龐 艷 林芳初 李 嬡 周 榮 寧佳惠 邱 敏 涂素華

(1 西南醫(yī)科大學護理學院，四川省瀘州市 646000，電子郵箱：1781235626@qq.com；2 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院產(chǎn)科，四川省瀘州市 646000)

【提要】 母乳喂養(yǎng)是新生兒的最佳喂養(yǎng)方式，泌乳啟動成功與否是影響母乳喂養(yǎng)率的主要原因之一。目前我國泌乳啟動延遲發(fā)生率較高，本文將從泌乳啟動機制、母乳生物標志物及其檢測方法、母乳生物標志物(主要包括乳糖、檸檬酸鹽、總蛋白、鈉等)預測泌乳啟動研究及其對護理工作的啟示等方面進行綜述，以期為國內開展相關研究提供依據(jù)。

母乳喂養(yǎng)是新生兒的最佳喂養(yǎng)方式，也是本能哺育行為。即便是在母嬰均正常的情況下，仍有很大一部分母親因擔憂自己母乳量不足而部分或全部放棄母乳喂養(yǎng)[1-2]。母嬰分離者也會因未設立預期喂養(yǎng)目標而發(fā)生相似的情況，這與泌乳啟動延遲有關，而泌乳啟動延遲是早期終止母乳喂養(yǎng)的重要因素之一[3]。目前我國泌乳啟動延遲發(fā)生率為9.8%～33.8%[4-6]，因此泌乳啟動相關問題值得進一步探討。目前國內外關于泌乳啟動的定義尚無統(tǒng)一標準，國內相關研究也較少。臨床上將產(chǎn)后72 h內產(chǎn)婦自感乳房充盈并伴乳汁流出定義為泌乳啟動[7]，之后泌乳量增加，產(chǎn)后96 h左右趨于穩(wěn)定[8]。若產(chǎn)婦在結束分娩72 h之后才出現(xiàn)乳房脹滿或充盈感則定義為泌乳啟動延遲[9]。此定義方法存在產(chǎn)婦感知主觀性，且在不同產(chǎn)次、高低危產(chǎn)婦中存在差異[10-11]。現(xiàn)有的測量泌乳啟動的“金標準”稱重法存在對精確度要求高、價格較昂貴、不適用于廣泛的人口學研究等不足[12]。國外已有研究[13]證實，母乳中的某些生化指標(如乳糖、檸檬酸鹽、總蛋白、鈉)能夠預測泌乳啟動，以便提前采取措施預防泌乳啟動延遲。本文就母乳生物標志物在泌乳啟動測定中的應用研究進展進行綜述，為國內開展相關研究提供參考。

1 泌乳啟動機制

自妊娠16周開始，少量分泌細胞被激活，乳腺組織開始分化，分泌含有免疫活性的初乳，直至產(chǎn)前，此階段為泌乳Ⅰ期(分泌分化期)，其全過程由內分泌系統(tǒng)調控，涉及增殖激素(雌激素、孕酮、泌乳素、催產(chǎn)素)及代謝激素(人類生長激素、糖皮質激素及生長激素)；產(chǎn)婦分娩后因胎盤娩出，體內胎盤泌乳素、雌激素、黃體酮水平降低，大部分泌乳細胞被激活，泌乳量增加，此階段為泌乳Ⅱ期(分泌激活期)[14]。泌乳啟動是泌乳Ⅰ期過渡到泌乳Ⅱ期的階段，這一過程與乳腺上皮細胞旁通路有著密切的關系。在乳腺中，相鄰上皮細胞間的緊密連接蛋白在乳汁生成過程中形成，圍繞在每個內皮細胞和上皮細胞的頂端邊緣，可幫助乳腺上皮細胞形成一個狹窄的、連續(xù)的密封環(huán)境，并通過乳腺上皮細胞旁通路調節(jié)物質的運動[15]，表現(xiàn)為從妊娠期的高滲透性上皮到泌乳期的緊密上皮，再到斷奶或炎癥期間再次開放的連接復合體[16]，對保護乳腺上皮細胞的三維結構具有重要作用，也是維持乳汁分泌的關鍵。泌乳Ⅰ期階段，形成乳腺腺泡的乳腺上皮細胞之間存在較大間隙，此時血液中的大分子物質可通過間隙進入腺泡組織形成初乳，但因體內孕激素水平高，故乳汁量少。產(chǎn)婦產(chǎn)后在催產(chǎn)素的催化下，乳腺上皮細胞旁通路關閉，使乳汁分泌到乳腺管中，這對之后的乳汁分泌、確保足夠的泌乳量及維持泌乳至關重要[17-18]。當哺乳期任一階段泌乳量下降到基線泌乳量的66%以下時，乳腺上皮細胞旁通路會再次開放[19]。乳腺上皮細胞旁通路關閉障礙會影響乳汁合成，已有研究證實某些危險因素如初產(chǎn)婦、肥胖、超重、早產(chǎn)及圍生期并發(fā)癥等與乳汁分泌激活受損有關[20-22]。泌乳不足多發(fā)生在產(chǎn)后2周，這一時期的泌乳量能預測長期泌乳結果，如純母乳喂養(yǎng)率降低、早期非計劃斷奶[23]。早期泌乳啟動延遲或失敗會導致泌乳量不足，致使過早中斷母乳喂養(yǎng)。

