趙婷婷，蘇惠萍，王林洋

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700)

肺部結(jié)節(jié)(Pulmonary noduies)是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類(lèi)圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的逐漸進(jìn)步，多層螺旋CT及低劑量CT在早期肺癌篩查中應(yīng)用廣泛，肺部結(jié)節(jié)的檢出率逐漸增高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于肺部結(jié)節(jié)的防治以隨訪復(fù)查為主，惡性概率較高者予以手術(shù)介入治療[2]。越來(lái)越多的臨床治療實(shí)踐顯示中醫(yī)藥治療肺部結(jié)節(jié)具有較大優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)認(rèn)為肺部結(jié)節(jié)的出現(xiàn)是機(jī)體功能失調(diào)在局部的表現(xiàn)，對(duì)于肺部結(jié)節(jié)患者的辨證不僅要看在肺之局部的結(jié)節(jié)，更重要的是要觀察患者所處的整體狀態(tài)，結(jié)合四診獲得的證候信息，辨證論治。

1 三因制宜概述

中醫(yī)學(xué)三因制宜思想源于中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》，三因制宜即因時(shí)、因地、因人制宜。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺部結(jié)節(jié)是機(jī)體功能失調(diào)在局部，應(yīng)結(jié)合患者的發(fā)病時(shí)間、居住環(huán)境、生活習(xí)慣及年齡、體質(zhì)等制定適宜的治療方法，強(qiáng)調(diào)了人與天地、自然、萬(wàn)物相互通應(yīng)、相互協(xié)調(diào)統(tǒng)一的重要性[1]，始終都是中醫(yī)在臨床治療疾病時(shí)所遵循的基本準(zhǔn)則，縱觀《黃帝內(nèi)經(jīng)》全書(shū)，貫穿著豐富的三因制宜思想。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸每受時(shí)令氣候、地理或居住環(huán)境以及人體體質(zhì)等多種因素的影響，故在治療疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病的發(fā)病季節(jié)、就診前后的氣候變化及患者所處的地理或居住環(huán)境，以及患者個(gè)體體質(zhì)的變化和差異等多種因素辨證施治，制定適合本地居民的中醫(yī)防治方案，這對(duì)于肺部結(jié)節(jié)防治具有重要的意義，足以體現(xiàn)中醫(yī)藥在辨治各種疾病時(shí)所采用的整體觀念，并且體現(xiàn)了中醫(yī)藥臨床治療的個(gè)性化原則。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)肺部結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)

影像學(xué)表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)的患者，多無(wú)明顯的臨床癥狀，一般是在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。中醫(yī)學(xué)對(duì)各種疾病的命名多是以患者的臨床表現(xiàn)及其體征來(lái)命名，故中醫(yī)學(xué)并無(wú)與“肺部結(jié)節(jié)”直接相對(duì)應(yīng)的病名。根據(jù)肺部結(jié)節(jié)患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)及其影像特征，一般認(rèn)為其應(yīng)歸屬于“咳嗽”“喘證”“胸痹”“痰核”“肺積”等范疇[2]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為個(gè)體保持自身及其與天地自然之間的統(tǒng)一性和協(xié)調(diào)性是十分重要的，天地間存在的每一個(gè)個(gè)體都是一個(gè)有機(jī)整體，而構(gòu)成個(gè)體的各個(gè)重要組成部分結(jié)構(gòu)上密不可分，在功能上可以相互協(xié)調(diào)為用，在病理上則相互影響而致病。當(dāng)人體某個(gè)環(huán)節(jié)的平衡出現(xiàn)紊亂，則會(huì)引起個(gè)體全身的生理、病理變化而化生疾病。故從中醫(yī)學(xué)的角度，肺部結(jié)節(jié)的出現(xiàn)就是全身狀態(tài)失調(diào)在局部的表現(xiàn)，其發(fā)生和發(fā)展及變化不外乎外因、內(nèi)因及不內(nèi)外因，外因主要為六淫邪氣或疫毒之邪；內(nèi)因多為機(jī)體正氣虛衰、臟腑功能失調(diào)以及七情內(nèi)傷；不內(nèi)外因則多為飲食不節(jié)或勞役損傷。由于肺部結(jié)節(jié)與肺癌之間具有密切的聯(lián)系，因此肺部結(jié)節(jié)越來(lái)越引起大眾的關(guān)注。鑒于對(duì)可能患上肺癌的恐懼，越來(lái)越多的肺部結(jié)節(jié)患者求治于中醫(yī)門(mén)診，希望能給予相應(yīng)的治療。目前臨床上對(duì)于肺部結(jié)節(jié)的辨證論治尚無(wú)規(guī)范化的中醫(yī)診療思路，其治療多根據(jù)一些專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，具體應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況，四診合參，既關(guān)注肺局部之結(jié)節(jié)的特點(diǎn)，又要關(guān)注患者的全身整體的功能狀態(tài)，中西醫(yī)相結(jié)合以求整體把握患者的病因病機(jī)及證候特點(diǎn)，以期使辨證治療更加準(zhǔn)確[3]。

