中西醫(yī)治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征痰瘀互結(jié)型研究進(jìn)展*

周雨姍 蘇士印

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)，中醫(yī)屬“胸痹”范疇，其臨床表現(xiàn)最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五邪》篇有:“邪在心，則病心痛”。其病因病機(jī)復(fù)雜多樣，西醫(yī)認(rèn)為其病理生理基礎(chǔ)主要是冠狀動(dòng)脈過度狹窄以及易損斑塊糜爛破裂所導(dǎo)致的急性血栓形成，伴或不伴有血管收縮和微血管栓塞，從而引起冠狀動(dòng)脈血流減低和心肌缺血[1]。中醫(yī)視動(dòng)脈粥樣硬化為“痰”，視血管栓塞和血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)椤梆觥?，因此痰瘀互結(jié)型為ACS最常見的證型。ACS痰瘀互結(jié)型患者臨床上常表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、胸悶等，可引起心律失常、心力衰竭，甚至導(dǎo)致猝死，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和壽命。在及時(shí)干預(yù)和有效治療的情況下，可極大地降低病死率，減少并發(fā)癥，改善患者預(yù)后?，F(xiàn)將近年來對(duì)本病的研究進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)對(duì)于ACS的發(fā)病機(jī)制，中醫(yī)理論認(rèn)為氣血陰陽的虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)，夾雜著血瘀、痰濕和外感六淫等病邪，同時(shí)也會(huì)受到飲食不節(jié)、情志不調(diào)、年老體虛等因素的影響。對(duì)于中老年人而言，素體虧虛、氣血不足，致使血液運(yùn)行不暢，從而形成血瘀，阻塞經(jīng)脈血管而發(fā)病。機(jī)體陰津虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)，心脈不榮則痛；素日疲勞、耗傷正氣，導(dǎo)致胸陽不足，外感六淫之邪乘虛而入，或陰占陽位，胸陽不足而痛；氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致心脈閉塞或攣急，經(jīng)脈不通則痛；素日飲食不調(diào)、過食辛辣、酒肉油膩，導(dǎo)致脾胃虛弱、氣血運(yùn)行失調(diào)，則痰濕內(nèi)阻、夾雜血瘀阻滯經(jīng)脈、痰瘀互結(jié)從而阻塞心脈則痛；情志不調(diào)、肝失條達(dá)疏泄，造成氣滯阻于心脈則痛。

首次提出“胸痹”名稱的人是漢代的張仲景，他在《金匱要略》中對(duì)該病進(jìn)行了專門的論述，將其病因病機(jī)總結(jié)為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，是為“陽微”，下焦陰寒氣盛，是為“陰弦”，認(rèn)為此乃本虛標(biāo)實(shí)之證。隋朝醫(yī)家對(duì)胸痹有了新的認(rèn)識(shí)，巢元方于《諸病源候論》中提出，血脈壅熱，飲水結(jié)聚而不散則成痰。他認(rèn)為“痰”為胸痹發(fā)病的重要因素。朱丹溪《丹溪心法》中提到，自郁成積，積而成痰，痰挾瘀血為患，而成窠囊。表明痰瘀互結(jié)是人體動(dòng)脈中斑塊血栓形成的主要原因。

當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究在總結(jié)古代經(jīng)典和前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)ACS的病因病機(jī)有了更加深入的認(rèn)識(shí)及研究。唐世球[2]認(rèn)為胸痹的病因病機(jī)主要為氣陰兩虛。張翠英從熱、痰、瘀3方面探討了ACS熱毒痰瘀型的發(fā)病機(jī)制[3]。張培影則認(rèn)為，ACS的發(fā)病基礎(chǔ)為氣虛痰滯，痰濁瘀阻心脈從而致使心脈攣急是本病發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)[4]。聊城市名中醫(yī)專家、聊城市中醫(yī)醫(yī)院急診學(xué)科帶頭人康廣山主任醫(yī)師總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為ACS痰瘀互結(jié)型患者因年衰、飲食不節(jié)、起居無常、吸煙酗酒等因素致使津化痰、血生瘀，而痰可生瘀、瘀可生痰，痰濁血瘀相互搏結(jié)閉阻脈道而為病。

