程育宏，吉 夢,2，齊 赟，謝安明，王 華,2，劉思偉

0引言

隨著相關(guān)手術(shù)設備和器械的不斷改進和完善，微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)在孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD)的治療中愈來愈顯示出其優(yōu)勢，包括較小的手術(shù)創(chuàng)傷，較高的手術(shù)成功率以及較高的舒適度等[1]。近年來，關(guān)于微創(chuàng)玻璃體切除聯(lián)合空氣填充治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的報道越來越多，主要適應證為無玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史、且不合并嚴重增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)的原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離[2-5]。而對于經(jīng)歷過玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的術(shù)后孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，目前治療仍然主要以玻璃體切除聯(lián)合硅油或者膨脹氣體填充為主[6]。我們在采用玻璃體切除術(shù)治療具有一次或多次玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者過程中，對于不合并嚴重PVR的患者，在激光充分封閉視網(wǎng)膜裂孔后采用無菌空氣填充，亦取得了較高的成功率。通過對國內(nèi)外文獻的檢索，并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報道。因此，我們回顧性總結(jié)了使用玻璃體切除聯(lián)合空氣填充治療具有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史的一組術(shù)后孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，觀察該技術(shù)的有效性及安全性。

1對象和方法

1.1對象回顧分析2017-11/2019-10就診于西安交通大學第一附屬醫(yī)院眼科的具有一次或多次玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史，并在入院后接受了經(jīng)平坦部入路玻璃體切除術(shù)聯(lián)合空氣填充治療的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者。納入標準：(1)具有一次或多次玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史，玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史的定義包括鞏膜扣帶術(shù)以及玻璃體切除術(shù)；(2)由上方裂孔(3∶00～9∶00水平線以上)引起的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者；(3)本次經(jīng)過25G玻璃體切除術(shù)聯(lián)合空氣填充治療。排除標準：(1)PVR-C1級及以上；(2)合并脈絡膜脫離的視網(wǎng)膜脫離；(3)黃斑裂孔/巨大視網(wǎng)膜裂孔/鋸齒緣離斷引起的視網(wǎng)膜脫離；(4)隨訪時間不足6mo或資料不完整等。該手術(shù)方案已經(jīng)西安交通大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審評通過。所有患者及家屬均對治療方案知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查所有符合條件的納入患者在術(shù)前和隨訪期間都進行了全面的眼科檢查，包括最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)(標準對數(shù)視力表)、非接觸式眼壓測量、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底檢查和晶狀體狀態(tài)評估。眼軸測量儀器使用IOL Master 700。收集的其他資料還包括性別、年齡、病史、病程、視網(wǎng)膜脫離的范圍、視網(wǎng)膜裂孔的位置以及數(shù)目和大小。

1.2.2手術(shù)方法所有手術(shù)均在球后麻醉下進行，均由同一名經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生完成。在手術(shù)過程中，反復檢查周圍視網(wǎng)膜是否有未發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜裂孔，并記錄所有變性區(qū)、玻璃體后脫離的存在以及術(shù)中并發(fā)癥。對有明顯的白內(nèi)障并影響視力者(由術(shù)者術(shù)前評估)同時進行白內(nèi)障摘出和人工晶狀體植入術(shù)。行標準的25G經(jīng)平坦部玻璃體切除術(shù)(Constellation 玻切超乳一體機)。對未曾行玻璃體切除的鞏膜扣帶術(shù)后患者，首先在廣角觀察系統(tǒng)(Resight 700廣角觀察系統(tǒng))下進行中軸部玻璃體切除術(shù)，然后在鞏膜頂壓下進一步切除周圍玻璃體，尤其對裂孔周圍玻璃體盡可能充分切除。對其他既往已行玻璃體切除術(shù)患者，使用曲安奈德染色標記，在頂壓器幫助下充分切除殘留玻璃體，并對周圍視網(wǎng)膜進行反復檢查，以充分確定所有視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)域。行氣液交換時通過玻切頭和導光纖維轉(zhuǎn)動眼球，引導視網(wǎng)膜裂孔處于最低位，使用玻切頭從裂孔充分吸出裂孔周圍視網(wǎng)膜下液。當大部分視網(wǎng)膜下液排出后，換用帶有硅膠軟頭的笛形針貼近視網(wǎng)膜裂孔繼續(xù)抽吸，確保裂孔周圍視網(wǎng)膜下液充分排出，盡可能多的排出周邊及后極部視網(wǎng)膜下液。然后恢復眼球正位，將笛形針開口對準視盤方向，充分吸出玻璃體腔液體。連續(xù)激光光斑封閉裂孔及變性帶周圍3排，確保裂孔封閉牢靠。保留氣液交換后玻璃體腔內(nèi)的過濾空氣作為眼內(nèi)空氣填充。拔出三通道，形成鞏膜自閉切口。必要時使用8-0可吸收縫線縫合使其水密。對于同時行白內(nèi)障吸出和人工晶狀體植入術(shù)的患者6眼，手術(shù)開始時先行白內(nèi)障超聲乳化吸出，在氣液交換之前植入人工晶狀體。