2 母乳生物標志物的研究

研究顯示，從分娩至乳汁分泌激活期間，母乳生物標志物濃度會發(fā)生一系列可預測的變化，主要包括乳糖、檸檬酸鹽、總蛋白、鈉[24]。已有研究表明，初乳生物標志物的變化可以用于衡量泌乳成功與否的指標[8,25-26]。乳糖、檸檬酸鹽、總蛋白和鈉通過細胞外途徑參與乳汁的合成與分泌，正常狀態(tài)下其濃度變化表現(xiàn)為乳糖及檸檬酸鹽濃度增加，鈉及總蛋白濃度降低，于產(chǎn)后8 d左右這四種物質的濃度趨于平穩(wěn)[27]。這不僅反映了乳汁合成速率的上調，也是乳腺上皮細胞旁通路緊密連接蛋白關閉的結果。為了驗證自然狀態(tài)下乳腺組織的功能狀態(tài)，部分研究對各個生物標志物的正常參考范圍進行了界定，以期為早期識別潛在異常、診斷疾病及評價治療提供依據(jù)。Kulski等[28]指出，從產(chǎn)后第1天到第5天四種生物標志物的含量變化為乳糖90～160 mmol/L、檸檬酸1.0～5.0 mmol/L、總蛋白10～40 g/L、鈉10～60 mmol/L。Watkins[29]發(fā)現(xiàn)，分娩前尿乳糖濃度急劇上升，機制在于乳腺中乳糖生產(chǎn)和分泌的上調，以及乳腺上皮細胞旁通路的激活。泌乳分泌激活階段，尿乳糖濃度下降意味著乳腺上皮細胞旁通路的關閉，故尿乳糖的濃度變化也間接反映乳腺上皮細胞旁通路的開放與閉合情況[30]。但由于24 h尿液樣本收集與分析的不便，該方法目前并未在泌乳啟動的相關研究與實踐中普及。Lai等[31]認為，鈉鉀比可作為另一個乳汁分泌激活的標志物，因其抵消了在使用不同采樣方法時乳汁中水和脂肪層比例的變化，使鈉的波動標準化。胎兒出生后，鈉鉀比>2.0，隨著緊密連接蛋白的關閉，鈉濃度下降，鈉鉀比隨之下降。鈉鉀比已被用于確定泌乳階段，即鈉鉀比≥2.0為初乳，0.6≤鈉鉀比<2.0為過渡乳，鈉鉀比<0.6為成熟乳，這反映了哺乳過程中人乳轉錄組的變化，因此使用鈉鉀比被認為比使用產(chǎn)后時間定義泌乳階段更為準確[32-33]。

3 母乳生物標志物的測定

雖有研究顯示泌乳Ⅱ期啟動之后母乳生物標志物濃度在1 d之內并無變化[28]，然而多數(shù)研究仍在1 d內采集兩次母乳進行混合后檢測，將兩次母乳置于無菌注射器或聚丙烯容器中等量混合，采集乳汁間隔時間常為12 h或早晚各1次，采集量為0.2～1.0 mL，并置于-20℃冰箱中保存直至分析[23,34-36]。分析前在室溫下對母乳樣本進行解凍、離心、脫脂，再采用相應的方法檢測母乳生物標志物。Arthur等[8]詳細描述了四種母乳生物標志物的測量方法，即乳糖的測量多采用酶促分光度法，且其有效性已被高效液相色譜法驗證[34]；檸檬酸鹽使用1.47 M三氯乙酸沉淀蛋白試劑盒進行測量；總蛋白使用Bio-Rad蛋白檢測試劑盒進行測量；鈉離子采用火焰光度計進行測量。查閱文獻[31]發(fā)現(xiàn)，目前關于鈉含量的測量方法不再局限于單一的火焰光度分析法，還有原子吸收光譜法、離子色譜法、電感耦合等離子體發(fā)射光譜法和電感耦合等離子體質譜法。但這些技術需要配備危險的化學品、適配的實驗室設施和高技能的操作人員，且成本高、檢測結果不是即時可得。最新研究表明，小型便攜式離子選擇電極探針使用方便，可提供即時結果。且與以往方法比較，其檢測母乳中與乳腺分泌激活相關的鈉鉀濃度變化準確性高[31]。故該方法有望用于床旁監(jiān)測母乳生物標志物—鈉鉀濃度，盡早識別泌乳啟動信號，及時糾正泌乳延遲。

