不同劑量右美托咪定對(duì)老年脛腓骨骨折術(shù)后凝血功能影響及術(shù)后恢復(fù)的影響因素

王文璽

脛腓骨骨折是由暴力所致的脛腓骨骨干骨折，手術(shù)復(fù)位固定是其主要治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大，容易引起應(yīng)激反應(yīng)，激活人體凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率增加，骨折延遲愈合[1-2]。麻醉是減少術(shù)中疼痛確保手術(shù)順利進(jìn)行的有效措施，并能抑制圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，改善機(jī)體高凝狀態(tài)[3]。因此，合理的麻醉方式對(duì)于維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，減少應(yīng)激反應(yīng)及對(duì)凝血系統(tǒng)的影響，促進(jìn)術(shù)后骨折愈合具有重要意義[4-5]。另外，由于老年脛腓骨骨折病人年紀(jì)大，免疫力低，對(duì)疼痛的耐受力弱，機(jī)體很難通過自身調(diào)節(jié)減少手術(shù)的影響，故而術(shù)后恢復(fù)緩慢[6]。右美托咪定是選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有抑制應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后凝血系統(tǒng)激活的作用[7]。在以往的研究[8-9]中，對(duì)于老年病人的麻醉劑量的研究較少，本研究采用不同劑量右美托咪定對(duì)老年脛腓骨骨折病人麻醉效果進(jìn)行，觀察其對(duì)凝血功能及術(shù)后恢復(fù)的影響，為老年脛腓骨骨折術(shù)麻醉方式選擇提供精準(zhǔn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月2017年7月我院骨科收治的171例行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療的老年脛腓骨骨折病人，年齡63～84歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.8～27.5 kg/m2。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組，各57例，A組采用連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，B組采用連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉聯(lián)合0.5 μg·kg·-1·h-1)右美托咪定靜脈輸注麻醉，C組采用連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉聯(lián)合1.0 μg·kg-1·h-1右美托咪定靜脈輸注內(nèi)麻醉。3組病人基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 3組病人基線資料比較(n)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的脛腓骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)年齡≥60歲；(3)新鮮骨折，骨折至入院時(shí)間≤24 h；(4)復(fù)合開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)指征；(5)自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)手術(shù)禁忌證；(2)合并認(rèn)知功能障礙及惡性腫瘤；(3)合并肝腎心腦血管系統(tǒng)疾??；(4)合并其他影響踝關(guān)節(jié)功能的疾?。?5)麻醉藥物過敏者；(6)陳舊性骨折、病理性骨折。

1.4 治療方法 麻醉：術(shù)前不給予麻醉藥物。入室后，無創(chuàng)監(jiān)測(cè)血壓，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度、Narcotrend指數(shù)和心電圖。頸內(nèi)靜脈穿側(cè)建立靜脈通道，輸注8～10 mL/kg乳酸林格液。配制硬脊膜外腔阻滯麻醉藥物(2%的利多卡因和1%的羅哌卡因各10 mL)。所有病人側(cè)臥位，L2和L3棘突間隙穿刺，25 G注射針頭將局部麻醉藥物由淺至深進(jìn)行浸潤麻醉，穿刺針向頭側(cè)進(jìn)針，有落空感后，置入硬膜外腔導(dǎo)管，深度4 cm。注入3 mL 2%利多卡因，觀察5 min，無不良反應(yīng)后，分4次注入10～15 mL利多卡因。B組和C組繼續(xù)右美托咪定靜脈輸注麻醉。麻醉平面穩(wěn)定后，B組和C組分別持續(xù)靜脈輸注0.5、1.0 μg·kg-1·h-1右美托咪定(濃度4 μg/mL，Graseby3500注射泵注入)。

