曾夢君，吳穎嵐，方超英

孕產(chǎn)婦死亡率是評價社會經(jīng)濟發(fā)展、國民健康狀況和社會公平性的重要指標(biāo)，也是反映母嬰安全、婦幼保健質(zhì)量的重要指標(biāo)[1]。在我國，母嬰安全工作要求對所有孕產(chǎn)婦死亡個案進(jìn)行縣、市、省三級評審，評審結(jié)論分為可避免死亡、不可避免死亡，通過評審制定相應(yīng)的干預(yù)措施。不可避免死亡的結(jié)論是通過省級專家評審后確定，哪些疾病或影響因素導(dǎo)致省級救治水平也無法挽救這部分孕產(chǎn)婦生命，其中是否有可預(yù)防或干預(yù)的方法，本文擬通過對2016～2018年湖南省省級評審結(jié)論為不可避免死亡孕產(chǎn)婦個案進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于湖南省婦幼信息監(jiān)測系統(tǒng)及三級婦幼保健網(wǎng)孕產(chǎn)婦死亡上報信息，包括孕產(chǎn)婦死亡個案卡、門診及住院病歷、孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查資料等。

1.2 方法

按照湖南省孕產(chǎn)婦死亡管理方法，由全省各市縣(區(qū))婦幼保健院專人負(fù)責(zé)調(diào)查核實，填寫統(tǒng)一表格和孕產(chǎn)婦死亡報告卡，提供原始病歷復(fù)印件，所有個案資料經(jīng)湖南省孕產(chǎn)婦死亡評審專家組分析評審，按全國統(tǒng)一使用的孕產(chǎn)婦死亡十二格表分析死亡原因以及死亡主要影響因素。

1.3 評審方法

由全省孕產(chǎn)婦死亡評審專家組對全省孕產(chǎn)婦死亡個案進(jìn)行逐一評審。根據(jù)國家婦幼信息“三網(wǎng)監(jiān)測”孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測的要求和定義，評審結(jié)論分為可避免死亡和不可避免死亡兩類。可避免死亡是指根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療保健設(shè)施條件和技術(shù)水平以及孕產(chǎn)婦個人身心狀況，死亡是可以避免的，但因某一環(huán)節(jié)處理不當(dāng)或失誤造成的死亡，或由于本地區(qū)醫(yī)療保健設(shè)施條件、技術(shù)尚未達(dá)到應(yīng)有的水平，或因個人和家庭經(jīng)濟困難、缺乏基本衛(wèi)生知識而未能及時尋求幫助造成的死亡，這些死亡可通過改善上述條件而避免發(fā)生； 不可避免死亡是指由于本地區(qū)特別是省級醫(yī)療保健技術(shù)水平所限，尚無法避免的死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 Excel 2007 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，運用 SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 不可避免死亡孕產(chǎn)婦死因分布

2016～2018年湖南省不可避免死亡孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成以間接產(chǎn)科死因為主，占74.07%，直接產(chǎn)科死因占25.93%。不可避免死亡孕產(chǎn)婦間接產(chǎn)科死因中的第一位死因為妊娠合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，占全部死因的16.05%；第二位死因為猝死，占全部死因的14.81%；第三位死因為肺栓塞，占全部死因的13.58%；其中因妊娠合并癥不宜妊娠的占8.64%。直接產(chǎn)科死因主要由羊水栓塞引起，占全部死因的22.22%，占直接產(chǎn)科死因的85.71%，詳見表1。

表1 2016～2018年湖南省不可避免死亡孕產(chǎn)婦死因分布

2.2 不可避免死亡孕產(chǎn)婦高危因素分布

2016～2018年湖南省不可避免死亡孕產(chǎn)婦中，有62.96%存在高危因素,其中高齡為第一位危險因素，占36.84%；瘢痕子宮為第二位高危因素，占33.33%。

2.3 不可避免死亡孕產(chǎn)婦分娩時間分布

2016～2018年湖南省不可避免死亡孕產(chǎn)婦中，41.98%死亡發(fā)生于分娩前，58.02%死亡發(fā)生于分娩后。分娩前死亡的孕婦中，孕周<14周占20.59%；孕周14～27+6周占20.59%；孕周28～36+6周占23.53%；孕周37周及以上占35.29%。分娩后死亡的產(chǎn)婦中，產(chǎn)后2 h內(nèi)死亡者占21.28%,24 h內(nèi)死亡者占46.81%；產(chǎn)后1周內(nèi)死亡者占70.21%，2周內(nèi)死亡者占91.48%。

3 討論

通過對2016～2018年間湖南省不可避免死亡孕產(chǎn)婦個案進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)有多方面的因素影響不可避免孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生，通過針對性的干預(yù)措施可以降低不可避免孕產(chǎn)婦死亡。

