術無法直視術野的問題，能夠直視下抽吸血腫、止血等，可避免醫(yī)源性腦損傷，術后患者并發(fā)癥少、恢復快。但神經(jīng)內鏡需要使用特殊內鏡專用器械，需要施術者反復練習掌握操作方法，對設備和施術者的技術要求較高，同時由于內鏡操作動作較為局限，術中出現(xiàn)大量出血情況時較難處理[24]。有觀察發(fā)現(xiàn)[25]，神經(jīng)內鏡血腫清除術創(chuàng)傷小，但血腫清除率較低，腎衰竭或肝硬化患者不推薦使用。有研究認為，微創(chuàng)血腫清除術治療高血壓腦出血后再出血率低，預后好[26]，適用于血腫量為30～50 mL，輕度意識障礙的患者[27]。但也有學者認為[28]，即使血腫量>50 mL，微創(chuàng)手術治療仍安全、有效。近年來，隨著醫(yī)學技術的不斷進步，神經(jīng)導航、立體定向、機器人等新技術被應用于臨床，極大地提高了微創(chuàng)手術的準確性，使患者受益匪淺。

3 腦出血的中西醫(yī)結合治療

中醫(yī)藥治療中風已有數(shù)千年歷史，中西醫(yī)結合治療能有效減輕腦出血患者臨床癥狀，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上加中醫(yī)方法治療可收到更好的療效。

3.1 中西醫(yī)結合治療對患者預后的影響 有研究報告，高血壓腦出血患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，早期介入中醫(yī)康復治療效果較好，中醫(yī)康復治療的介入時機越早，患者治療效果就越好[29]。高麗英等[30]在常規(guī)治療的基礎上加用活血利水通腑中藥口服或鼻飼治療高血壓腦出血能夠有效減少患者后遺癥，改善患者生活質量。Li等[31]對高血壓腦出血患者給予西藥常規(guī)治療聯(lián)合中藥治療，可促進血腫吸收，減少神經(jīng)功能損害，且不增加腦內血腫量和再出血，安全性好。劉建等[32]對急性腦出血伴半身不遂患者給予西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合補陽還五湯口服，結果發(fā)現(xiàn)可以有效降低患者血清炎性因子、同型半胱氨酸水平及腦脊液中微小RNA124、微小RNA146a水平，改善患者肢體運動功能。閆風[33]采用化痰通脈顆粒輔助治療高血壓腦出血能有效改善患者臨床癥狀，降低神經(jīng)功能損傷，并能提高患者血清神經(jīng)生長因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子水平。

3.2 術后中西醫(yī)結合治療 中醫(yī)學認為，高血壓腦出血患者經(jīng)手術治療后多體虛液耗或淤血阻滯，此時加以中醫(yī)藥治療可補虛增液、活血止血，能促進機體康復，緩解手術損傷。孫堅鈞等[34]報告對高血壓腦出血術后患者給予中醫(yī)藥輔助治療有較好效果，在急性期(術后3 d～2周)加服止血祛瘀顆粒劑以醒神開竅、化痰通腑；在中后期(術后2～8周)加服通竅消瘀湯以扶正祛邪、益氣活血，結果發(fā)現(xiàn)，治療后后遺癥發(fā)生率、死亡率明顯下降，預后良好。李建民等[35]報告高血壓腦出血患者經(jīng)微創(chuàng)手術后加服通腑開竅滌痰類中藥輔助治療，能夠有效抑制炎癥細胞因子釋放，恢復氧化應激平衡，降低血清巨噬細胞炎性蛋白-1β和膠質纖維酸性蛋白水平。龐尊釗等[36]臨床觀察認為，高血壓腦出血術后患者立即給予中藥口服聯(lián)合針灸治療能改善患者血液流變學指標，促進血腫吸收，減輕神經(jīng)細胞受損程度。馬志山等[37]采用中西醫(yī)結合方法治療腦動脈瘤破裂出血，結果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結合治療能減輕患者神經(jīng)功能障礙癥狀，促進血腫吸收，減少并發(fā)癥的發(fā)生。劉玉紅[38]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上，根據(jù)不同證型選擇星蔞承氣湯或羚角鉤藤湯或滌痰湯聯(lián)合蘇合香丸治療高血壓腦出血術后患者，能減輕患者抑郁發(fā)生率，改善患者生存狀態(tài)。