脛腓骨骨折術(shù)：麻醉后，切開骨折部位皮下組織和皮膚(開放性骨折病人先清創(chuàng)處理)，鈍性分離肌肉，剝離瓣膜，牽引復(fù)位，螺釘固定，對(duì)骨不連病人清除斷端骨折碎塊，打通髓腔，增加斷端壓力，采用解剖鋼板或帶鎖髓釘固定，縫合，留置引流管。A組解剖鋼板/帶鎖髓釘固定比例為35例/22例，B組為33例/24例，C組為36例/21例，組間具有可比性。手術(shù)結(jié)束后，B組和C組停止右美托咪定給藥，縫合。術(shù)后處理：術(shù)后48 h拔除引流管，然后開始床上關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后1周開始患肢蹬腿練習(xí)，術(shù)后2周開始下床練習(xí)和負(fù)重練習(xí)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 麻醉效果 記錄3組病人鎮(zhèn)痛時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)改變度評(píng)分[11]、麻醉滿意度評(píng)分[12]和術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)度評(píng)分[13]。鎮(zhèn)痛時(shí)間：最后給予麻醉藥物至病人感受到針刺銳痛的時(shí)間；血流動(dòng)力學(xué)改變度評(píng)分：入室后監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，術(shù)中每升高10%加1分，計(jì)算血壓、心率、血氧飽和度評(píng)分值和；麻醉滿意度評(píng)分[4]：共計(jì)0～2分，0分指麻醉不滿意，需全身麻醉后手術(shù)，1分為基本滿意，需加復(fù)合劑才能完成手術(shù)，2分為麻醉滿意，無痛感，無需使用靜脈鎮(zhèn)痛藥物；術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)度評(píng)分：麻醉后4 h評(píng)估，共計(jì)0～2分，不能抬起大腿計(jì)0分，自主抬起大腿，不能抬起小腿，腳踝不能自主活動(dòng)計(jì)1分，自主抬起大腿，腳踝自主活動(dòng)計(jì)2分。

1.5.2 骨折愈合情況[14]觀察病人術(shù)后愈合情況，分為愈合(4個(gè)月內(nèi)愈合)、延遲愈合(4～6個(gè)月內(nèi)愈合)和不愈合(6～8個(gè)月仍未愈合)，并在術(shù)后2個(gè)月按Mazure踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，總分100分，分值越高，踝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5.3 凝血功能及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 術(shù)前和術(shù)后2 h，取肘靜脈血，采用硫代巴比妥法檢測(cè)丙二醛(londialdehyde，MDA)水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平，采用放射免疫法檢測(cè)去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、皮質(zhì)醇(cortisol，COR)，采用F-8000型全自動(dòng)凝血測(cè)試儀檢測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombintime，PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)和血漿纖維蛋白原定量(plasma fibrinogen，F(xiàn)ib)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、方差分析、q檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析和多因素logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 3組病人麻醉效果比較 所有病人均成功麻醉，并順利完成手術(shù)。3組病人鎮(zhèn)痛時(shí)間、麻醉滿意度、血流動(dòng)力學(xué)改變度、術(shù)后下肢功能恢復(fù)度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 3組病人麻醉效果比較

2.2 3組病人術(shù)后愈合及踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況比較 A組愈合39例，延遲愈合11例，不愈合7例，B組愈合49例，延遲愈合6例，不愈合2例，C組愈合53例，延遲愈合4例，不愈合0例，3組病人愈合分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.59，P<0.01)，A組與B組(χ2=5.38,P<0.05)、A組與C組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.40,P<0.01)。

A組、B組、C組術(shù)后2個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為(76.8±3.5)分、(87.3±3.0)分、(91.2±3.9)分，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=260.16,P<0.01，MS組內(nèi)=3 161.790)，兩兩比較顯示評(píng)分由低到高依次為A組、B組、C組(qA組vs B組=22.730，P<0.01；qA組vs C組=31.19，P<0.01；qB組vs C組=8.45，P<0.01)。

2.3 3組病人手術(shù)前后凝血功能變化比較 3組病人術(shù)前APTT、PT、TT和Fib水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后A組和B組APTT、PT、TT水平均降低(P<0.05)，F(xiàn)ib水平升高(P<0.05)，C組4個(gè)指標(biāo)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3組間4個(gè)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表3)。