3 防治肺部結(jié)節(jié)與三因制宜

3.1 防治肺部結(jié)節(jié)與因時(shí)制宜

《素問(wèn)·八正神明論》強(qiáng)調(diào)了疾病治療與四季的對(duì)應(yīng)關(guān)系：“四時(shí)者，所以分春夏秋冬之氣所在，以時(shí)調(diào)之也。”[4]一年之中，春夏秋冬四季相互更迭，對(duì)應(yīng)也就有寒、熱、溫、涼不同的氣候變化，而南北方春夏秋冬有很大差別，因此就形成了各自不同的致病因素。李東垣曾指出：“凡用藥，若不本四時(shí)，以順為逆。”由于疾病不同時(shí)期會(huì)有不同的病機(jī)變化，故在防治肺部結(jié)節(jié)的過(guò)程中，亦應(yīng)重視各階段的用藥規(guī)律，要根據(jù)其不同分期進(jìn)行辨證施治，治療需隨患者病情的發(fā)展而變化，及時(shí)變更處方，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》有云：“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱?！盵4]現(xiàn)代醫(yī)家研究表明，晝夜、四時(shí)節(jié)律均會(huì)影響人體內(nèi)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫的生物節(jié)律變化，并且人體的陽(yáng)氣在一日里亦有與晝夜往復(fù)相同步的自然盛衰節(jié)律[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，人體內(nèi)血壓會(huì)隨著晝夜的不同呈現(xiàn)出明顯的節(jié)律性波動(dòng)[6]。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，人體與晝夜、四時(shí)陰陽(yáng)消長(zhǎng)相對(duì)應(yīng)，這也顯示了防治肺部結(jié)節(jié)，應(yīng)重視晝夜、四時(shí)的不同，這對(duì)于提高臨床防治疾病的效果，具有重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

3.2 防治肺部結(jié)節(jié)與因地制宜

人參與天地自然萬(wàn)物的組成，而不同地域的生存環(huán)境有所差異，人體的生理及病理變化也必然與自然條件、生活環(huán)境密切相關(guān)，這些環(huán)境上的差異形成了人體體質(zhì)的差別，同時(shí)也致使各地域的病邪、病證與發(fā)病的特點(diǎn)以及遣方用藥也有所不同。正如謝觀《中國(guó)醫(yī)學(xué)源流論》所言：“中國(guó)地大物博，跨有寒溫?zé)崛龓?，面積之廣，等于歐洲，是以水土氣候，人民體質(zhì)，各地不同，而全國(guó)醫(yī)家之用藥，遂亦各適其宜，而多殊異?！盵7]可見(jiàn)中國(guó)地大物博、幅員遼闊，不同地區(qū)邪氣致病特點(diǎn)具有差異性，因而疾病的產(chǎn)生、發(fā)展及治療應(yīng)各具不同特色，故重視地域的差異性對(duì)于疾病的預(yù)防和治療具有特殊意義?！端貑?wèn)·異法方宜論》云：“黃帝曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也。北方者，天地所閉藏之域也，其地高嶺居，風(fēng)寒冰凜。南方者，天地所長(zhǎng)養(yǎng)，陽(yáng)之所盛處也，其地下，水土柔弱，霧露之所聚也。”[4]說(shuō)明不同的地域有寒、熱、濕等不同的屬性特點(diǎn)，在不同地域不同屬性的影響下，疾病會(huì)向?qū)?yīng)的屬性發(fā)展。

北方地區(qū)，由于所處地理位置的原因，氣候寒冷，故人體在外易受寒邪侵襲；南方氣候偏熱，故多傷津耗液，加之南方地區(qū)氣候普遍偏濕潤(rùn)，故濕熱多互相夾雜為病。由于在同一時(shí)期、不同地域感染的患者所受的病邪性質(zhì)不盡相同，因此也就決定了其治法和用藥也有所差別?；诟鞯氐赜蛑煌⒌貏?shì)高低之異，必然造成各地不同的氣候條件、水質(zhì)、土質(zhì)等，也就形成了各自不同的生活方式、飲食習(xí)慣等，這些都與人體生理、病理，以及病證性質(zhì)、特點(diǎn)及對(duì)病邪的臨床易感性高度相關(guān)[8]。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·五常政大論》有“西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之”[4]的說(shuō)法，指出西北方地區(qū)天氣比較寒冷，患者多表現(xiàn)為外有寒而內(nèi)生熱，故治療時(shí)宜外散其寒，內(nèi)清里熱；東南方天氣多溫?zé)?，患者?yáng)氣泄于外，而寒從內(nèi)生，故治療時(shí)宜收斂陽(yáng)氣的同時(shí)，兼以溫其內(nèi)寒。唐代孫思邈指出：“凡用藥，皆隨土地之所宜：江南、嶺表，其地暑濕熱，肌膚薄脆，腠理開(kāi)疏，用藥輕?。魂P(guān)中、河北，土地剛燥，其人皮膚堅(jiān)硬，腠理閉實(shí)，用藥重復(fù)?！盵9]可見(jiàn)肺部結(jié)節(jié)的防治用藥也應(yīng)隨地域差異有所變通。