3.3 中西醫(yī)結合治療腦出血并發(fā)癥 李峰等[39]對發(fā)病24 h以內、出血量≤40 mL的高血壓腦出血昏迷患者，給予鹽酸納洛酮聯(lián)合中藥醒腦靜注射液治療，能更快、更好促進血腫吸收，加快患者意識恢復。葛春強[40]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血并發(fā)肺部感染患者，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用中醫(yī)藥治療的總有效率為93.48%，血清C反應蛋白、降鈣素原水平明顯降低。對于腦出血伴發(fā)失語癥的患者，董敏等[41]在常規(guī)吸氧、降壓、維持水電解質平衡等常規(guī)治療的基礎上加用息風養(yǎng)陰湯隨證加減治療，可有效提高患者的言語功能，且不良反應少。臨床觀察研究顯示，采用高壓氧[42]、Bobath康復技術[43]、甘露醇[44]等聯(lián)合針灸療法能明顯改善腦出血患者的肢體運動障礙，提高患者獨立生活能力，且針灸治療介入越早，患者生活能力恢復越好。

3.4 中藥新制劑治療腦出血 中藥注射液近年來越來越多被運用于臨床。臨床常用于治療腦出血的中藥注射液有醒腦靜中藥注射液，該注射液由安宮牛黃丸化裁而來，適用于急性熱病實證，可透過血腦屏障，有醒腦開竅、活血化瘀、緩解腦水腫及神經(jīng)功能受損癥狀等作用[45]。林月開[46]使用醒腦靜注射液聯(lián)合羚羊角湯加減治療陽閉型腦出血，結果顯示，其能夠有效改善患者中醫(yī)臨床癥候，減輕腦水腫，促進腦血腫吸收。陳茜[47]采用醒腦灌腸液治療痰熱腑實證腦出血術后昏迷患者，總有效率為92.11%，中醫(yī)癥候積分、格拉斯哥昏迷量表評分均明顯改善。王瑞鋒[48]、閔坤等[49]均報告采用醒腦靜注射液聯(lián)合依達拉奉治療急性腦出血能有效改善患者血清高敏C反應蛋白及白細胞介素6水平，提高治療效果。此外，腦血舒口服液、血塞通注射液、血栓通、清開靈等中藥注射液亦廣泛用于腦出血的治療。

4 小結與展望

西醫(yī)治療高血壓腦出血常用的保守治療方法有控制血壓、降低顱內壓、止血、對癥治療等，而亞低溫治療、骨髓間充質干細胞移植、適當使用鎮(zhèn)靜劑等能獲得更好的神經(jīng)保護效果。對于出血量較多的患者采用手術治療，常用的術式有開顱血腫清除術和微創(chuàng)血腫清除術。近年來神經(jīng)導航、立體定向、機器人等新技術被應用于腦出血的治療，能夠提高手術成功率，降低手術損傷。在西醫(yī)治療的基礎上聯(lián)合中醫(yī)療法能夠獲得更好的治療效果。出血早期中西藥聯(lián)合治療能夠促進血腫吸收，減少后遺癥，改善肢體運動功能，提高患者生活質量。血腫清除術后聯(lián)合中醫(yī)療法治療能夠減少手術損傷，恢復缺血腦組織氧化應激平衡，降低后遺癥發(fā)生率，促進功能恢復。對腦出血各種并發(fā)癥，采用中醫(yī)辨證治療也可取得較好效果，特別是針灸、推拿、按摩等，能明顯改善患者的肢體運動障礙，提高患者獨立生活能力。中醫(yī)藥療法和西醫(yī)治療腦出血各有優(yōu)勢，中西醫(yī)聯(lián)合治療可取得更好的治療效果。