表3 3組病人手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較

2.4 3組病人手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較 3組病人術(shù)前SOD、MDA、NE、COR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后A組和B組MDA、NE、COR升高(P<0.05)，SOD降低(P<0.05)，C組變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3組間的指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表4)。

表4 3組病人手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.5 凝血功能指標(biāo)與應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的相關(guān)性分析 SOD與APTT、PT、TT均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)與Fib呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.01)；MDA、NE、COR與APTT、PT、TT均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)，與Fib均呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)(見表5)。

表5 凝血功能指標(biāo)與應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的相關(guān)性分析(r)

2.6 影響術(shù)后恢復(fù)的單因素分析 骨折分型、手術(shù)前后凝血指標(biāo)(APTT、PT、TT和Fib)差值、手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(SOD、MDA、NE、COR)差值對(duì)術(shù)踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表6)。

表6 影響術(shù)后恢復(fù)的單因素分析

2.7 影響術(shù)后恢復(fù)的logistic回歸分析 將骨折分型(定義“閉合”=0，“開放”=1)、手術(shù)前后APTT差值(定義“≥4.0 s”=0，“<4.0 s”=1)、PT差值(定義“≥1.1 s”=0，“<1.1 s”=1)、TT差值(定義“≥1.5 s”=0，“<1.5 s”=1)、Fib差值(定義“≥0.5 g/L”=0，“<0.5 g/L”=1)、SOD差值(定義“≥3 Nu/mL”=1，“<3 Nu/mL”=1)、MDA差值(定義“≥0.2 μmol/L”=0，“<0.2 μmol/L”=1)、NE差值(定義“≥0.4 nmol/L”=0，“<0.4 nmol/L”=1)、COR差值(定義“≥0.04 mmol/L”=0，“<0.04 mmol/L”=1)作為自變量，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分作為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，影響骨折愈合的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為：應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、骨折分型、凝血功能相關(guān)指標(biāo)(P<0.05～P<0.01)(見表7)。

續(xù)表6

表7 影響術(shù)后恢復(fù)的logistic回歸分析

3 討論

隨著老齡化進(jìn)程的加劇，老年骨折日益增多，以骨折為核心的相關(guān)問題已成為骨科研究熱點(diǎn)，血液凝固性就是研究熱點(diǎn)之一[15]。機(jī)體發(fā)生骨折后，骨折部位損傷組織釋放外源性凝血因子，凝血系統(tǒng)激活并轉(zhuǎn)化為高凝狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)變差[16]。而骨折術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷還會(huì)加劇應(yīng)激反應(yīng)和機(jī)體高凝狀態(tài)[17]。麻醉能夠減少疼痛，確保手術(shù)順利進(jìn)行，也會(huì)抑制應(yīng)激反應(yīng)和血液凝固性[18]。右美托咪定具有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛作用，通過抑制交感活性減弱應(yīng)激反應(yīng)，已在關(guān)節(jié)置換術(shù)[19]、子宮切除術(shù)[20]等手術(shù)中獲得證實(shí)。有研究[21]報(bào)道，開腹胃癌根治術(shù)激活胃癌病人凝血系統(tǒng)，術(shù)中合并右美托咪定能夠改善血液高凝狀態(tài)?；诖耍狙芯坑^察右美托咪定在老年脛腓骨骨折術(shù)中對(duì)應(yīng)激反應(yīng)和凝血功能的效果，并分析應(yīng)激反應(yīng)、凝血功能對(duì)病人術(shù)后恢復(fù)的影響。