1.2 西醫(yī)病因病機(jī)西醫(yī)認(rèn)為，ACS的病機(jī)十分復(fù)雜，目前普遍認(rèn)為ACS發(fā)生的病理生理機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊破裂[5]，由于斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導(dǎo)致的急性或亞急性心肌供氧減少[6]。袁健瑛等[7]認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和破裂是大多數(shù)ACS事件的主要原因，然而非動(dòng)脈粥樣硬化如穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病、冠狀動(dòng)脈栓塞、冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌橋、應(yīng)激性心臟病等所致的ACS也占相當(dāng)一部分，其血管造影未顯示冠狀動(dòng)脈梗阻。

2 中醫(yī)治療

2.1 五臟論治

2.1.1 從肝論治心主血脈，肝主疏泄，“血為氣之母，氣為血之帥”，心肝相關(guān)ACS多表現(xiàn)在氣血的運(yùn)行與生化上。沈金鰲《雜病源流犀燭》認(rèn)為，肝氣一陽生發(fā)，起于厥陰，乘一身上下之氣。肝和則使氣機(jī)生發(fā)，發(fā)育萬物，生化五臟，若衰或亢，則反為諸臟之殘賊也。故應(yīng)疏理肝膽，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和氣血。張惠等[8]從肝的疏、補(bǔ)、清、平、暖、搜等6個(gè)治療角度，闡述了單味藥及中藥復(fù)方在冠心病臨床治療中的運(yùn)用。龍秀娟[9]認(rèn)為，肝氣郁結(jié)者，當(dāng)以剛治，疏肝解郁，通行氣血；心肝陰虛者，當(dāng)以柔治，柔肝養(yǎng)心，滋養(yǎng)陰血。剛?cè)嵯酀?jì)，氣血調(diào)和則痹除疾蠲。主張應(yīng)用疏肝解郁、涼肝瀉心、柔肝養(yǎng)心、益肝養(yǎng)心4法論治心痹。

2.1.2 從脾論治脾胃乃后天之本、氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血化生無源，心脈失養(yǎng)，發(fā)展成為胸痹，多為虛證；脾主運(yùn)化，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，濕性黏滯，阻礙氣血運(yùn)行，致使氣滯痰凝血瘀等相互膠結(jié)，阻塞脈道，影響氣血運(yùn)行，因?qū)嵵绿摚l(fā)展成為胸痹。故從脾論治胸痹，重在扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，若本虛標(biāo)實(shí)，則重在治本。治療本虛，應(yīng)調(diào)脾胃而養(yǎng)營(yíng)血，方用歸脾湯調(diào)理心脾，養(yǎng)益營(yíng)血；補(bǔ)中氣而鼓宗氣，選用五味異功散加味益氣補(bǔ)中、理氣健脾。治療標(biāo)實(shí)，當(dāng)化瘀濕而宣通痹，治用瓜蔞薤白半夏湯或枳實(shí)薤白桂枝湯并常合用小陷胸湯通陽開痹，以治標(biāo)急；醒中州而化濕濁，方用三仁湯加減以醒脾運(yùn)脾，清化無形之邪，暢通氣機(jī)。標(biāo)本兼顧，則宜溫中陽而卻陰寒，治宜附子理中湯加味，振奮胸陽，下降逆氣，溫通經(jīng)絡(luò)，散寒止痛[10]。閆海慧等[11]基于數(shù)據(jù)挖掘及分析整理，發(fā)現(xiàn)治療胸痹最常用的“底方”分別為四君子湯、枳術(shù)丸、平胃散和三仁湯。四君子湯健脾化濕、行氣祛疾；枳術(shù)丸健脾消食、活血行氣；平胃散化濕和胃、痰瘀同治；三仁湯理氣醒脾、健脾和胃。客觀準(zhǔn)確地反映出條暢脾胃氣機(jī)、調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化，祛除痰飲濕濁等有形之邪對(duì)治療胸痹的作用。李悅[12]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)健脾方對(duì)ApoE-/-小鼠血清5-HT及5-HIAA有下調(diào)作用，為健脾方可對(duì)早期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行干預(yù)提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