4 生物標志物預測泌乳啟動

4.1 臨床實踐 眾所周知，產(chǎn)婦產(chǎn)后第2周的產(chǎn)奶量可以預測第6周的產(chǎn)奶量，故產(chǎn)后兩周對于建立良好的泌乳量供應關系至關重要。目前關于母乳生物標志物的研究多集中于分析吸乳器依賴型或早產(chǎn)兒母親的泌乳啟動及母乳中鈉含量或鈉鉀比的臨床應用[22-23,34-35]。Humenick等[37]指出，母乳中鈉含量正常下降是成功泌乳的高度預測指標，而鈉含量持續(xù)處于高水平往往意味著泌乳功能受損和泌乳失敗。產(chǎn)后第1周鈉鉀比也已被證明是有效的、能用于預測母乳喂養(yǎng)時間的生化指標[38-39]?，F(xiàn)有研究中關于鈉含量高水平的判定標準仍不一致，分別為>16 mmol/L[39]、>18 mmol/L[37-38]，該差異可能與生化檢測方法、研究對象、樣本收集時間與方法、母乳樣本量大小的不同有關。Filteau等[40]將鈉鉀比<0.6定義為正常，0.6～1為略有升高，>1為非常高，這與Aryeetey等[41]及Neville等[32]的研究結果一致。此外，目前關于鈉含量或鈉鉀比的研究不僅局限于泌乳啟動的評估，這兩者還與產(chǎn)后焦慮抑郁、乳腺炎的發(fā)生有一定關聯(lián)[42-44]。在臨床實踐中，建議使用鈉鉀比對母乳分泌激活或其他疾病進行預測，以早期確定相應干預措施。

4.2 可行性分析 Hoban等[34]對產(chǎn)后14 d內早產(chǎn)兒母親泌乳量與四種生物標志物同時進行測定，發(fā)現(xiàn)正常表達的各母乳生物標志物的種類和產(chǎn)后第3天、第5天的泌乳量之間存在劑量反應的正相關關系，但在其他時間段內，正常表達的母乳生物標志物種類與泌乳量變化并不一致。另外并不是所有研究都對四種標志物進行全部測量，部分研究多集中于鈉含量或鈉鉀比的測量[11,31,37,39,42]。因此，雖然母乳生物標志物對泌乳啟動具有較高的預測價值，但在臨床實踐中仍然不確定是否需要全部測定，也不確定哪些參數(shù)應該用來解釋生物標志物，這將是下一步研究的突破點。此外，由于實驗室分析技術可操作性有限、實驗成本高以及在產(chǎn)后早期需要頻繁取樣，母乳生物標志物在泌乳啟動延遲的風險人群中使用的可能性低。使用母乳生物標志物作為分泌激活的測量手段，為臨床研究和實踐帶來了希望，但還需要進行更多的研究確定四種生物標志物的正常值范圍，并探究哪些生物標志物對低危人群和高危人群的泌乳問題預測性最佳。

5 對護理工作的啟示

泌乳啟動成功與否是影響母乳喂養(yǎng)的主要原因之一，故臨床研究有必要關注泌乳的正常啟動、危險因子的識別和干預措施等。一篇最新的關于測量泌乳啟動研究工具的綜述中提出了“分泌激活測量與母嬰風險匹配”的三級模型[13]，即正常健康母親的泌乳啟動可用自感生理性乳房腫脹進行預測；泌乳啟動延遲高危人群如晚期早產(chǎn)兒的母親可用泌乳量的變化進行預測；對吸乳器依賴型或新生兒重癥監(jiān)護病房早產(chǎn)兒母親，則建議用母乳生物標志物對泌乳啟動進行監(jiān)測。該研究還指出，測量方法的準確性和可行性之間呈反向關系，然而目前臨床上尚不能做到對泌乳啟動的精確測量。上述研究提示，在臨床護理工作中，護理人員需辨別臨床對象的特征，再根據(jù)低危或高危級別選擇相應的泌乳啟動預測方法。測量鈉含量或鈉鉀比的小型便攜式離子選擇電極探針操作簡便，故在評估或預測吸乳器依賴型或新生兒重癥監(jiān)護病房早產(chǎn)兒母親泌乳啟動時，建議選擇使用該方法進行床旁測量。因此護理人員可在學科要求及具備基礎醫(yī)學知識的背景下，完成部分母乳生物標志物的測量，其不僅能豐富學科內涵，提升護理人員的工作成就感，更能節(jié)約跨科室會診的時間。

6 展 望

產(chǎn)后泌乳啟動的相關研究局限于發(fā)生不良結局后的干預，而較少涉及早期的評估。母乳生物標志物有望作為客觀的衡量指標，并用于床旁檢測，以識別和主動管理有泌乳啟動延遲風險的母親。雖尚未充分與臨床實證研究相整合，但在發(fā)展轉化科學的背景下，使用母乳生物標志物預測泌乳啟動延遲或泌乳功能受損應成為優(yōu)先事項。在分娩后泌乳啟動的關鍵時期內進行及時的預測，能否更有效地確保泌乳啟動的發(fā)生，仍有待國內學者針對中國人群進行更深入的研究與驗證。