手術(shù)是臨床治療骨折的主要方法，為減少疼痛、保證骨折手術(shù)的順利進(jìn)行，需進(jìn)行麻醉。其中，連續(xù)硬脊膜外腔麻醉是常用的麻醉方案，但容易引起脊髓麻醉、尿潴留等并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)，尤其是心肺功能差、合并凝血機(jī)制障礙的老年病人[22]。骨折術(shù)病人連續(xù)硬脊膜外腔麻醉過程中輔助使用右美托咪定，能夠減少連續(xù)硬脊膜外腔麻醉劑的用量，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。右美托咪定屬于α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗交感作用，能夠有效減少全身麻醉藥用量。本研究采用不同劑量右美托咪定聯(lián)合連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，結(jié)果顯示，所有病人均成功麻醉，并順利完成手術(shù)。3組病人鎮(zhèn)痛時(shí)間、麻醉滿意度、血流動(dòng)力學(xué)改變度、術(shù)后下肢功能恢復(fù)度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明單獨(dú)的連續(xù)硬脊膜外腔麻醉或復(fù)合右美托咪定麻醉，均能達(dá)到相同的鎮(zhèn)痛效果，安全性良好。但3組病人術(shù)后恢復(fù)狀況不同，術(shù)后2個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及術(shù)后痊愈情況由高到低依次為C組、B組和A組，表明骨折術(shù)中復(fù)合右美托咪定麻醉與病人術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)，高劑量組恢復(fù)效果更佳。單因素及l(fā)ogistic回歸分析顯示，骨折分型、應(yīng)激反應(yīng)和凝血反應(yīng)指標(biāo)均為影響術(shù)后恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

應(yīng)激反應(yīng)是骨折后出現(xiàn)的一種非特異性適應(yīng)性反應(yīng)，嚴(yán)重者自穩(wěn)態(tài)失衡，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)和凝血功能異常，影響病人術(shù)后恢復(fù)[23-24]。加上脛腓骨周圍血管組織豐富，有部分神經(jīng)經(jīng)過，骨折手術(shù)容易引起神經(jīng)、血管損傷，加劇應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)下肢靜脈血栓、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥[25]。研究[26-27]顯示，右美托咪定通過激動(dòng)α2腎上腺素受體抑制腎上腺素、乙酰膽堿的釋放，減少P物質(zhì)的釋放和cAMP水平，從而維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，抑制炎癥因子活化，降低手術(shù)所致的創(chuàng)傷應(yīng)激。SOD、MDA、NE、COR均為反映圍手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的敏感性指標(biāo)[28]，3組病人術(shù)前無差異，術(shù)后各指標(biāo)變化，應(yīng)激反應(yīng)加劇，但C組變化幅度最少，B組次之，A組最高，表明右美托咪定抑制應(yīng)激反應(yīng)的效果呈劑量依賴性，劑量越高，抑制效果越好。這是因?yàn)橛颐劳羞涠舛仍礁?，?腎上腺素受體被抑制效果越強(qiáng)，應(yīng)激激素分泌越低，應(yīng)激程度減弱。

既往研究[29]顯示，手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)會(huì)加劇血液高凝狀態(tài)，二者呈顯著相關(guān)性：凝血功能亢進(jìn)，抗凝血功能衰退，導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ少，TT縮短，F(xiàn)ib分泌增多。APTT、PT、TT、Fib均為反映凝血功能和纖溶功能的有效指標(biāo)[30]。C組較B組、A組能更好地抑制凝血功能高凝狀態(tài)，這種抑制作用與應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)相關(guān)性顯著，這是因?yàn)椋?1)右美托咪定通過抑制α2腎上腺素受體抑制較高活性，從而削弱應(yīng)激反應(yīng)，且硬膜外鎮(zhèn)痛可有效緩解疼痛，并可阻斷傷害險(xiǎn)刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，二者協(xié)同降低應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而改善血液高凝狀態(tài)[31]；(2)術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定麻醉，使得血管擴(kuò)張，血液流動(dòng)加快，有助于改善血流淤滯、降低紅細(xì)胞聚集，改善血液高凝[32]。

綜上，麻醉后應(yīng)激反應(yīng)影響老年脛腓骨骨折術(shù)后凝血功能，二者共同影響骨折愈合。右美托咪定抑制應(yīng)激反應(yīng)、改善術(shù)后凝血功能的效果呈劑量依賴性，與低劑量0.5 μg·kg-1·h-1相比，高劑量1.0 μg·kg-1·h-1效果更佳。