實(shí)時(shí)三維超聲評價(jià)肥厚型心肌病患者左心房功能應(yīng)用價(jià)值分析

張婷婷， 周微微， 焦曉芳， 曹劍峰， 李 陽， 王艷秋， 李貴申

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管超聲科，遼寧 沈陽 110016

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一種室壁異常肥厚的常染色體顯性遺傳病，主要由于心肌肌節(jié)蛋白突變所致，病理改變主要包括心肌細(xì)胞異常肥大，心肌間質(zhì)纖維化，心內(nèi)膜增厚等[1]，其發(fā)病隱匿，?？芍禄颊邥炟省⑿貝?，嚴(yán)重可致猝死。HCM患者早期可出現(xiàn)左心功能障礙，由于心房與心室之間的相互作用，左心房容積變化可間接地反映左心室舒張功能，預(yù)測心血管事件的發(fā)生[2]。因此，評估左心房功能對預(yù)測HCM的預(yù)后具有重要的臨床意義。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)可直接獲取左心房三維容積的整體形態(tài)，不依賴幾何形狀假設(shè)，可更精確地測定左心房容積，早期反映左心功能，為臨床提供應(yīng)用價(jià)值。本研究旨在探討RT-3DE評價(jià)HCM患者左心房功能的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2020年5月至2021年5月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的40例HCM患者納入B組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查顯示，舒張末期左心室最大室壁厚度≥15 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈瓣及瓣下狹窄和(或)中度及以上瓣膜反流、高血壓性心肌病、主動(dòng)脈弓縮窄及代謝疾病等因素引起的左心室壁增厚。另選取40例同期健康體檢者納入A組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用EPIQ 7C超聲診斷儀探頭，頻率為1.0～5.0 MHz。將患者身高、體質(zhì)量輸入機(jī)器，自動(dòng)計(jì)算體表面積。待患者呼吸及心率平穩(wěn)，采集胸骨旁及四腔心圖像，于心尖四腔心切面采集三維全容積圖像，確保采集圖像能夠清晰顯示左心房心內(nèi)膜。二維超聲心動(dòng)圖于左心室長軸切面測量左心房收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、舒張期室間隔厚度、左心室后壁厚度及心尖厚度。采用Simpson法測量左心室射血分?jǐn)?shù)。頻譜多普勒測量二尖瓣口舒張期血流速度E、A；組織多普勒分別測量二尖瓣環(huán)室間隔及側(cè)壁舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度e′，取平均值，并計(jì)算平均E/e′。應(yīng)用Qlab軟件，在3DQ Adv模式下分別測量、計(jì)算左心房相關(guān)參數(shù)：左心房最大容積(left atrial maximal volume，LAVmax)、左心房最小容積(left atrial minimal volume，LAVmin)、左心房收縮前容積(left atrial presystolic volume，LAVp)，左心房排空分?jǐn)?shù)(left atrial emptying fraction，LAEF)=(LAVmax - LAVmin)/LAVmax×100%，左心房被動(dòng)排空分?jǐn)?shù)(left atrial passive emptying fraction，LAPEF)=(LAVmax-LAVp)/LAVmax × 100%， 左心房主動(dòng)排空分?jǐn)?shù)(left atrial active emptying fraction，LAAEF)=(LAVp-LAVmin)/LAVp ×100%，左心房容積指數(shù)(left atrial volume index，LAVI)=LAVmax/體表面積，左心房擴(kuò)張指數(shù)(left atrial expansion index，LAEI)=(LAVmax-LAVmin)/LAVmin × 100%。

2 結(jié)果

兩組年齡、男性比例、體表面積、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、LAAEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組左心房收縮末期內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度、心尖厚度、平均E/e′、LAVmax、LAVmin、LAVp、LAVI高于A組，LAEF、LAPEF、LAEI低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各指標(biāo)比較

3 討論

左心房在心臟周期中的主要功能有：(1)在心室收縮期，左心房通過肺靜脈回流進(jìn)行血液儲(chǔ)備；(2)在心室舒張?jiān)缙?，作為輸送管道將肺靜脈血流向左心室；(3)在心室舒張末期，作為輔助泵將左心房血液再次向左心室進(jìn)行充盈[3-6]。正常情況下，左心室的充盈量主要來源于舒張?jiān)缙?，僅不足25%的充盈量來自舒張末期。當(dāng)左心室舒張功能障礙時(shí)，左心室壓力升高，舒張?jiān)缙谧笮氖页溆繙p少。提高左心房輔助泵功能可代償部分左心室充盈量，而左心房持續(xù)代償性地做功造成左心房容積增加，導(dǎo)致心房肌纖維化和僵硬度增加，最終引發(fā)左心房重構(gòu)和功能失代償[7-9]。左心房增大患者更易發(fā)生心房顫動(dòng)、卒中、猝死及充血性心衰[10]。因此，準(zhǔn)確地評估左心房容積和各個(gè)時(shí)相的功能可以為疾病的預(yù)后提供可靠信息。

本研究結(jié)果顯示，HCM患者不僅左心房內(nèi)徑顯著增加，各個(gè)時(shí)相的左心房容積均顯著增加。有研究報(bào)道，LAVI>34 ml/m2可預(yù)測左心室舒張功能出現(xiàn)障礙[3]。本研究中，HCM患者的LAVI明顯高于34 ml/m2，提示HCM患者的左心室存在舒張功能障礙。左心室舒張功能障礙導(dǎo)致左心室舒張期壓力升高，左心房與左心室之間的壓力梯度變小，左心房血液不能有效流向左心室，左心房壓力升高，肺靜脈血液回流減少，導(dǎo)致左心房儲(chǔ)備功能下降，即LAEI降低。本研究中，B組患者LAEF明顯降低，盡管左心房LAVmax增加，但LAVmin也增加，間接提示左心房輔助泵功能受損。HCM主要病理改變?yōu)樾募〖?xì)胞異常肥大、排列紊亂和間質(zhì)纖維化，表現(xiàn)為心肌僵硬度增加，即心肌順應(yīng)性和松弛性下降[11-13]。LAPEF與左心室順應(yīng)性和松弛性有關(guān)，可反映左心房輸送管道功能[3，14-15]。本研究結(jié)果顯示，B組患者LAPEF顯著降低，表明HCM患者左心室的順應(yīng)性和松弛性均降低，即左心室舒張功能出現(xiàn)障礙。LAAEF代表左心房的輔助泵功能，主要與靜脈回流、左心室舒張末期壓力和左心室收縮期儲(chǔ)備有關(guān)[3-4]。由于HCM患者左心室舒張期壓力升高，根據(jù)Frankstarling機(jī)制，左心房可通過增加LAVp代償性增強(qiáng)收縮力。但本研究結(jié)果顯示，B組LAAEF與A組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是由于疾病的不同階段導(dǎo)致本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果沒有顯著差異，需要進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量及長時(shí)間隨訪進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，二維超聲心動(dòng)圖能夠直接地測量左心房大小徑線變化，RT-3DE可三維立體測定左心房容積和射血功能，從而反映左心房不同階段的儲(chǔ)備功能、管道功能及輔助泵功能情況。