陳慧玲，黃 寧

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合皮膚病高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350001)

三因制宜，即因時(shí)、因地、因人制宜，指的是根據(jù)時(shí)令、氣候、物候、地域、人事等的特點(diǎn)及變化規(guī)律來制定相應(yīng)的治療方法。中醫(yī)學(xué)理論體系有兩大特點(diǎn)，一是整體觀念，二是辨證論治，而三因制宜理論正是這兩大特點(diǎn)的集中體現(xiàn)，不斷指導(dǎo)著世代醫(yī)家遣方用藥。三因制宜理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，雖內(nèi)經(jīng)中并無系統(tǒng)具體地將其單獨(dú)羅列出來，但無論是描述人體生理或病理狀態(tài)的篇章，涉及養(yǎng)生還是治病的內(nèi)容，都處處滲透著三因制宜的思想，強(qiáng)調(diào)天、地、人三者的密切關(guān)系。而后代醫(yī)家如東漢張仲景、金元四大家、溫病四大家等，均有自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想，但無一背離這一基本的治療原則，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)揮。

皮膚是人體與天、地之間聯(lián)系最直接、最密切的屏障，因此臨證治療皮膚病時(shí)，除了圍繞人本身的特點(diǎn)辨證分析，還應(yīng)觀察天、地的變化作用于人而產(chǎn)生的影響，三因制宜，更有利于抓準(zhǔn)病機(jī)，尤其對(duì)難治性皮膚病的診療具有重要意義。

特應(yīng)性皮炎(Atopic dermatitis，AD)是一種遺傳過敏相關(guān)的炎癥性皮膚病，主要臨床表現(xiàn)為皮膚干燥作癢、濕疹樣皮疹，具有慢性復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)及年齡階段特征，常伴發(fā)哮喘、過敏性鼻炎等變態(tài)反應(yīng)性疾病。從流行病學(xué)角度來看，我國AD的患病率呈逐年明顯上升趨勢(shì)。本病至中后期，皮損多呈現(xiàn)干燥、肥厚性改變或結(jié)節(jié)性癢疹樣皮損，且瘙癢劇烈難忍，中醫(yī)學(xué)將此歸為血虛風(fēng)燥型，西醫(yī)學(xué)則稱為青少年及成人期特應(yīng)性皮炎。此類患者因外觀損害及長期反復(fù)的瘙癢，生活質(zhì)量嚴(yán)重降低，因此，現(xiàn)階段醫(yī)者的任務(wù)便是探尋行之有效的治療方法，減輕患者的痛苦。

顧植山教授認(rèn)為，辨證時(shí)將某一時(shí)間點(diǎn)上采集到的癥狀和體征集合在一起，分析其寒熱虛實(shí)等屬性，是空間的、靜態(tài)的思維方式；抓病機(jī)則要求從動(dòng)態(tài)的、時(shí)間的、相互關(guān)系的、綜合的角度看問題[1]。辨證論治是基礎(chǔ)，審察病機(jī)是關(guān)鍵。筆者由此產(chǎn)生了思考，血虛風(fēng)燥型特應(yīng)性皮炎患者，長期反復(fù)發(fā)作，證同治亦同，轉(zhuǎn)歸卻出現(xiàn)差異，原因何在？只用“證”去概括問題，可能存在一定的局限性，無法全面解釋疾病的發(fā)生發(fā)展，不同時(shí)空的人出現(xiàn)相同的臨床表現(xiàn)，治法應(yīng)隨病機(jī)靈活調(diào)整，這便體現(xiàn)了三因制宜的優(yōu)勢(shì)。

1 因時(shí)制宜，病可與期

人上合于天，稟承木、火、土、金、水等五常之氣，生理狀態(tài)下，自然界呈現(xiàn)出生、長、化、收、藏的規(guī)律時(shí)，人體順應(yīng)四時(shí)的變化而出現(xiàn)陰陽消長，得以生生化化?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》：“逆春氣，則少陽不生，肝氣內(nèi)變；逆夏氣，則太陽不長，心氣內(nèi)洞；逆秋氣，則太陰不收，肺氣焦?jié)M；逆冬氣，則少陰不藏，腎氣獨(dú)沉。”反之，逆天之紀(jì)，則臟腑受損，百病叢生。因此，臨證療疾，必須謹(jǐn)候其時(shí)。

