EICU不同年齡段呼吸重癥病人機械通氣相關(guān)因素分析

蔣 靜，王銀娥，王振杰

機械通氣是利用機械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，達(dá)到增加通氣量、改善氣體交換、減輕呼吸的功能消耗，并有效維持呼吸功能，是臨床上呼吸重癥病人治療的有效措施[1]。然而機械通氣并不能取代病人的自主呼吸，當(dāng)病人一般情況符合撤機條件時，應(yīng)及時進行撤機。在脫機過程中，一些病人由于心理恐懼、自身原發(fā)疾病以及長時間自主呼吸被機器取代等原因?qū)е旅摍C困難，進而難以獲得正常有效的自主呼吸[2]。臨床護理人員應(yīng)加強對急診重癥病人機械通氣數(shù)據(jù)的綜合分析，以期提高撤機拔管成功率，有效縮短撤機時間，避免膈肌功能的下降，減少相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，降低呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP) 的發(fā)生率。本研究分析急診重癥監(jiān)護室(EICU)不同年齡段呼吸重癥病人機械通氣治療后的相關(guān)因素，為EICU不同年齡段呼吸重癥病人機械通氣治療方案制定提供依據(jù)?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2019年3月我院收治的148例接受機械通氣治療的急診重癥病人為研究對象。所有病人均入住EICU；疾病類型包括急腹癥、創(chuàng)傷、毒物咬傷等；病人機械通氣治療時間在2 d以上；年齡24～91歲；女54例，男94例。所有病人家屬均簽署知情同意書，本研究獲得蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 148例病人根據(jù)年齡分為：<39歲組，40～49歲組、50～59歲組、60～69歲組、70～79歲組、80～89歲組、≥90歲組。采用監(jiān)測機械通氣儀(美國TSI4080型)。記錄各組病人使用呼吸機的時間，撤機拔管時的成功率和死亡率。

1.2.1 拔管指征 病人生命體征穩(wěn)定，無意識障礙，原發(fā)病或肺部感染情況基本得到控制，痰量明顯減少，可以自主咳痰，營養(yǎng)吸收功能以及呼吸肌功能基本恢復(fù)，血氣分析檢查數(shù)據(jù)顯示基本恢復(fù)正常，吸入氧氣濃度在30%以下時，病人無明顯缺氧表現(xiàn)[3-4]；呼吸機在PSV或SIMV 時，呼吸頻率下調(diào)至5～10次/分時，病人呼吸較為平穩(wěn)，通氣情況以及氧合指標(biāo)等數(shù)據(jù)均正常；每小時脫離呼吸機5 min并延長至病人自主呼吸1 h以上，無明顯呼吸困難征象，通氣以及氧合指標(biāo)的數(shù)據(jù)均正常[5-6]。

1.2.2 呼吸監(jiān)測 撤機拔管前時持續(xù)關(guān)注病人的呼吸狀況，氧氣流量控制在5 L/min，此時若病人呼吸平穩(wěn)，無出汗、煩躁等表現(xiàn)，可選擇停機。若病人出現(xiàn)情緒煩躁、發(fā)紺、出汗、呼吸減慢等表現(xiàn)，應(yīng)立即恢復(fù)給予呼吸機輔助呼吸，有效預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生。

1.2.3 病人血流動力學(xué)監(jiān)測 撤機前后加強對病人的血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，有效預(yù)防避免病人高碳酸血癥，同時，根據(jù)病人的情況，在撤機前調(diào)節(jié)氧分壓，并依據(jù)病人的動脈血氣血檢測指標(biāo)，調(diào)整呼吸機相關(guān)參數(shù)。

1.2.4 撤機前后的護理

1.2.4.1 撤機前的護理 由于病人對呼吸機的使用可產(chǎn)生依賴性，因此在心理和生理上對接受撤機拔管存在一定的困難。撤機前通常需與病人及其家屬進行充分有效的溝通，幫助病人認(rèn)識撤機拔管的必要性及益處，指導(dǎo)病人開展規(guī)范的呼吸訓(xùn)練，幫助病人盡量擺脫不良心理因素的影響，消除病人對呼吸機的依賴心理[7]。同時，對病人不良情緒進行疏導(dǎo)，消除撤機恐懼心理，提高病人配合撤機的積極性。

護理人員密切監(jiān)測病人的各項生命體征變化，積極做好病人的基礎(chǔ)護理工作，幫助病人保持呼吸道通暢，按照護理要求，定期為病人進行翻身、扣背，加強營養(yǎng)等綜合護理，并有效預(yù)防感染；如病人已經(jīng)出現(xiàn)感染，應(yīng)及時進行病原學(xué)檢查和藥敏實驗，根據(jù)情況使用藥物治療，待病人的感染有效控制后方可撤機。

