近五年膝骨性關(guān)節(jié)炎針刀治療臨床研究概況

左曉彤，阮志忠

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院 針灸科，江蘇 南京 210000）

0 引言

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是以軟骨退化、滑膜繼發(fā)性炎癥和骨質(zhì)增生為主要特征的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)有過度勞累史的中老年人，常見臨床表現(xiàn)為非破壞性滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、腘窩囊腫、肌腱炎和滑囊炎，病情嚴重者，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能完全喪失，嚴重降低了患者的生活質(zhì)量。由于KOA 的發(fā)病機制尚不明確，所以目前還沒有任何治療方法能夠阻止或逆轉(zhuǎn)退化過程。對于早期KOA 的患者，治療的側(cè)重點以減輕疼痛和僵硬，并維持功能為主。KOA 在我國的患病率為8.1%，其中女性高發(fā)[1]。由于人口老齡化和肥胖率的增加，我國KOA 的發(fā)病率正在逐漸上升。祖國醫(yī)學(xué)認為該病屬“痹癥”“骨痹”的范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對“痹”的記載，《素問·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……”，《素問·長刺節(jié)論篇》云：“病在骨，骨重不可舉……寒氣至，名曰骨痹”。其發(fā)病多與生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、先天體質(zhì)、外力損傷等密切相關(guān)，病因病機主要為肝腎虧虛，外邪侵襲，氣滯血瘀，證屬本虛標實。臨床對于該病的總體治則為扶正通絡(luò)，對于本虛為主者重在補肝腎，益氣血，標實為主者重在活血通絡(luò)止痛。

針刀是一種在形狀上似針又似刀的新型醫(yī)療器械，針刀既可以發(fā)揮針刺疏通經(jīng)絡(luò)，運行氣血的功效，又可以利用刀的鋒利進行切開、分離、鏟剝等一系列手法達到松解粘黏，緩解腫脹，消炎鎮(zhèn)痛的目的。近年來越來越多的臨床研究表明針刀治療KOA有較好的療效，且安全性高，價格低廉，臨床常用的針刀治療方案有單純針刀治療，針刀結(jié)合針灸、關(guān)節(jié)腔注射、中藥、推拿手法、功能鍛煉等等。在診斷明確，定位精準的前提下，將針刀快速刺入穴位，運用切開、分離、鏟剝等一系列手法作用于粘連、瘢痕處，能有效解除病理因素，恢復(fù)組織與關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡。與其他療法相比，針刀療法具有操作簡單、創(chuàng)傷小、不易感染、無不良反應(yīng)等優(yōu)點，且療程短、性價比高、遠期療效好，越來越廣泛地應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)將近5 年針刀治療KOA 臨床研究近況綜述如下，望對臨床工作者有所幫助。

1 單純使用針刀療法治療KOA

1.1 非可視化單純針刀療法治療KOA

王佩等[2]將60 例KOA 患者隨機分為經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的針刀組（經(jīng)筋組）和解剖理論指導(dǎo)下的針刀組（解剖組）。結(jié)果表明，兩組患者治療后WOMAC功能評分和VAS 疼痛評分相比治療前均有不同程度的下降，但經(jīng)筋組下降更為明顯，且評分均優(yōu)于解剖組；陳岳[3]等為探討小針刀療法的臨床有效率，將70 例KOA 患者分為小針刀組和玻璃酸鈉注射組，結(jié)果表明針刀組患者總控顯率達77.14%，遠高于對照組60%，且癥狀積分和疼痛積分針刀組均明顯低于對照組；陳禹兆[4]為了對比針刀療法和電針療法治療KOA 的療效，將60 例KOA 患者分為小針刀組和電針組，結(jié)果兩個療程治療后，無論是愈顯率還是總有效率針刀組均高于采用電針療法的對照組，且各種觀察指標針刀組均占優(yōu)。修忠標[5]等采用“五指定位法”選點針刀松解術(shù)治療KOA 患者40 例，結(jié)果表明針刀組總有效率為95.0%，治療后Lysholm 評分和VAS 疼痛評分均優(yōu)于針刺組，并且針刀治療能起到降低關(guān)節(jié)液NO、IL-1β 水平，增加TGF-β1 水平來保護軟骨及其基質(zhì)的效果。張平等[6]為了觀察針刀松解術(shù)對KOA 患者血清中炎性因子水平的改善情況，將100 例KOA 患者隨機分為針刀組和玻璃酸鈉注射組，結(jié)果表明針刀組不僅有更高的總有效率，且針刀組可以更好地降低患者血清中白介素-1、白介素-6 的水平。