1.1 先立其年，以明其氣

《素問·至真要大論》有云：“謹(jǐn)候氣宜，無失病機(jī)?！睍r(shí)間的劃分是固定的，而時(shí)氣卻處于不停的變幻當(dāng)中，掌握運(yùn)氣的變化，把握準(zhǔn)確的病機(jī)，對(duì)預(yù)測(cè)疾病的走向、指導(dǎo)臨床用藥至關(guān)重要。王靜等[2]對(duì)使用運(yùn)氣司天方治療濕疹顯效的兩則醫(yī)案進(jìn)行分析，認(rèn)為其“同人同病，異時(shí)而作，則驗(yàn)方不驗(yàn)；異人同病，同時(shí)為治，卻一中即一”的原因皆在于運(yùn)氣。

《素問·五常政大論》云：“少陽司天，火氣下臨，肺氣上從……咳嚏鼽衄鼻窒，瘡瘍寒熱胕腫……少陰司天，熱氣下臨，肺氣上從……喘嘔寒熱，嚏鼽衄鼻窒，大暑流行，甚則瘡瘍燔灼。”火熱之邪是中醫(yī)外科疾病中最主要的致病因素，火熱之氣容易通過影響肺氣的宣發(fā)肅降，從而使皮毛、鼻竅產(chǎn)生病變。血虛風(fēng)燥型特應(yīng)性皮炎患者，皮膚屏障功能受損，表現(xiàn)為皮膚干燥、經(jīng)表皮水分丟失增加，若遇火熱之氣，一則肺失宣降、肌膚失養(yǎng)，二則津液燔灼、虛燥更甚，何以避之？王海燕等[3]認(rèn)為，特應(yīng)性皮炎患者皮膚屏障功能受損應(yīng)責(zé)之肺脾功能失調(diào)，此時(shí)，注重調(diào)節(jié)肺脾功能，保證津液正常的輸泄，修復(fù)皮膚屏障，才能應(yīng)對(duì)“虛邪賊風(fēng)”。

1.2 春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰

《醫(yī)防治學(xué)總論》將因時(shí)制宜解釋為兩層含義，其一是指發(fā)病年份、季節(jié)、晝夜不同，治療應(yīng)有區(qū)別；其二是指選擇最佳的時(shí)間按時(shí)施治。所謂春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，并非指不同季節(jié)一定要用不同的“養(yǎng)”法，而是相對(duì)的概念，即根據(jù)人體的狀態(tài)靈活選擇最有利于調(diào)整陰陽的時(shí)間或依據(jù)時(shí)節(jié)氣候的特點(diǎn)選擇最有利于調(diào)整人體陰陽的方法。

特應(yīng)性皮炎患者，病情常在春夏季節(jié)加重，而發(fā)展至血虛風(fēng)燥型時(shí)，卻往往在秋冬更易復(fù)發(fā)。秋主收，冬主藏，雨水稀少，空氣干燥，尤其秋季，以燥盛為特點(diǎn)，閩醫(yī)肖氏皮科流派傳承人肖定遠(yuǎn)教授認(rèn)為，燥邪最易耗傷肺陰，繼而損傷皮膚屏障，耗傷陰血，使它邪乘虛而入，出現(xiàn)干燥、瘙癢、脫屑等表現(xiàn)，因此秋季治療皮膚病之時(shí)，常在辨證基礎(chǔ)上酌加養(yǎng)陰潤肺、輕宣潤燥之品，如生地、玄參、百合等[4]。燥性干澀，易傷津液，易侵犯皮膚，血虛風(fēng)燥型特應(yīng)性皮炎患者，屬陰偏衰之人，故秋冬時(shí)節(jié)應(yīng)注重固護(hù)陰血、忌辛散藥，適當(dāng)食用寒涼之品。

1.3 應(yīng)時(shí)之變，與時(shí)俱進(jìn)

把握時(shí)代特征亦為因時(shí)制宜的含義之一。隨著社會(huì)的進(jìn)步，氣候環(huán)境、人們的生活習(xí)慣等各方面都發(fā)生了變化，人體的氣血盛衰也不同以往。劉宏偉[5]研究20世紀(jì)50-80年代慢性腎小球疾病的證候變遷，結(jié)果提示脾腎陽虛型明顯減少，而陰虛證卻明顯增多，從而修正了慢性腎小球疾病以陽虛為主的觀念。全球氣候變暖，冬短夏長，且現(xiàn)代人常熬夜，容易暗耗陰津，普遍存在陰虛燥熱的表現(xiàn)。處于這樣的時(shí)代，對(duì)血虛風(fēng)燥型特應(yīng)性皮炎患者而言，無疑是雪上加霜，故在辨證基礎(chǔ)上可酌加養(yǎng)陰之品；社會(huì)環(huán)境改變，生活節(jié)奏加快，人們更容易產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁等消極情緒，在如今“生物-心理-社會(huì)”的醫(yī)學(xué)模式下，要重視心理因素對(duì)人的影響，囑患者調(diào)暢情志，在辨證基礎(chǔ)上可酌加疏肝解郁之品。時(shí)代更迭帶來體質(zhì)等因素的改變，治療要“與時(shí)俱進(jìn)”。