1.2.3術(shù)后處理及隨訪術(shù)后囑患者嚴格俯臥位24h，觀察見視網(wǎng)膜下液完全吸收后無需再保持體位。術(shù)后1d對患者進行術(shù)后常規(guī)檢查，包括視力、非接觸式眼壓測量、裂隙燈顯微鏡、散瞳眼底檢查，以及是否有晶狀體混濁等并發(fā)癥并記錄。術(shù)后隨訪10.7±5.3mo?；颊叩碾S訪檢查安排在術(shù)后1、2wk，1、3、6mo，觀察記錄指標同術(shù)后1d，并加做超廣角眼底照相及黃斑OCT檢查。視網(wǎng)膜解剖學上的復位成功定義為視網(wǎng)膜下液完全消失，以及視網(wǎng)膜裂孔的邊緣產(chǎn)生明顯激光斑色素增生并完全附著在視網(wǎng)膜色素上皮層上。主要觀察指標為視網(wǎng)膜初始及最終復位成功率，最佳矯正視力(BCVA)，次要觀察指標為并發(fā)白內(nèi)障及高眼壓比率。將所有的標準對數(shù)視力表結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角的對數(shù)視力(LogMAR)進行統(tǒng)計分析，指數(shù)為2.3，手動2.6，光感為2.9[7]。

2結(jié)果

2.1患者基線資料共納入符合標準且術(shù)后隨訪時間≥6mo患者31例31眼，其中男17例，女14例，年齡48.68±11.39歲，病程5.7±3.3d，BCVA(LogMAR)2.17±1.27，非接觸眼壓10.1±3.7mmHg，眼軸23.61±1.68mm，脫離范圍6.7±3.8個鐘點位，黃斑脫離23眼；視網(wǎng)膜裂孔數(shù)量1.2±0.7個，裂孔大小1.1±0.5PD，裂孔位置后部6眼，周邊25眼；自身晶狀體∶人工晶狀體13∶18。包括原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離行鞏膜扣帶術(shù)后視網(wǎng)膜未復位者9眼；特發(fā)性黃斑前膜行玻璃體切除聯(lián)合黃斑前膜剝除術(shù)后發(fā)生孔源性視網(wǎng)膜脫離5眼；孔源性視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充，取出硅油后由新發(fā)裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離6眼；孔源性視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充，硅油取出后出現(xiàn)繼發(fā)性黃斑前膜，行黃斑前膜剝除術(shù)后再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離3眼；特發(fā)性黃斑裂孔行玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除，術(shù)后黃斑裂孔已閉合，由周邊新發(fā)裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離3眼；視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并玻璃體積血，行玻璃體切除術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離3眼；晶狀體全脫位行玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體縫線固定術(shù)后視網(wǎng)膜脫離2眼。所有入組患者裂孔位于上方。

