冠脈支架面面觀

邵傳賢

探望過(guò)住院的同事，尚先生回家立刻取出自己冠狀動(dòng)脈體檢記錄，見(jiàn)到有堵塞50%的清晰提示，這再次讓他陷入難以言表的糾結(jié)中。

同事就是去年體檢提示冠狀動(dòng)脈堵塞70%，仍拒絕接受心臟支架治療，卻在進(jìn)行替代療法的療效觀察中病情突然加重。這讓身患相同疾病的尚先生在惋惜之余，還增加了對(duì)自身疾病的憂慮與惶恐。在咨詢了學(xué)醫(yī)朋友后得知，冠心病發(fā)作到一定程度，僅依靠健康飲食與運(yùn)動(dòng)，只能暫時(shí)緩解病情不能從根本上起到治療作用。這使得他動(dòng)了提前安放心臟支架的念頭。

然而，去大醫(yī)院咨詢權(quán)威專家后得知，冠心病患者冠狀動(dòng)脈堵塞指標(biāo)達(dá)不到相應(yīng)程度，醫(yī)院是不會(huì)為你進(jìn)行支架手術(shù)的。再者，冠心病患者也不是做了支架手術(shù)就萬(wàn)事大吉了，因此有必要全面了解冠脈支架。為了徹底搞清楚自己冠心病的嚴(yán)重程度以及應(yīng)該采取的應(yīng)對(duì)措施，尚先生決定去找知名心血管病專家張主任重新進(jìn)行檢查和診斷。聽(tīng)從專家的治療建議，借以結(jié)束難以掙脫的糾結(jié)之苦。

張主任熱情地接待了老尚，在診療間隙，還給尚先生詳細(xì)講解了有關(guān)冠心病及冠脈支架的一些重要知識(shí)，使他郁悶的心情豁然開(kāi)朗。

做好預(yù)后保健是關(guān)鍵

張主任表示，中國(guó)心血管病患病率近30 年來(lái)一直處于持續(xù)上升階段。保守估計(jì)心血管病現(xiàn)患人數(shù)高達(dá)2.6 億人，僅冠心病患者就有1100 萬(wàn)人，故而心腦血管疾病被稱作“人類健康第一殺手”，發(fā)病率呈逐年上升并年輕化的趨勢(shì)。2016 年全國(guó)每5 例死亡病例中就有2 例死于心血管疾病，遠(yuǎn)高于腫瘤及其他疾病。

張主任說(shuō)，盡管冠脈支架治療冠心病還存在這樣那樣的問(wèn)題，需要科技的發(fā)展帶動(dòng)逐步改進(jìn)完善。但就當(dāng)下來(lái)講，緩解冠狀動(dòng)脈的嚴(yán)重堵塞，冠脈支架還是心臟科醫(yī)生的首選。不可爭(zhēng)辯的事實(shí)就擺在那里——冠脈支架手術(shù)的開(kāi)展，使瀕臨阻塞的生命通道被清淤疏通，患者衰竭的心臟重獲血液的滋養(yǎng)，寶貴的生命在掙脫了死神后，再次洋溢生機(jī)。

現(xiàn)在全世界每年有170 萬(wàn)人接受冠脈支架手術(shù)，中國(guó)每年做冠脈支架手術(shù)33 萬(wàn)例，占全世界手術(shù)量的1/5。

當(dāng)下棘手的問(wèn)題是，冠脈支架手術(shù)5 年后的舊病復(fù)發(fā)問(wèn)題還比較突出，除了手術(shù)與材料質(zhì)量外，患者的掉以輕心，錯(cuò)誤地認(rèn)為做了冠脈支架手術(shù)，心臟和健康就等于上了“雙保險(xiǎn)”，不再堅(jiān)持服藥和定期檢查，更有甚者重蹈大吃大喝、不運(yùn)動(dòng)的老路。所以加大預(yù)后保健知識(shí)宣教，是我們必須重視的問(wèn)題。一定要清楚地告知冠心病患者及其家屬，要想保持冠脈支架手術(shù)的持續(xù)效果，必須做好預(yù)后保健。

其實(shí)，這也并不奇怪，因?yàn)榻^大多數(shù)人對(duì)冠脈支架這項(xiàng)新鮮的醫(yī)學(xué)技術(shù)了解的并不多，深入了解對(duì)于患者術(shù)后的自我保健至關(guān)重要。

輕如鴻毛，卻救千萬(wàn)性命

1976 年3 月16 日召開(kāi)的美國(guó)心臟學(xué)會(huì)年會(huì)上，德國(guó)著名心臟科醫(yī)生安得利亞·科隆茨格針對(duì)冠心病患者與日俱增的殘酷現(xiàn)實(shí)，提出一個(gè)大膽的設(shè)想——如果把一個(gè)微小的球囊放進(jìn)血管，把狹窄堵塞的部位撐開(kāi)，血管可能就會(huì)重新暢通，借以改變只有極少數(shù)冠心病患者唯有通過(guò)心臟搭橋術(shù)方可獲得求治的被動(dòng)局面。他的設(shè)想一經(jīng)提岀，立刻招致世界心臟病研究權(quán)威們的懷疑和嘲笑，被揶揄為既天真又荒唐的異想天開(kāi)。然而一年以后，科隆茨格大膽地把自制的球囊放進(jìn)一個(gè)病人的冠狀動(dòng)脈，并使血管的狹窄處得到了有效擴(kuò)張。就是這位年輕的德國(guó)醫(yī)生，開(kāi)辟了治療冠狀動(dòng)脈狹窄的新紀(jì)元。當(dāng)年要想治療冠狀動(dòng)脈狹窄，只有靠心臟冠狀動(dòng)脈的搭橋手術(shù)來(lái)解決。但是能夠成功完成心臟搭橋手術(shù)的醫(yī)生在全世界屈指可數(shù)，所以手術(shù)費(fèi)用高昂，普通民眾難以承受。