3.3 防治肺部結(jié)節(jié)與因人制宜

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·寶命全形論》云：“天覆地載，萬(wàn)物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時(shí)變化之法成?！盵4]個(gè)體因?yàn)橛行詣e、長(zhǎng)幼之不同以及所處的生活環(huán)境、情感經(jīng)歷的差別，也就必然形成了各自不同的體質(zhì)類(lèi)型和特點(diǎn)，體質(zhì)的形成與發(fā)展秉承于先天，又得益于后天的培育而具有不同的特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)對(duì)體質(zhì)的認(rèn)識(shí)起源于中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》，該書(shū)對(duì)體質(zhì)生理、體質(zhì)病理、體質(zhì)與疾病防治、體質(zhì)養(yǎng)生等內(nèi)容均有較多的論述，為中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的形成與發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)最具代表性的是以王琦院士為代表確立的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)[10]，將人的體質(zhì)分為正常質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)九種。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為體質(zhì)的偏頗是各種疾病發(fā)生、發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸的“土壤”，個(gè)體體質(zhì)的偏頗和疾病的性質(zhì)及疾病的發(fā)展密切相關(guān)，甚至直接影響疾病治療的療效、疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，因此重視體質(zhì)的調(diào)節(jié)是治療肺部結(jié)節(jié)的一個(gè)重要方面。

一般來(lái)講，北方人一般都較為剛勁壯實(shí)，多嗜食肥甘厚膩之品，久則內(nèi)生濕熱，且多從火化，“陽(yáng)常有余，陰常不足”，故而用藥多取相對(duì)寒涼攻下之品治療。南方人體質(zhì)多柔弱，治病多用滋陰降火之法，常獲良效。古代朱丹溪認(rèn)為人體的陰氣先天難成而又后天易損，常人多“陽(yáng)常有余，陰常不足”，并且人體常處于“陽(yáng)動(dòng)”的狀態(tài)中，精血陰氣最易損耗，同時(shí)朱丹溪還提出“人受天地之氣以生，天之陽(yáng)氣為氣，地之陰為血，故氣常有余，血常不足”，龐羽等[11]認(rèn)為女子以血為用，又有經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等生理過(guò)程，均會(huì)有傷于血，《靈樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！盵4]婦人多陰虛、血虛，故婦人感邪及其傳變有別于男性，因其體質(zhì)不同所致。有研究表明，男性肺部結(jié)節(jié)患者較女性肺部結(jié)節(jié)患者惡性的風(fēng)險(xiǎn)更高，此即因其體質(zhì)不同所致[12]?！夺t(yī)學(xué)源流論·病同人異論》曰：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無(wú)效而反有大害者，何也？則以病同而人異也?！奔词雇幰坏兀煌挲g階段和性別的人體氣血盛衰不同，其所表現(xiàn)的癥狀也具有差異性，發(fā)病特點(diǎn)、疾病預(yù)后皆有所不同，故治法上不能一概而論，應(yīng)有所區(qū)別。因此在治療肺部結(jié)節(jié)時(shí)要考慮到不同個(gè)體的年齡階段和性別，從而制定個(gè)體化治療方案，即“個(gè)體化的同病異治”。

4 結(jié)語(yǔ)

三因制宜法則來(lái)源于長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和觀察，是中醫(yī)防病、治病理論的重要組成部分之一，三者雖在內(nèi)容、角度上有所差別，但又相互聯(lián)系、互為補(bǔ)充，體現(xiàn)了具體問(wèn)題具體分析的哲學(xué)思想，符合中醫(yī)學(xué)治病的整體觀念及同病異治、異病同治的觀點(diǎn)，在疾病預(yù)防、診斷、治療還是在養(yǎng)生、保健等方面，都起到了重要的指導(dǎo)性作用，是臨床行之有效的重要指導(dǎo)原則之一。因此，結(jié)合三因制宜指導(dǎo)肺部結(jié)節(jié)的防治，能更加綜合、全面地收集患者病情資料，從而多角度、更準(zhǔn)確、更全面地診治疾病，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)，并且能更快地幫助患者解除疾病的痛苦，建立全方位、多維度的辨證論治的臨床預(yù)防和診治思維方法，具有重要的臨床意義。