湖南省不可避免死亡孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成以間接產(chǎn)科死因為主，占74.07%，尤其以妊娠合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病為代表，提示我省降低不可避免孕產(chǎn)婦死亡關(guān)鍵要重視間接原因?qū)е碌漠a(chǎn)科合并癥風(fēng)險，強化孕期高危因素篩查和管理，加強多學(xué)科聯(lián)合，提高綜合救治能力[2-3]。間接產(chǎn)科死因前三位分別為妊娠合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病(16.05%)、猝死(14.81%)、肺栓塞(13.58%)。妊娠合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病中最主要的類型是妊娠合并腦出血，占76.92%。妊娠合并腦出血病死率高，通過CT、MRI等影像手段的早診斷，以及及時治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[4-5]。從發(fā)生腦出血的不可避免孕產(chǎn)婦死亡個案分析來看，部分孕婦在發(fā)生腦出血后由于醫(yī)務(wù)人員及孕產(chǎn)婦家屬擔(dān)心對胎兒造成不良影響而未能及時行頭部CT和MRI檢查，導(dǎo)致診斷和治療的延誤，影響救治。目前已有大量證據(jù)支持頭部CT 和MRI在妊娠期使用是安全的，因而孕婦一旦疑有腦血管病應(yīng)及時行頭顱 CT 、MRI等檢查明確診斷，為進(jìn)一步治療爭取時間。猝死的12例不可避免死亡孕產(chǎn)婦個案中有9例為心源性猝死。妊娠合并心臟病是引起圍生期猝死的常見原因，心源性猝死一旦發(fā)生很難搶救成功，關(guān)鍵在早期發(fā)現(xiàn)妊娠合并心臟病及時干預(yù)[6]。因此產(chǎn)科醫(yī)生必須提高對妊娠合并心臟病的診治水平,產(chǎn)檢時詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行常規(guī)心臟聽診和心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)異常者行心臟彩超檢查，對心臟病或可疑心臟病孕婦，實施全程跟蹤監(jiān)測管理。11例發(fā)生肺栓塞的不可避免孕產(chǎn)婦死亡個案中有8例發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)后，且圍手術(shù)期未進(jìn)行血栓栓塞性疾病的篩查與預(yù)防。研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)是圍生期血栓栓塞性疾病的主要危險因素之一，其危險性可增加2～8倍[7]。肺栓塞一旦發(fā)生后果嚴(yán)重，因此重在預(yù)防。剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行凝血功能、血液流變學(xué)、血糖血脂等篩查，對存在高危因素者篩查血漿 D-二聚體、彩色多普勒超聲下肢、盆腔深靜脈；術(shù)中動作應(yīng)輕柔，避免副損傷；術(shù)后應(yīng)盡早下床活動、維持水電解質(zhì)平衡、積極預(yù)防感染等；對于血液高凝狀態(tài)孕產(chǎn)婦給予針對性預(yù)防措施，是預(yù)防肺栓塞發(fā)生的關(guān)鍵[8]。

湖南省不可避免死亡孕產(chǎn)婦直接產(chǎn)科死因主要由羊水栓塞引起，占直接產(chǎn)科死因的85.71%。18例發(fā)生羊水栓塞的不可避免死亡個案中有17例為分娩過程的急性發(fā)病，進(jìn)展迅速，救治困難，因此預(yù)防羊水栓塞的發(fā)生是減少不可避免羊水栓塞孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵。國內(nèi)外報道，羊水栓塞的高危因素有高齡、引產(chǎn)藥物使用不當(dāng)、胎膜早破、人工破膜、胎盤早剝等[9-10]。對因羊水栓塞死亡的18例個案進(jìn)行分析，其中7例為高齡，占38.89%；5例存在無指征應(yīng)用縮宮素引產(chǎn)，占27.78%；4例存在無指征人工破膜或者破膜時機不當(dāng)，占22.22%；1例存在胎盤早剝，占5.55%。因此，應(yīng)重視對孕產(chǎn)婦羊水栓塞高危因素篩查，針對高危因素提前采取合理的預(yù)防措施；規(guī)范縮宮素使用及助產(chǎn)操作；制定有針對性的搶救方案，以降低該病發(fā)生率、提高搶救成功率。

高齡是湖南省不可避免死亡孕產(chǎn)婦第一位危險因素。高齡會加大妊娠合并癥和并發(fā)癥的風(fēng)險，是危重孕產(chǎn)婦的發(fā)生和孕產(chǎn)婦死亡的一個確定的獨立危險因素[11-13]。因此加強對育齡婦女健康教育，提倡適齡生育；加強對高齡備孕者妊娠風(fēng)險篩查評估及指導(dǎo)；加強對高齡孕產(chǎn)婦進(jìn)行科學(xué)宣教，提高其自我保健意識，對減少不可避免死亡孕產(chǎn)婦發(fā)生有一定意義。瘢痕子宮是湖南省不可避免死亡孕產(chǎn)婦第二位危險因素。近年來隨著我國生育政策的逐步調(diào)整，瘢痕子宮再次妊娠數(shù)增加，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)上升。兇險性前置胎盤是產(chǎn)后大出血、子宮切除的危險因素[14-15]，是產(chǎn)后出血中處理最棘手的情況，處理不及時可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡。因此在全面“二孩”政策實施的當(dāng)下，加強瘢痕子宮孕產(chǎn)期預(yù)警的干預(yù)措施是必要的。早期診斷瘢痕子宮孕產(chǎn)期兇險性前置胎盤，進(jìn)行嚴(yán)密的產(chǎn)科監(jiān)護(hù)和及時的產(chǎn)科處理，有利于改善兇險性前置胎盤的妊娠結(jié)局，減少不可避免孕產(chǎn)婦死亡。另外要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低初次剖宮產(chǎn)率，才能有效控制剖宮產(chǎn)率，并避免瘢痕子宮再次妊娠的風(fēng)險。

我省不可避免孕產(chǎn)婦死亡主要發(fā)生在分娩后，其中產(chǎn)后24 h、第1 周是產(chǎn)后死亡最危險的時期,而這種危險一直要持續(xù)到產(chǎn)后第2周。因此需要加強產(chǎn)后監(jiān)護(hù)和產(chǎn)后隨訪，以預(yù)防和減少產(chǎn)后孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生。