張主任表示，冠脈支架從誕生的開(kāi)始便遇到了自身缺陷難以克服的問(wèn)題。堵塞的血管擴(kuò)張不夠，血液不能順暢流通；血管擴(kuò)張得太大，又可能造成脆弱的血管發(fā)生破裂和急性閉塞；另一個(gè)至今仍困擾著我們的問(wèn)題是，1/3 左右的手術(shù)患者會(huì)在半年到三年內(nèi)出現(xiàn)撐開(kāi)后的血管再次因狹窄而發(fā)生堵塞。

好在我們處在科技創(chuàng)新的時(shí)代，新技術(shù)一旦問(wèn)世，很快就會(huì)被更新?lián)Q代。“球囊擴(kuò)張術(shù)”誕生10 年，便被由不銹鋼做成的管狀支撐物所替代。這就是所謂的心臟支架術(shù)的由來(lái)，叫“心臟支架”不如稱“冠脈支架”更準(zhǔn)確，因?yàn)橹Ъ苁欠胚M(jìn)冠狀動(dòng)脈堵塞之處的，而不是支撐心臟的架子。更準(zhǔn)確的學(xué)術(shù)用語(yǔ)是“冠心病介入治療術(shù)”?？蓜e小看這枚小小的支架，它直徑雖然只有2～4毫米，重量不足萬(wàn)分之一克，卻能治療冠脈狹窄。這枚近似微型小雨傘的支架，通過(guò)從患者大腿的股動(dòng)脈或者手腕的橈動(dòng)脈處插入一根導(dǎo)管，在X光的指引下，移動(dòng)到狹窄部位，把小傘撐開(kāi)，使狹窄冠狀動(dòng)脈得到擴(kuò)張，保證血流的順利通過(guò)。30 多年來(lái)，通過(guò)這項(xiàng)手術(shù)挽救的生命逾千萬(wàn)。

勿信謠言，但要冷靜

談到近日網(wǎng)絡(luò)上此起彼伏地對(duì)心臟支架手術(shù)的尖銳評(píng)論，張主任笑著說(shuō)，有的人為了博得關(guān)注不擇手段，甚至直接以“無(wú)知者無(wú)畏”來(lái)標(biāo)榜自己，對(duì)毫不熟悉的行業(yè)竟以揭秘者自居，信口雌黃，橫加指責(zé)。我現(xiàn)在就能回答他們的質(zhì)疑，對(duì)急性心肌梗死患者而言，時(shí)間就是生命，開(kāi)通血管越早，治療效果越好。置入支架開(kāi)通血管是最有效的方法。這個(gè)技術(shù)是治療冠心病的常見(jiàn)方法之一，在國(guó)內(nèi)外一直被廣泛應(yīng)用。臨床上，我們對(duì)冠脈支架標(biāo)準(zhǔn)是有明確要求的，必須是冠狀動(dòng)脈堵塞達(dá)到70%時(shí)才建議患者進(jìn)行支架手術(shù)。

稍做停頓后，張主任邊翻看病例邊對(duì)尚先生說(shuō)：“像你這樣冠脈堵塞率只有50%的患者，就是主動(dòng)要求，我們也不會(huì)為你做冠脈支架手術(shù)的?！?/p>

國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)療主管機(jī)構(gòu)對(duì)各醫(yī)院的冠脈支架手術(shù)有著嚴(yán)格的監(jiān)管措施，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不是由醫(yī)院和醫(yī)生來(lái)決定的。至于后遺癥的問(wèn)題，二三十年前的一、二代支架的確存在，可眼下的冠脈支架是第三代支架，即藥物支架，支架上附有防止手術(shù)部位內(nèi)皮過(guò)度增生、鈣化的藥物，目前臨床上手術(shù)部位發(fā)生再次堵塞的概率僅有5%～8%，后遺癥問(wèn)題基本已經(jīng)解決了。

當(dāng)然，我們也不應(yīng)將冠脈支架的治療效果過(guò)分神化，任何醫(yī)療手段都有短板，只有適合患者個(gè)體情況的才是最好的。如果患者冠狀動(dòng)脈栓塞得特別嚴(yán)重，最好選擇“搭橋手術(shù)”，即人造一個(gè)血管的新“路”，讓血液繞過(guò)堵塞的部位，達(dá)到血液順利流通的目的。

張主任最后表示，醫(yī)患之間要加強(qiáng)溝通，相互理解是目前化解醫(yī)患糾紛、提高醫(yī)療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。作為患者要心平氣和地聽(tīng)取主管醫(yī)生的講解與建議，醫(yī)生建議患者使用好一些的產(chǎn)品不是沒(méi)有道理的。普通支架植入術(shù)后半年再狹窄率為30%左右，如果病變血管較長(zhǎng)，血管較小或者糖尿病病人放入了多個(gè)支架，發(fā)生再狹窄的概率還會(huì)增加。而藥物洗脫支架再狹窄率明顯要低一些，僅有10%左右。預(yù)后保健也很重要，手術(shù)后要長(zhǎng)期吃抗血小板藥，還要控制好血糖、血壓和血脂，避免罹患“三高癥”，否則容易形成血栓?；颊咝g(shù)后半年左右最好到醫(yī)院復(fù)查一次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。此外，患者要多吃蔬菜，少吃鹽，禁止吸煙。同時(shí)還要根據(jù)醫(yī)生的指導(dǎo)，適量運(yùn)動(dòng)，以鞏固手術(shù)療效。