專案管理對(duì)藥物臨床試驗(yàn)原始記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的影響

宋 巖 高琳艷 張艷平 李 想

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院Ⅰ期臨床研究中心，北京市 100053，電子郵箱：soangyan6622@126.com)

藥物臨床試驗(yàn)是新藥研發(fā)最重要的環(huán)節(jié)之一，可為新藥審批提供重要依據(jù)，其數(shù)據(jù)的真實(shí)性、完整性、科學(xué)性、可靠性一直是藥品監(jiān)督管理部門(mén)核查的重點(diǎn)[1]。原始記錄是對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)、受試者用藥、不良反應(yīng)、安全性評(píng)價(jià)過(guò)程的記錄，它既是臨床試驗(yàn)的工作總結(jié)，又是溯源的主要根據(jù)。專案管理是針對(duì)工作中特定的問(wèn)題給予有組織的分析和控制，提出解決方案以達(dá)到既定目標(biāo)，同時(shí)還可以積極發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量和智慧[2-3]。專案管理在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，取得的成果較好[4-6]，但目前關(guān)于其應(yīng)用于臨床試驗(yàn)的報(bào)告較少。為推進(jìn)藥物臨床試驗(yàn)原始記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，我科自2019年2月起對(duì)此開(kāi)展專案管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用方便抽樣法選取2018年9月至2019年12月在我院參加藥物臨床試驗(yàn)篩選和入組的1 455名健康受試者的紙質(zhì)版原始記錄1 455份。將2018年9月至2019年1月未實(shí)施專案管理的402份記錄為對(duì)照組，2019年2～12月實(shí)施專案管理的1 053份記錄為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)受試者年齡≥18歲；(2)體質(zhì)指數(shù)為19～26 kg/m2。排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用中國(guó)臨床研究志愿者數(shù)據(jù)庫(kù)網(wǎng)篩不合格者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均自愿參加臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組按照常規(guī)工作流程完成試驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(Standard Operating Procedure，SOP)的培訓(xùn)，研究者遵照臨床試驗(yàn)方案要求書(shū)寫(xiě)原始記錄。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)行以下專案管理的具體措施。

1.2.1 成立專案管理小組：小組成員由5名護(hù)士、2名醫(yī)生、1名研究員組成。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)項(xiàng)目策劃統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，醫(yī)生負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)，研究員負(fù)責(zé)資料統(tǒng)計(jì)。小組成員共同進(jìn)行原因分析、對(duì)策擬定、專案管理措施落實(shí)效果評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后進(jìn)行追蹤和反饋，進(jìn)行工作匯報(bào)[7]。

1.2.2 現(xiàn)狀分析：專案管理小組回顧對(duì)照組原始記錄中的常見(jiàn)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，主要包括：(1)未及時(shí)簽名和漏寫(xiě)日期；(2)字跡潦草；(3)頁(yè)眉項(xiàng)目漏填；(4)修改不規(guī)范；(5)延時(shí)記錄；(6)寫(xiě)錯(cuò)位置。

1.2.3 健全培訓(xùn)內(nèi)容和多元化培訓(xùn)形式：(1)所有參加臨床試驗(yàn)的研究人員都經(jīng)過(guò)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可的藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范(Good ClinicalPractice，GCP)培訓(xùn)并獲得證書(shū)，每年至少參加1次院內(nèi)和院外GCP培訓(xùn)[8]；(2)全體研究人員每年至少參加2次原始記錄書(shū)寫(xiě)專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《住院病歷質(zhì)量檢查表》《保密原則和保密措施》，以強(qiáng)化病案責(zé)任意識(shí)[9]；(3)試驗(yàn)項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)后全體研究人員參加專題培訓(xùn)，熟悉人類遺傳資源申報(bào)及審批流程，試驗(yàn)方案的內(nèi)容包括入選和排除標(biāo)準(zhǔn)、試驗(yàn)步驟、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、訪視期工作內(nèi)容、伴隨及合并用藥規(guī)定、藥品管理手冊(cè)、實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)、研究病歷/病歷報(bào)告表的填寫(xiě)要求等[10]；(4)全體研究人員每年完成SOP的培訓(xùn)和考核，未通過(guò)考核者不得參加臨床試驗(yàn)；(5)培訓(xùn)形式多樣化，既有自學(xué)、科室內(nèi)培訓(xùn)、參加學(xué)習(xí)班、外派參觀交流，又有應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)參加線上培訓(xùn)，學(xué)習(xí)時(shí)間和方式不拘泥于固有模式，更加靈活。

