吳朝霞

昌樂(lè)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心 山東濰坊 262400

在大數(shù)據(jù)的時(shí)代背景之下，健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)能夠通過(guò)利用信息化方式以及利用產(chǎn)業(yè)鏈，促使各大平臺(tái)相互融合在一起，并且構(gòu)建保險(xiǎn)、金融、文化管理為一體的產(chǎn)業(yè)模式。如今，我國(guó)健康需求日益旺盛，不僅對(duì)于健康服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，同時(shí)也提供發(fā)展機(jī)遇以及創(chuàng)新發(fā)展方向。另外財(cái)政資金投入、地方政策有效扶持以及國(guó)家政策大力支持，也在很大程度上為健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提供了契機(jī)。

1 大數(shù)據(jù)時(shí)代的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)所存在的問(wèn)題

目前，在大數(shù)據(jù)時(shí)代背景之下，需要進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化建設(shè)工作，其中，在信息化建設(shè)當(dāng)中還是存在諸多的問(wèn)題，主要集中體現(xiàn)在缺乏相關(guān)的大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺乏有效以及合理監(jiān)管、國(guó)內(nèi)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算難以全面實(shí)現(xiàn)等[1]。

1.1 缺乏相關(guān)的大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)

在當(dāng)今這個(gè)時(shí)代，以醫(yī)療信息共享為基礎(chǔ)的“醫(yī)聯(lián)工程”和第三方健康管理的信息平臺(tái)正在逐步推進(jìn)，它們通過(guò)運(yùn)用手機(jī)軟件、智能手環(huán)、就醫(yī)卡等相關(guān)的物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，建立記錄患者日常健康信息的健康檔案，然后，保存在云數(shù)據(jù)管理中心，并且對(duì)信息進(jìn)行實(shí)時(shí)更新補(bǔ)充和高度共享，最終這些經(jīng)過(guò)深入挖掘且進(jìn)行過(guò)科學(xué)分析的信息又借助物聯(lián)網(wǎng)返還給患者[2]。這些類(lèi)型的信息管理平臺(tái)對(duì)于提升醫(yī)生的工作效率，以及更加合理的分配醫(yī)療資源都有所幫助。同時(shí)，這類(lèi)平臺(tái)還可以為患者提供有效地幫助，比如，幫助患者明確地認(rèn)識(shí)自身實(shí)際的健康狀況。另外，從整體上來(lái)看，健康信息的趨勢(shì)性特征有助于科學(xué)的分析各類(lèi)病情在各個(gè)區(qū)域的具體分布情況、各類(lèi)醫(yī)療資源的實(shí)際分布情況、各類(lèi)疾病的發(fā)生所呈現(xiàn)出的規(guī)律等，并且能夠?yàn)閰^(qū)域健康管理提供有效的預(yù)警。這些科學(xué)分析的結(jié)果，對(duì)于調(diào)整地方的基礎(chǔ)設(shè)施、制定和調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生政策以及醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的分配都極具參考意義。所以，需要引起高度重視[3]。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺乏有效以及合理監(jiān)管

醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)于社會(huì)和諧穩(wěn)定是至關(guān)重要的，直接關(guān)系到民生。對(duì)于參保人員來(lái)說(shuō)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金里面的錢(qián)是治病活命的錢(qián)。因此，對(duì)醫(yī)?；饝?yīng)當(dāng)實(shí)施嚴(yán)格有效的監(jiān)管。但是，在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中，各個(gè)地區(qū)在對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管方面存在著不同程度的問(wèn)題，監(jiān)管的漏洞也并未完全消除，與醫(yī)保基金相關(guān)的欺詐現(xiàn)象在部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中仍然存在，這些現(xiàn)象嚴(yán)重威脅到醫(yī)保基金的安全，因此，相關(guān)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管能力亟待提升[4]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐造假騙取醫(yī)?；鸬男袨橹饕峭ㄟ^(guò)在醫(yī)療過(guò)程中虛增虛構(gòu)，以及利用醫(yī)療服務(wù)行業(yè)所具有的壟斷性與專(zhuān)業(yè)性的特點(diǎn)，以醫(yī)患合謀的方式來(lái)對(duì)各類(lèi)住院就醫(yī)等虛假資料，比如假病歷、假檢查、假病案以及假治療等進(jìn)行完善，以此來(lái)欺騙醫(yī)保部門(mén)，并應(yīng)付相關(guān)部門(mén)的支付審查。這些現(xiàn)象之所以能夠發(fā)生，是因?yàn)椋阂皇潜O(jiān)管力量不夠充足。在醫(yī)保實(shí)現(xiàn)全覆蓋后，日益增多的醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和實(shí)際參保人數(shù)與相對(duì)短缺的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不成比例，經(jīng)辦力量的缺乏，導(dǎo)致了無(wú)法對(duì)醫(yī)?；饘?shí)行嚴(yán)格有效的監(jiān)管。二是技術(shù)手段的不足。醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)性極強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)也就呈現(xiàn)出明顯的不可替代性。雖然醫(yī)院和醫(yī)保部門(mén)都設(shè)立有醫(yī)療信息系統(tǒng)以及醫(yī)保管理系統(tǒng)，但是二者僅是搭建了數(shù)據(jù)交換接口，不足以支持醫(yī)保部門(mén)實(shí)現(xiàn)對(duì)各個(gè)醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行隨機(jī)溯源以及實(shí)時(shí)跟蹤，難以有效的審查醫(yī)療資料的真實(shí)性[5]。三是當(dāng)前缺乏足夠的處罰的力度。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保金欺詐方面不良行為，當(dāng)前相關(guān)法規(guī)以及法律僅僅只是根據(jù)協(xié)議來(lái)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰，力度嚴(yán)重不足，而處罰僅局限于讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停業(yè)務(wù)，并且將非法所得追回即可。在刑事和行政方面，則缺乏嚴(yán)厲處罰，這樣就無(wú)法對(duì)于參保人員以及違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生足夠威懾力，對(duì)于當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理工作水平的提高會(huì)造成嚴(yán)重的影響和阻礙。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理上的不足之處，應(yīng)當(dāng)要求引起重視，同時(shí)要集思廣益，采取合理以及科學(xué)的措施加以解決[6]。