2.1.3 從肺論治心為君主之官，主血，肺為相傅之官，主氣，心肺相互為用，心血的生成有賴于肺的氣化功能。肺為華蓋，主一身之氣，肺氣虛弱，則氣虛行血無力，血行遲滯，臨床表現(xiàn)為胸悶、氣短、唇青、舌紫脈澀等心血瘀阻癥狀；肺主通調(diào)水道，若功能失常，可致使水飲內(nèi)?；蛱禎裰凶?，從而影響血液運(yùn)行，出現(xiàn)心血瘀阻的癥狀[13]。徐浩等[14]提出三法從肺論治胸痹心痛：補(bǔ)肺益氣法，方選保元湯合丹參飲加減；理肺祛痰法，可在基本方基礎(chǔ)上加用全瓜蔞、陳皮、法半夏、前胡等藥；瀉肺行水法，可在基本方基礎(chǔ)上加用葶藶子、川厚樸、桑白皮等藥。王中男著重通過調(diào)治肺氣，使血脈暢通，增強(qiáng)肺對(duì)心的治節(jié)作用，令氣行推動(dòng)血行，并輔以心理疏導(dǎo)和飲食起居指導(dǎo)，從而更好地改善心臟功能[15]。

2.1.4 從腎論治水火者，乃陰陽之征兆，心臟屬火、腎臟屬水。心火下降于腎，使腎水不寒而助真陽，腎水上濟(jì)于心，使心火不亢而益心陰，此即心腎相交，水火相濟(jì)。若心陽衰微，心火不能下交于腎，致水寒不化，上凌于心，而出現(xiàn)驚悸、怔忡、氣短、喘息、水腫等。若腎水不足，或腎陽不足以蒸化腎水，不能上濟(jì)心陰，皆可導(dǎo)致心火亢于上，從而出現(xiàn)心悸、怔忡、心煩、失眠、多夢(mèng)、五心煩熱等病癥。張仲景《金匱要略》中提到了“心痛徹背，背痛徹心”的癥狀，治以烏頭赤石脂丸。方中使用烏頭、附片、蜀椒、干姜、赤石脂等辛溫之品，以溫腎散寒、宣陽通痹。胸痹“表現(xiàn)于心，根源于腎”[16]。根據(jù)上述理論基礎(chǔ)，胡業(yè)彬教授主張從滋補(bǔ)腎氣、活血化瘀入手，獨(dú)創(chuàng)補(bǔ)腎逐瘀湯，主要由仙茅、肉蓯蓉、淫羊藿、葛根、杜仲、牡丹皮、丹參、連翹、水蛭等組成，全方寒溫相輔、冷熱相承、升降相調(diào)、攻補(bǔ)相存[17]。尹琳琳[18]結(jié)合心腎在生理、經(jīng)脈、病理上的關(guān)系，提出了以補(bǔ)腎為主的五法對(duì)胸痹進(jìn)行論治：補(bǔ)腎溫陽法、補(bǔ)腎滋陰法、補(bǔ)腎益氣法、補(bǔ)腎活血法和補(bǔ)腎化痰法。在胸痹的臨床用藥中，多采用熟地黃、太子參、山萸肉等補(bǔ)腎益氣之品，許多現(xiàn)代研究已經(jīng)指出此類藥物可促進(jìn)心臟造血、保護(hù)心肌、提高機(jī)體免疫，有補(bǔ)腎固源之意，并能益精生血，助心行血，使氣和血榮，改善胸痛癥狀[19]。