1.2.4 制作工作流程提示圖：(1)制作試驗(yàn)流程導(dǎo)引圖方便研究者按圖索驥；(2)撰寫(xiě)試驗(yàn)數(shù)據(jù)記錄說(shuō)明冊(cè)，并下發(fā)至所有研究者；(3)不斷完善所有SOP表格，使其易于使用并配有圖表、流程圖、圖片，增加實(shí)際應(yīng)用的便捷性[11]；(4)錄制操作視頻，包括不良事件收集報(bào)告流程、生物樣本采集、交接、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)方法、填寫(xiě)原始記錄注意事項(xiàng)等，便于研究者學(xué)習(xí)，更直觀深入。

1.2.5 落實(shí)組織內(nèi)部制度：(1)成立臨床試驗(yàn)質(zhì)量控制小組，由機(jī)構(gòu)辦公室專職質(zhì)控員、科室監(jiān)察員和專案管理小組成員共同組成，明確工作職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)督管理體系[12]；(2)機(jī)構(gòu)辦公室依照項(xiàng)目進(jìn)展情況進(jìn)行檢查后，將問(wèn)題以現(xiàn)場(chǎng)交流、召開(kāi)質(zhì)控專題交流會(huì)等形式告知研究者；(3)監(jiān)察員按照試驗(yàn)日程完成監(jiān)察訪視；(4)專案管理小組檢查試驗(yàn)運(yùn)行期間的原始記錄，分析問(wèn)題并予以記錄和備案登記，做好專業(yè)的一級(jí)質(zhì)控，每月在全科召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)公示檢查結(jié)果[13]。

1.2.6 嚴(yán)格規(guī)范書(shū)寫(xiě)要求：(1)書(shū)寫(xiě)時(shí)遵循“寫(xiě)你所做、做你所寫(xiě)、即刻記錄”原則；(2)修改時(shí)遵照“當(dāng)時(shí)進(jìn)行、誰(shuí)出錯(cuò)、誰(shuí)更正”的規(guī)定，要保留原有數(shù)據(jù)不被遮擋，且只適用于不影響檢測(cè)結(jié)果或不會(huì)引起不同理解而出現(xiàn)分歧的信息，必要時(shí)應(yīng)說(shuō)明更改的理由[14]；(3)凡涉及關(guān)鍵數(shù)據(jù)的記錄，如給藥時(shí)間、劑量、采血時(shí)間等，由第二名研究者進(jìn)行復(fù)核并簽字；(4)準(zhǔn)確記錄不良事件及合并用藥內(nèi)容，包括藥物名稱、藥物劑量、開(kāi)始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間、處理方法、結(jié)局與試驗(yàn)用藥關(guān)系、是否退出試驗(yàn)、是否上報(bào)等信息；主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況按發(fā)生的先后順序描述，包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素、伴隨癥狀、治療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，醫(yī)學(xué)用詞描述應(yīng)前后呼應(yīng)并保持連貫性，記錄內(nèi)容與實(shí)際情況相符[15]；(5)對(duì)于實(shí)驗(yàn)室異常值，由醫(yī)生判斷是否具有臨床意義，在同一個(gè)試驗(yàn)中，保持同一醫(yī)學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組原始記錄缺陷率，每一份原始記錄均檢查“1.2.2現(xiàn)狀分析”中的6個(gè)常見(jiàn)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，出現(xiàn)一次問(wèn)題記為一個(gè)缺陷；(2)應(yīng)用自制滿意度調(diào)查表調(diào)查專案管理前后研究者對(duì)培訓(xùn)的滿意度，所有研究人員均具有GCP資質(zhì)，臨床試驗(yàn)授權(quán)具有可比性。滿分10分，>9分為非常滿意，8～9分為滿意，6～7分為一般滿意，<6分為不滿意，滿意率=(非常滿意+滿意+一般滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%，收集記錄研究者的意見(jiàn)與建議。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組原始記錄書(shū)寫(xiě)缺陷率的比較 對(duì)照組402份原始記錄中存在缺陷36個(gè)，缺陷率為8.96%(36/402)；觀察組1 053份原始記錄中存在缺陷15個(gè)，缺陷率為1.42%(15/1 053)。觀察組原始記錄缺陷率低于對(duì)照組(χ2=48.781，P<0.001)。其中，觀察組出現(xiàn)未及時(shí)簽名和日期、字跡潦草、頁(yè)眉項(xiàng)目漏填、修改不規(guī)范、延時(shí)記錄的比率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組原始記錄書(shū)中6個(gè)書(shū)寫(xiě)問(wèn)題發(fā)現(xiàn)率的比較[n(%)]