2 因地制宜，權(quán)衡燥濕

人仰賴天地之氣及其化生的物質(zhì)得以生存，因此人的生命形態(tài)不僅受天的影響，地的變化也時(shí)刻影響著人。張介賓云：“地勢(shì)不同則氣習(xí)有異，故治法亦隨而不一也?！睂W(xué)習(xí)古代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，必須立足于其地理環(huán)境，如“滋陰派”鼻祖朱丹溪，地處婺州義烏，結(jié)合南方人體質(zhì)柔弱的特點(diǎn)，力倡“陽常有余，陰常不足”之說，善用滋陰降火之法。

《素問·氣交變大論》曰：“東方生風(fēng)……南方生熱……中央生濕……西方生燥……北方生寒。”不同地域有不同改變疾病走向的因素，按內(nèi)經(jīng)“燥勝則干”的理論，推測(cè)特應(yīng)性皮炎血虛風(fēng)燥型的地域分布特點(diǎn)，應(yīng)是西北地區(qū)多見。而蔣有讓等[6]對(duì)重慶地區(qū)200例特應(yīng)性皮炎患者進(jìn)行聚類分析研究，結(jié)果顯示臨床證型分布中血虛風(fēng)燥型占15.5%，僅次于脾胃虛弱型。川渝地區(qū)的氣候以濕熱為特點(diǎn)，血虛風(fēng)燥型所占比重卻不在少數(shù)，緣由為何？燥與濕兼。

《素問·至真要大論》曰：“陽明厥陰，不從標(biāo)本，從乎中也?！迸R床辨證時(shí)我們一般將燥與濕放在對(duì)立面，認(rèn)為燥能祛濕，但內(nèi)經(jīng)中卻常見“燥與濕兼”的相關(guān)描述[7]。細(xì)究燥、濕的關(guān)系，能知兩者并不矛盾，張仲景不拘泥于內(nèi)經(jīng)“燥者濡之”的思想，在《傷寒雜病論》中明確提出了燥證的另一病機(jī)是津液輸布障礙，而濕邪為患，有礙氣機(jī)，影響津液正常敷布，不能濡養(yǎng)肌膚腠理，產(chǎn)生了燥象，燥濕互化，病程纏綿[8]。

同理，血虛風(fēng)燥型特應(yīng)性皮炎，病位在血分，本為陰虧，機(jī)體津液不足，呈現(xiàn)一派干燥之象，若久居濕熱之地，易感濕熱之邪，熱邪傷津，使其不行濡潤之功，濕邪亦趁虛侵襲肌膚，占據(jù)津液正常運(yùn)行的通道卻不行其生理功能，使津液輸布異常，進(jìn)一步加重了燥象，燥濕相兼為患，病情反復(fù)，可見舌體胖大、裂紋?！稌r(shí)病論》云：“南方之人，體氣不實(shí)，偶觸糞土沙穢之氣，即腹痛悶亂?！蔽覈戏綖槌睗駵?zé)嶂?，尤其東南沿海地區(qū)，臨海風(fēng)盛，故眾人腠理疏松，易犯風(fēng)、濕、熱等邪氣，閩醫(yī)肖氏皮科流派傳承人肖定遠(yuǎn)教授位居福州，針對(duì)此地氣候濕熱氣重，易生濕熱、熱毒的特點(diǎn)，臨證用藥常予金銀花、連翹、土茯苓、綿萆薢、薏苡仁等清熱、解毒、燥濕之類[4]。朱仁康教授認(rèn)為，導(dǎo)致異位性皮炎發(fā)生的外因責(zé)之濕、熱、風(fēng)三者，主張固本同時(shí)，治以祛風(fēng)止癢、清熱利濕[9]。

《素問·五常政大論》曰：“西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之?！睗駸嶂?，常用清熱利濕之法，藥性寒涼，易損脾陽，而東南之人多瘦小柔弱，不受攻伐，故用藥宜輕靈，避免用寒太過。處東南方的血虛風(fēng)燥型特應(yīng)性皮炎患者，養(yǎng)血潤燥同時(shí)，應(yīng)兼以祛風(fēng)清熱利濕，而苦寒之藥易化燥傷陰，滋膩之藥易“閉門留濕”，如何權(quán)衡燥濕？“辛以潤之”，用苦宜微苦，用辛溫宜潤而不燥。