1.3 國(guó)內(nèi)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算難以全面實(shí)現(xiàn)

目前，醫(yī)保的即時(shí)結(jié)算工作還是難以全面實(shí)現(xiàn)。其中，就全國(guó)范圍來(lái)看，目前異地就醫(yī)的話(huà)主要是回到患者的原參保地進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，從表面上看，存在兩個(gè)突出的問(wèn)題：一是需要“跑腿”，二是需要“墊資”。然而其實(shí)質(zhì)的問(wèn)題則是利益平衡的難以實(shí)現(xiàn)、統(tǒng)籌層次不夠高、各省之間缺乏暢通的信息聯(lián)通，嚴(yán)重制約著醫(yī)保“全國(guó)漫游”的實(shí)現(xiàn)。目前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有三項(xiàng)醫(yī)保制度構(gòu)成，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。各省的政策尚不統(tǒng)一，難以實(shí)現(xiàn)利益的平衡。因?yàn)楦鱾€(gè)省份的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和狀況不同，實(shí)行的醫(yī)保政策也不相同，在報(bào)銷(xiāo)范圍以及比例上也存在較大的差異，并且診療項(xiàng)目和收費(fèi)水平也存在差異。另外，每個(gè)省所擁有的醫(yī)保資金是相對(duì)有限的，如果兩地間的經(jīng)濟(jì)以及醫(yī)?；I資水平存在較大的差距，那么利益的平衡就難以實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也會(huì)極大的影響對(duì)醫(yī)保的異地對(duì)接。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)保待遇水平較高，但如果當(dāng)?shù)貙?duì)外來(lái)人員的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行全部報(bào)銷(xiāo)，那么將會(huì)給原參保地的醫(yī)?；饚?lái)難以承受的壓力[7]。另一方面，統(tǒng)籌層次比較低，也為即時(shí)結(jié)算異地醫(yī)保增加了困難。因?yàn)獒t(yī)保的統(tǒng)籌單位大都是市和縣，各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄以及比例等方面的政策存在著差異。而無(wú)法統(tǒng)一規(guī)劃即時(shí)結(jié)算則導(dǎo)致異地醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際管理成本的大幅度增加。

2 大數(shù)據(jù)時(shí)代的醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)應(yīng)采取的措施

在大數(shù)據(jù)時(shí)代背景之下，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化建設(shè)工作，其中，主要的措施包括了構(gòu)建以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生預(yù)警平臺(tái)、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的有效監(jiān)管、以及推進(jìn)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)等等。

2.1 構(gòu)建以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生預(yù)警平臺(tái)

在當(dāng)前時(shí)代背景之下，應(yīng)當(dāng)深入全面地了解健康服務(wù)行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，清晰地梳理各項(xiàng)相關(guān)政策，針對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的各種問(wèn)題，要及早介入并有效規(guī)范。與此同時(shí)，在具備相關(guān)條件以及資源的城市中，對(duì)社區(qū)服務(wù)中心和醫(yī)生實(shí)行試點(diǎn)運(yùn)行，逐步構(gòu)建和完善具有較強(qiáng)可操作性的運(yùn)行模式，并進(jìn)行有效推廣。此外，推進(jìn)與健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)相關(guān)的配套技術(shù)，還要對(duì)產(chǎn)業(yè)技術(shù)的整合和發(fā)展提供引導(dǎo)政策，建立以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的健康服務(wù)平臺(tái)。