2.2 專案管理前后研究者對(duì)培訓(xùn)滿意度的比較 觀察組研究者對(duì)培訓(xùn)的滿意度為100.00%(20/20)，高于對(duì)照組的75.00%(15/20)(Fisher精確概率法計(jì)算，P=0.047)。見(jiàn)表2。

表2 兩組研究者對(duì)培訓(xùn)滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

作為藥品研發(fā)的源頭和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可歸屬、清晰、同步的原始記錄是臨床試驗(yàn)質(zhì)量的基石，也是評(píng)價(jià)藥物及臨床干預(yù)措施是否安全有效的依據(jù)。本研究探討應(yīng)用專案管理對(duì)藥物臨床試驗(yàn)原始記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，實(shí)施專案管理后觀察組的原始記錄書(shū)寫(xiě)缺陷率低于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組未及時(shí)簽名和日期、字跡潦草、頁(yè)眉項(xiàng)目漏填、修改不規(guī)范、延時(shí)記錄的比率均低于對(duì)照組(均P<0.05)。分析其原因可能為：通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)可以提高研究者的質(zhì)量意識(shí)，讓每位研究者都清楚在試驗(yàn)過(guò)程中任何原始數(shù)據(jù)的誤差均會(huì)給臨床試驗(yàn)的結(jié)果帶來(lái)偏差，因此更如實(shí)記錄所有數(shù)據(jù)。專案管理小組通過(guò)多元化全覆蓋的培訓(xùn)[17]，強(qiáng)化嚴(yán)格遵循研究方案和SOP要求，明白原始記錄不僅是數(shù)字或文字記錄，而是試驗(yàn)過(guò)程的重現(xiàn)。本研究應(yīng)用專案管理后形成院-科室-專案小組三級(jí)質(zhì)量控制，質(zhì)量檢查率達(dá)100%。對(duì)書(shū)寫(xiě)修改頻繁的項(xiàng)目、人員采取集體討論和個(gè)人培訓(xùn)，分析存在的原因并限期修正，確保質(zhì)量的穩(wěn)步上升[18]。通過(guò)修訂病例書(shū)寫(xiě)規(guī)范SOP、質(zhì)量控制SOP、文件歸檔和管理SOP、研究者培訓(xùn)SOP、不良事件收集和報(bào)告SOP，做到在實(shí)踐中有章可循，從而更高效地開(kāi)展工作。因此，專案管理有效地保證了臨床試驗(yàn)研究數(shù)據(jù)被真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、準(zhǔn)時(shí)地記錄。

本研究結(jié)果顯示，觀察組研究者對(duì)培訓(xùn)的滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。分析其原因可能為：專案管理豐富了培訓(xùn)內(nèi)容，規(guī)范了培訓(xùn)形式，使培訓(xùn)內(nèi)容既有法律法規(guī)也有具體書(shū)寫(xiě)細(xì)則和標(biāo)準(zhǔn)，解決了實(shí)際工作中遇到的問(wèn)題或疑惑，而培訓(xùn)方式多樣(采取個(gè)人自學(xué)、科室授課、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、外派學(xué)習(xí)等)，合理調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容，錄制視頻教學(xué)不拘泥于傳統(tǒng)的講課學(xué)習(xí)，可以充分利用碎片時(shí)間達(dá)到最佳培訓(xùn)效果，同時(shí)也受到研究者的認(rèn)可與好評(píng)[19]。本研究中，應(yīng)用專案管理后，專案管理小組的所有成員均為促進(jìn)原始記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量出謀獻(xiàn)策，認(rèn)真落實(shí)專案管理對(duì)策，凝心聚力，充分發(fā)揮每個(gè)人的執(zhí)行力，這是保證該專案成功的重要因素。此外，研究者自主獨(dú)立地思考，提高了參與管理的踴躍性，做到事事有人管，人人管事情，有利于提高原始記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。因此，專案管理通過(guò)監(jiān)測(cè)-反饋-干預(yù)-追蹤做到了全流程閉環(huán)管理，提高研究者責(zé)任感和對(duì)質(zhì)量管理的認(rèn)識(shí)，穩(wěn)步提升原始記錄的質(zhì)量。

綜上所述，應(yīng)用專案管理提高藥物臨床試驗(yàn)原始記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提高研究者規(guī)范化專業(yè)化水平，有利于提升臨床試驗(yàn)的研究質(zhì)量。