2.2 外治法孫思邈《千金要方》中提到，湯藥攻內(nèi)，針灸攻外，則病無所逃。并認(rèn)為“針灸之功，過半于湯藥矣”。其主張針、灸、藥并重，不拘于一法一方，權(quán)衡諸法之長(zhǎng)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，達(dá)到整合運(yùn)用的最佳境界[20]。由此，可在內(nèi)治的基礎(chǔ)上加用外治法：熨法疏通體表經(jīng)絡(luò)，在其中使用熨背散，通過溫?zé)狍w表，使得藥力通過背部腧穴經(jīng)絡(luò)來調(diào)節(jié)臟腑的功能，以達(dá)到治療胸痹的目的；在運(yùn)用灸法時(shí)，多使用足厥陰肝經(jīng)和足少陽膽經(jīng)的腧穴，調(diào)暢肝膽氣機(jī)，進(jìn)而調(diào)達(dá)一身之氣，使氣血陰陽調(diào)和，氣通則痹止。孫思邈將胸痹心痛分為肝心痛、脾心痛、肺心痛、腎心痛等類別，并根據(jù)其所在臟腑選取對(duì)應(yīng)的腧穴進(jìn)行治療，其選穴大多采取遠(yuǎn)端取穴法[21]。

3 西醫(yī)治療

ACS的非藥物治療包括盡量避免各種誘因，如過度勞累、情緒劇烈變化、飽餐、寒冷的刺激等，改變生活方式，戒煙限酒，適度減輕體質(zhì)量，保持樂觀情緒，積極參加室外活動(dòng)，避免久坐，同時(shí)治療高血壓病、高血脂癥、糖尿病等疾病，保持一種自身平衡穩(wěn)態(tài)[22]。

在ACS的治療中，藥物治療仍是基礎(chǔ)和首選的治療方式。張海濤[23]通過分組試驗(yàn)觀察對(duì)比，認(rèn)為瑞舒伐他汀可明顯地改善患者體內(nèi)炎性因子水平，并能調(diào)節(jié)血脂，改善血管內(nèi)皮功能，以及控制血小板聚集，在一定程度保障了患者的生命安全。巢時(shí)敏[24]觀察非ST段抬高型ACS患者分組治療情況，認(rèn)為卡維地洛在降低GGT、UA方面更有意義，同時(shí)在降低不良事件發(fā)生率方面，卡維地洛也要更優(yōu)于美托洛爾。呂萍等[25]在對(duì)ACS患者進(jìn)行分組治療試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)替格瑞洛試驗(yàn)組患者的血小板聚集率顯著低于氯吡格雷試驗(yàn)組，由此認(rèn)為在ACS的臨床治療中，替格瑞洛相較氯吡格雷抗血小板治療的效果更好，安全性更高。Waqas Ullah等[26]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中，普拉格雷和替卡格雷比氯吡格雷更有效。

4 小結(jié)

胸痹為病，本虛標(biāo)實(shí)，多虛實(shí)夾雜，本虛常見于氣血陰陽的虧虛，標(biāo)實(shí)則多為痰濁瘀血等有形之邪或氣滯寒凝等無形之邪。在治療上，從五臟入手，卻不偏執(zhí)某一臟，而是從整體出發(fā)，結(jié)合五臟，虛者益之，實(shí)者損之，冷者溫之，熱者寒之[27]。西醫(yī)則從標(biāo)實(shí)之有形之邪出發(fā)，對(duì)ST段抬高型心肌梗死患者，采用溶栓或介入治療(PCI)方式，盡早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，可以明顯降低病死率，并減少并發(fā)癥、改善患者預(yù)后。對(duì)于非ST段抬高型心肌梗死患者，消除誘因之外，還需使用抗心肌缺血、抗血小板、抗凝、他汀類藥物進(jìn)行治療。