2.2 進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)管

為了進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)于醫(yī)保基金的監(jiān)督管理，需要采取必要的措施，其具體措施如下：第一，組建專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)。構(gòu)建完善的系統(tǒng)的聯(lián)席會(huì)議制度，也就是由同級(jí)政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)席會(huì)，其成員單位包括公安局、衛(wèi)生局、藥監(jiān)局、人社局、財(cái)政局、物價(jià)局、審計(jì)局以及監(jiān)察機(jī)關(guān)等單位，要督促成員單位依照自身的法定權(quán)限，實(shí)行對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)?；饘?shí)際使用情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)管。以此為基礎(chǔ)，對(duì)聯(lián)席會(huì)進(jìn)行定期檢查，依法查處各類(lèi)違法違規(guī)行為，并定期召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管形勢(shì)進(jìn)行研究分析，對(duì)發(fā)現(xiàn)的重大問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行協(xié)商解決，從而形成對(duì)醫(yī)?；鸬挠行ПO(jiān)管[8]。

第二，構(gòu)建無(wú)縫對(duì)接醫(yī)療信息系統(tǒng)。各醫(yī)療衛(wèi)生管理部門(mén)之間實(shí)行信息資源共享，構(gòu)建一個(gè)將醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相銜接相適應(yīng)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)，同時(shí)涵蓋有醫(yī)療服務(wù)相關(guān)項(xiàng)目、各類(lèi)醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生、藥品、病情診斷和醫(yī)用材料等各種基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)保管理和醫(yī)療衛(wèi)生信息之間的網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫對(duì)接、互聯(lián)互通，也有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)過(guò)程的全程追蹤以及隨時(shí)溯源。此外，還應(yīng)對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)保管理信息系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)優(yōu)化，強(qiáng)化和完善系統(tǒng)中的各項(xiàng)復(fù)合功能，比如基金管理、醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管、費(fèi)用的結(jié)算和控制等，還可以增加一些具體的功能，如指標(biāo)體系分析、數(shù)據(jù)查詢(xún)與分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等，從而有效地增加監(jiān)管功能。

第三，完善與醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)的法律。與醫(yī)保監(jiān)管相關(guān)的法律體系應(yīng)當(dāng)進(jìn)行完善，對(duì)欺詐、騙取醫(yī)保基金的各種違法違規(guī)行為應(yīng)當(dāng)明確其法律定性，實(shí)行醫(yī)?；鸬姆ㄖ位O(jiān)管。建立一個(gè)統(tǒng)一的全國(guó)性的信息精算系統(tǒng)，對(duì)省級(jí)以下的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行垂直管理，逐步推進(jìn)，從技術(shù)層面上為全國(guó)的統(tǒng)籌提供有力的保障。此外，精算系統(tǒng)的構(gòu)建有助于科學(xué)地對(duì)各地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)狀況以及各地醫(yī)保基金的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行預(yù)測(cè)；還有助于提高醫(yī)保管理的精準(zhǔn)性以及有效性；垂直管理的形式有利于提高全國(guó)統(tǒng)籌的工作成效[9]。

2.3 推進(jìn)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)

為了更好地推進(jìn)全民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，可以從以下幾方面入手：

加強(qiáng)政策整合，促進(jìn)信息互聯(lián)互通，優(yōu)化政策設(shè)計(jì)，對(duì)醫(yī)保的各項(xiàng)政策進(jìn)行銜接和統(tǒng)一，從而改變目前醫(yī)保制度所呈現(xiàn)出的條塊分割的不良局面，消除地方之間的利益沖突。第二，提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的統(tǒng)籌層次，推動(dòng)各省省內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)相關(guān)制度與政策的統(tǒng)一，促進(jìn)省內(nèi)異地醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。第三，構(gòu)建即時(shí)結(jié)算信息平臺(tái)，有效連通省級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)，同時(shí)共享省內(nèi)的醫(yī)療信息，逐步推動(dòng)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的實(shí)現(xiàn)，從而最終實(shí)現(xiàn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)地實(shí)現(xiàn)[10]。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在大數(shù)據(jù)時(shí)代背景之下，需要進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)工作。但是在實(shí)際信息化建設(shè)當(dāng)中還是存在著很多的問(wèn)題，主要包括對(duì)于醫(yī)?；鹑狈τ行ПO(jiān)督管理，缺乏完善以及科學(xué)大數(shù)據(jù)平臺(tái)，難以對(duì)于全面醫(yī)保異地就醫(yī)問(wèn)題實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算等等。這就需要采取合理及科學(xué)措施，要切實(shí)的做到以大數(shù)據(jù)為依托，構(gòu)建醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制以及衛(wèi)生預(yù)警平臺(tái)，還需要推動(dòng)全民異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，這樣才能夠促使醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)工作達(dá)到理想的成效。