3 因人制宜，以人為本

《醫(yī)學(xué)源流論》指出：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而及有大害者，何也？則以病同人異也?！比司犹臁⒌刂g，感知天地的變化而出現(xiàn)陰陽消長，在相同的時(shí)空坐標(biāo)下可能表現(xiàn)出不同特點(diǎn)，故治療疾病始終要以人為中心，而三因制宜的重點(diǎn)也在于因人制宜，即指根據(jù)人的體質(zhì)、年齡、性別、飲食、生活習(xí)慣等不同采取相應(yīng)的治療手段。

3.1 因體質(zhì)制宜

體質(zhì)影響人對(duì)致病因素的敏感性及疾病發(fā)展的傾向性，從某種程度上來說，因人制宜的本質(zhì)是因質(zhì)制宜。體質(zhì)存在相對(duì)穩(wěn)定性，同時(shí)受各種因素影響，可變、可測(cè)、可調(diào)。肖定遠(yuǎn)教授臨床每遇久病不愈的患者，多放眼整體，著重于改善病人體質(zhì)，看似藥不對(duì)癥，卻常收獲滿意療效[4]。秦爽[10]基于中醫(yī)體質(zhì)因素對(duì)海南地區(qū)特應(yīng)性皮炎的研究結(jié)果顯示，隨年齡增加，平和質(zhì)開始減少，單一體質(zhì)也逐漸轉(zhuǎn)向兼夾體質(zhì)，陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)在青春期及成人期特應(yīng)性皮炎患者中的比例明顯高于嬰幼兒及兒童期，這表明，經(jīng)歷漫長的病情反復(fù)，病機(jī)逐漸復(fù)雜，患者體質(zhì)不再單一，陽虛、氣虛、濕熱、血瘀、氣郁等體質(zhì)特點(diǎn)可能是影響本病走向的重要因素，因此臨床治療時(shí)要考慮體質(zhì)的影響，改善體質(zhì)的偏頗，為“治未病”提供可能。此外，秦爽[10]研究亦發(fā)現(xiàn)，相比男性患者，女性患者血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)明顯較多，平和質(zhì)較少，說明性別差異亦有可能導(dǎo)致疾病發(fā)生發(fā)展的不同?！夺t(yī)學(xué)正傳》曰：“婦女宜調(diào)其血以耗其氣，男子宜調(diào)其氣以養(yǎng)其血。”依據(jù)性別的不同生理特點(diǎn)，采取針對(duì)性的治法，能取得不錯(cuò)的臨床療效。

3.2 因年齡制宜

特應(yīng)性皮炎具有明顯的年齡階段特征，因此年齡是本病臨床辨治的重要依據(jù)之一。隨著生長發(fā)育及病程遷延，除了考慮年齡增長本身帶來的生理變化，長久養(yǎng)成的不良習(xí)性也是“人致病”的一種。國醫(yī)大師禤國維教授對(duì)特應(yīng)性皮炎患者分不同年齡階段及皮損特點(diǎn)進(jìn)行論治，認(rèn)為青年及成人期患者多由嬰幼兒發(fā)展而來，一是病程日久，氣血虧損；二是起居不慎，煩勞、熬夜無度，耗氣傷血，腎之氣陰不足，無以溫煦、推動(dòng)、濡養(yǎng)；三是飲食不節(jié)，嗜食辛辣炙煿之品，釀生濕熱；四是情志失常，本病長期的折磨、困擾，社會(huì)和生活壓力的增大，都可能使患者出現(xiàn)焦躁不安等肝郁氣滯的表現(xiàn)，故治療時(shí)以補(bǔ)腎固氣為大法，善用女貞子、旱蓮草等滋腎填陰藥物，兼以疏肝、清熱、利濕、止癢[11]。

4 結(jié)語

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出：“用藥之道，貴因時(shí)、因地、因人，活潑斟酌，以勝病為主?！毖擄L(fēng)燥型特應(yīng)性皮炎的產(chǎn)生，必定是三邪共同作用的結(jié)果，因此要求臨證時(shí)以人為本，結(jié)合天、地對(duì)人的影響，在整體觀念指導(dǎo)下分析病機(jī)，從而制定相應(yīng)的治療方案。以三因制宜原則為基礎(chǔ)，在一定程度上補(bǔ)充了辨證的不足，能避免有所疏忽，更加全面看待疾病本身，給予治療血虛風(fēng)燥型特應(yīng)性皮炎以啟發(fā)，從而進(jìn)一步提高臨床療效。