1.2.4.2 撤機后的護理 護理人員密切觀察病人的生命體征等一般情況，以及氣管、氣囊設(shè)備的基本情況，避免由各種原因引起的氣管阻塞、管道滑落以及氣囊損壞等情況發(fā)生。定時對病人呼吸道進行濕化處理，各種操作要求嚴(yán)格無菌，避免引起病人呼吸道感染。根據(jù)病人病情強化綜合治療和護理，保證營養(yǎng)支持，糾正負(fù)氮平衡，使病人機體盡快恢復(fù)[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用秩和檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 各組病人插管時間比較 隨著病人年齡增長，插管時間整體呈遞減趨勢，50～59歲組和≥90歲組插管時間相對較短(P<0.05)。其中<39歲組的插管平均時間最長，中位數(shù)為42 h；50～59歲組的插管時間最短，中位數(shù)為18 h(見表1)。

表1 各組病人插管時間比較[M(P25,P75)]

2.2 各組不同性別病人插管時間比較 各組內(nèi)不同性別病人插管時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 各組不同性別病人插管時間比較[M(P25,P75)]

2.3 各組拔管成功率和死亡率比較 <39歲組病人一次性拔管成功率最低(50.0%)、死亡率最高(35.7%)；40～49歲組和60～69歲組病人一次性拔管成功率較高，分別為83.3%和83.9%；40～49歲組和50～59歲組的拔管死亡率較低，分別為8.3%和9.5%，但各組一次性拔管成功率和死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 各組病人一次性拔管成功率和死亡率比較[ n；百分率(%)]

3 討論

急診外科常接診急危重癥病人，由于疾病發(fā)展快，因此接診后需要盡快采取呼吸機支持治療，最大程度穩(wěn)定病人生命體征，為疾病診斷及治療方案確定爭取更多時間，提高治療效果。然而不同年齡的急診重癥病人機械通氣的時間，對于VAP 發(fā)生風(fēng)險因素影響相對較大[9]。有研究[10]表明,年齡≥50歲是VAP發(fā)生的獨立危險因素，隨著年齡的增大，病人機體免疫功能也隨之出現(xiàn)不同程度的降低，開展入侵操作時機體應(yīng)激性較強，分泌物增多，容易造成氣道堵塞，增加VAP發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，39歲組一次性拔管成功率最低(50.0%)，拔管死亡率最高(35.7%)，其原因可能與年輕重癥病人基本病情嚴(yán)重等方面有關(guān)，也可能與本組病人數(shù)量偏少有關(guān)。40～49歲組和50～59歲組的拔管死亡率較低，分別為8.3%、9.5%。綜合病人的拔管成功率和死亡率，40～59歲為機械通氣應(yīng)用時的最佳年齡段。

機械通氣在急診重癥中可挽救病人生命，但是長時間機械通氣通常會造成細(xì)菌黏附在呼吸機各個管道中，進入人體呼吸道，從而形成細(xì)菌生物被膜，當(dāng)呼吸機在正常通氣時則會增加VAP發(fā)生率[11]。VAP會增加病人的機械通氣時間。針對VAP的危險因素，采取有效的護理干預(yù)能更好地預(yù)防和減少VAP的發(fā)生[12-13]，有助于縮短機械通氣時間。(1)病人氣道黏膜的保護：保持人工氣道溫濕度，通過霧化吸入給藥治療可以直接擴張支氣管、稀釋分泌物，促進痰液排出，從而有效的減少細(xì)菌的感染。(2)呼吸機的管路的管理：呼吸機的管路是容易出現(xiàn)感染的主要部位，管路的冷凝水容易引起細(xì)菌感染。因此，強化管路的清潔管理、規(guī)范處理管道冷凝水可有效減少交叉感染。(3)EICU環(huán)境管理：強化病房環(huán)境管理，嚴(yán)格消毒，保證空氣流通，保持病房衛(wèi)生，嚴(yán)格控制家屬探視頻率。(4)護理人員管理：明確呼吸機相關(guān)肺炎護理措施，加強醫(yī)護人員與病人及其家屬的充分溝通，可有效提高病人生存質(zhì)量，減低呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率。與此同時，護理人員更應(yīng)該加強對EICU急診重癥病人機械通氣數(shù)據(jù)的綜合分析能力，以便提高EICU病人撤機拔管成功率，縮短撤機時間，避免膈肌功能的下降，減少相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究選取我院EICU急危重病人為研究對象，根據(jù)年齡段分別觀察各組病人的插管總時間和插管平均時間、拔管成功率和死亡率，綜合病人的拔管成功率和死亡率，40～59歲為機械通氣應(yīng)用時的最佳年齡段。臨床護理人員應(yīng)加強對EICU急診重癥病人機械通氣數(shù)據(jù)的綜合分析，對提高撤機拔管成功率、縮短撤機時間、避免膈肌功能的下降、減少相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，降低VAP發(fā)生率具有積極的意義。本研究為EICU不同年齡段呼吸重癥病人機械通氣治療方案的制定和臨床護理提供了參考。