2.2術(shù)中及術(shù)后資料術(shù)中激光數(shù)量339.3±121.7點。入組患者中聯(lián)合行白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入者6眼(19%)。最終7眼患者保留了自身晶狀體，其中2眼術(shù)后2d發(fā)生后囊下羽毛狀混濁，術(shù)后5d混濁基本消失，無進展為需要手術(shù)治療的白內(nèi)障患者。所有患者術(shù)中未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。發(fā)生術(shù)后高眼壓者5眼(16%)，都在使用降眼壓藥物控制后3d內(nèi)恢復正常。入組患者Ⅰ期視網(wǎng)膜復位成功率87%(27/31)，最終視網(wǎng)膜復位成功率100%(31/31)。4眼術(shù)后視網(wǎng)膜脫離復發(fā)，都發(fā)生在術(shù)后1wk內(nèi)。其中2眼患者為鞏膜扣帶術(shù)后視網(wǎng)膜未復位者，再次脫離原因均為遺漏周邊小孔；另外2眼分別為黃斑前膜術(shù)后視網(wǎng)膜脫離以及硅油取出術(shù)后視網(wǎng)膜脫離患者，復發(fā)原因可能為術(shù)中殘留的后極部視網(wǎng)膜下液，影響裂孔后緣激光光凝效果，導致光斑強度不足引起裂孔再次開放。所有復發(fā)患者經(jīng)再次行玻璃體切除聯(lián)合硅油填充術(shù)成功復位視網(wǎng)膜，并于術(shù)后3mo取出硅油，術(shù)后視網(wǎng)膜一直在位，最終視網(wǎng)膜復位成功率100%。入組患者術(shù)前、術(shù)后6mo以及末次隨訪時的BCVA(LogMAR)比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后6mo時BCVA(LogMAR)由術(shù)前2.17±1.27改善至0.53±0.25，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，并在最后一次隨訪時，改善至0.45±0.27，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

3討論

目前，玻璃體切除術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離最常用的眼內(nèi)填充物仍然是硅油以及長效氣體，術(shù)后患者需保持較長時間的面朝下體位，且需二次手術(shù)取出硅油，并存在較高的導致眼壓升高以及加速白內(nèi)障發(fā)展的風險[8-9]。近年來多位學者進行了玻璃體切除聯(lián)合空氣填充治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的研究和報道[2-5，10-11]。由于空氣的不膨脹性以及半衰期較短，且具有眼內(nèi)吸收快，視力恢復迅速，晶狀體混濁和眼壓升高的風險較低，不需二次手術(shù)等優(yōu)勢，其使用范圍在一些視網(wǎng)膜脫離病例的玻璃體手術(shù)中有逐漸擴大的趨勢。目前認為，空氣填充的適應證主要包括不合并嚴重PVR(PVR-C級以下)的原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離，但是具有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史的術(shù)后視網(wǎng)膜脫離患者并未被納入。已有的研究表明，玻璃體切除術(shù)中松解玻璃體視網(wǎng)膜牽拉并充分封閉裂孔是手術(shù)成功的關(guān)鍵[12]，而患者之前是否有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史并不是手術(shù)能否成功的決定性因素。在人工誘導的兔眼孔源性視網(wǎng)膜脫離模型中，激光封閉視網(wǎng)膜裂孔之后24h所產(chǎn)生的神經(jīng)視網(wǎng)膜與色素上皮及脈絡膜層的黏附力即可超過正常視網(wǎng)膜的黏附力[13]。臨床上亦可觀察到，術(shù)中對視網(wǎng)膜裂孔進行光凝封閉，可即刻產(chǎn)生一定的黏附力，并且逐漸增強。空氣在眼內(nèi)的存留時間約為7～10d[14]，理論上有足夠的時間提供持續(xù)的表面張力封閉裂孔并促使視網(wǎng)膜復位。因此，我們在選擇玻璃體切除術(shù)治療具有一次或多次玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者過程中，對于由上方裂孔引起的且未合并嚴重PVR的患者，使用無菌空氣填充，亦取得了較高的成功率。

在已有的有關(guān)空氣填充治療原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離報道中[2,4-5]，對納入無玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史的原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離PVR-C級以下的患者采用玻璃體切除聯(lián)合空氣填充，達到了92%～94.4%的初始視網(wǎng)膜復位成功率。目前并無針對具有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者進行空氣填充研究的報道。本研究采用空氣填充治療的31例31眼具有一次或多次玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者中，其中27眼Ⅰ期視網(wǎng)膜復位成功，視網(wǎng)膜復位成功率為87%。4眼術(shù)后視網(wǎng)膜脫離復發(fā)，所有復發(fā)患者再次手術(shù)時行硅油填充，硅油取出后視網(wǎng)膜保持復位，最終視網(wǎng)膜復位率達到100%。初步表明該術(shù)式治療具有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史的視網(wǎng)膜脫離患者是有效的。需要說明的是，我們術(shù)中并未追求完全排出視網(wǎng)膜下液而使用重水，且允許適量后部視網(wǎng)膜下液殘留。眾所周知，術(shù)中使用重水存在眼內(nèi)重水殘留的風險。既往研究表明，殘留重水可進入視網(wǎng)膜下甚至黃斑下，存留于房角等，嚴重損害視功能并破壞正常的眼內(nèi)組織[15]。所以減少甚至避免使用重水，有助于減少或消除相關(guān)的并發(fā)癥。我們在本研究中觀察到，患者術(shù)后嚴格保持俯臥位24h左右，在術(shù)后1d檢查眼底時即可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下液已完全吸收。行空氣填充的患者，術(shù)后玻璃體腔空氣完全吸收的時間多在7～10d之間，這也是氣體可產(chǎn)生并作用于視網(wǎng)膜的表面張力的時間。而對于上方裂孔的有效“頂壓”，至少會持續(xù)3～5d左右。

本研究中并未發(fā)現(xiàn)明顯術(shù)中并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后需要俯臥的時間明顯縮短，關(guān)于強制體位的抱怨明顯減少。術(shù)后隨訪中，2眼術(shù)后發(fā)生晶狀體后囊下羽毛狀混濁，術(shù)后5d混濁基本消失，沒有進展為需要手術(shù)治療的白內(nèi)障患者；術(shù)后高眼壓者有5眼，出現(xiàn)在術(shù)后第2～3d，最高眼壓達到38mmHg，分別給予兩種降眼壓藥物后在3d內(nèi)恢復正常?？梢娫撔g(shù)式術(shù)后并發(fā)癥較少且患者癥狀較輕，安全性可控。術(shù)后6mo時入組患者BCVA(LogMAR)由術(shù)前2.17±1.27改善至0.53±0.25，并在末次隨訪時改善至0.45±0.27，較術(shù)前差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，最佳矯正為視力提高幅度有限考慮和患者原有眼底疾病以及多次玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)。

本研究取得較高的視網(wǎng)膜復位成功率，分析主要有以下幾方面原因：(1)制定了嚴格的納入標準。雖然已有報道提示，下方裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離使用空氣填充亦可取得較高的成功率，但在本研究中研究對象為具有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史的患者，所以我們并未將下方裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離患者納入，并排除了PVR-C1級及以上、合并脈絡膜脫離的視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔性以及巨大視網(wǎng)膜裂孔性視網(wǎng)膜脫離等復雜病例，這都為手術(shù)取得成功奠定了基礎。(2)術(shù)中在曲安奈德標記下完成充分的玻璃體后脫離(PVD)以及對裂孔周圍玻璃體進行徹底的清除，是避免術(shù)后因殘留玻璃體收縮產(chǎn)生PVR，甚至引起裂孔重新開放的關(guān)鍵因素。(3)在液-氣交換過程中，將視網(wǎng)膜裂孔置于最低位置，充分排出裂孔周圍的視網(wǎng)膜下液，然后在空氣下進行激光封閉裂孔，具有更為寬廣的手術(shù)視野，配合廣角觀察系統(tǒng)的使用，使得裂孔的前后緣都能產(chǎn)生牢靠的激光斑。(4)術(shù)后24h內(nèi)嚴格保持俯臥位是殘留視網(wǎng)膜下液快速吸收的關(guān)鍵。當視網(wǎng)膜下液完全吸收且裂孔周圍激光斑產(chǎn)生一定的視網(wǎng)膜脈絡膜黏附力時，如果沒有外力的作用，玻璃體腔內(nèi)液體就很難再次進入視網(wǎng)膜下[16]。

通過參加乒乓球運動，可以相互交流經(jīng)驗，切磋球技，達到相互學習，共同提高，建立良好的人際關(guān)系的目的。乒乓球雙打比賽還可以培養(yǎng)合作雙方的默契感，加強團隊合作的精神。

綜上所述，對于具有玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)史但不合并嚴重PVR的上方裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者，采用玻璃體切除術(shù)聯(lián)合空氣填充，可取得較高的視網(wǎng)膜復位成功率，且具有術(shù)后俯臥時間短，視力恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)點。然而,本研究仍存在一定的局限性：(1)本研究為回顧性研究，且觀察時間較短。(2)受發(fā)病率等因素的制約，本研究的樣本量較小，且未設置對照組。因此，有必要開展大樣本量的前瞻性隨機對照研究進一步證明其安全性及有效性。