1.2 超聲引導(dǎo)下的可視化針刀療法治療KOA

可視化針刀是在傳統(tǒng)針刀理論的基礎(chǔ)上輔以影像學(xué)的技術(shù)手段，能讓醫(yī)者在透視的狀態(tài)下進行針刀操作的新的治療方法?？梢暬樀犊梢愿珳实闹边_病所，降低針刀操作中的風(fēng)險，有利于醫(yī)者更好的進行穿刺、松解等一系列操作手法。鐘霆緩[7]為了探究可視化針刀與傳統(tǒng)針刀療效差異，將90 例KOA 患者分為超聲引導(dǎo)下的針刀組，傳統(tǒng)針刀組和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸納組，結(jié)果超聲引導(dǎo)下針刀組有效率達93.33%，高于其它兩組，且不良反應(yīng)率更低，這表明超聲引導(dǎo)下針刀療法治療KOA 療效更佳，安全可靠。李陸寧[8]等人將60 例KOA 患者隨機分為超聲針刀組和針灸組，結(jié)果超聲針刀組有效率為90.0%，且治療后VAS 評分明顯低于針灸組，可見超聲引導(dǎo)下針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床效果優(yōu)于針灸治療，在短期內(nèi)臨床癥狀改善明顯。李夢婷[9]采用針刀引導(dǎo)下的針刀療法治療KOA 患者30 例，治療中總有效率達93.10%，治療后總有效率達 96.42%，VAS 評分、Lysholm 評分均優(yōu)于五指定位治療的傳統(tǒng)針刀組，且不良反應(yīng)率僅為3.57%，遠低于對照組，表明超聲引導(dǎo)下針刀治療KOA 的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刀治療。綜上所述，超聲引導(dǎo)下針刀療法相較于傳統(tǒng)針刀治療KOA 療效更加肯定，在診斷準確性、操作安全性方面都有獨特的優(yōu)勢。

2 針刀結(jié)合其他療法治療KOA

2.1 針刀結(jié)合針灸療法治療KOA

臨床上針刀療法和針灸常配合使用，針刺腧穴直達病所，可以有效緩解膝關(guān)節(jié)腫脹、滲出、粘連等病理變化，從而起到消炎鎮(zhèn)痛的效果，針刺通過全身調(diào)節(jié)還可以起到活血化瘀，疏經(jīng)通絡(luò)的功效。徐杰[10]等將79 例KOA 患者隨機分為溫針灸結(jié)合小針刀的聯(lián)合組和單純溫針灸的對照組，結(jié)果聯(lián)合組治療的總有效率為97.44%遠高于對照組的66.67%?？梢姕蒯樉慕Y(jié)合小針刀治療KOA 效果優(yōu)于單純溫針灸組。吳昊[11]等采取小針刀聯(lián)合火針治療34 例KOA 患者，總有效率達94.1%且治療后WOMAC 膝關(guān)節(jié)評分和VAS 評分均明顯低于治療前，表明小針刀結(jié)合火針治療KOA 是臨床中一種行之有效的治療方法，逄學(xué)艷[12]等將62 例KOA 患者隨機分為針刀配合董氏奇穴治療的對照組和給予硫酸氨基葡萄糖膠囊常規(guī)治療的觀察組，治療6 周后，觀察組總有效率為93.55%，且WOMAC 量表指標評分、VAS 評分顯著少于對照組，生活質(zhì)量評分觀察組更優(yōu)，表明針刀配合董氏奇穴治療KOA 可明顯改善患者生活質(zhì)量，提高臨床療效。綜合表明，針刀配合針灸療法治療KOA效果顯著，安全性高，值得臨床推廣。

2.2 針刀結(jié)合關(guān)節(jié)腔注射療法治療KOA

關(guān)節(jié)腔注射療法是將藥物直接注入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的一種臨床常見保守治療方案?？梢灾苯幼饔糜诓∽儾课?，以達到改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，潤滑關(guān)節(jié)，抑制炎性因子釋放，保護軟骨、促進膝關(guān)節(jié)軟骨細胞修復(fù)等作用。目前臨床常用的注射藥物有玻璃酸鈉、臭氧、幾丁糖、富血小板血漿、間充質(zhì)干細胞、阿霉素等藥物。蔡少忍[13]采用針刀松解術(shù)配合膝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療KOA 患者46 例；結(jié)果治療組優(yōu)良率為89.13%，總有效率達100%，療效肯定。鐘鵬程等[14]采用小針刀聯(lián)合臭氧注射治療KOA 患者40例，結(jié)果治療組優(yōu)良率達85.0%，遠高于單純針刀組的52.5%，且隨訪VAS 評分也優(yōu)于單純針刀組，表明小針刀聯(lián)合臭氧注射治療KOA 無論是近期還是遠期均有較好的療效。黃永紅[15]等將84 例KOA 患者隨機均分為采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)臭氧、玻璃酸鈉注射治療聯(lián)合針刀松解粘連術(shù)治療的觀察組和單純用關(guān)節(jié)腔內(nèi)臭氧、玻璃酸鈉注射治療的對照組，結(jié)果觀察組總有效率95.24%，對照組為76.19%，且治療前后WOMAC 評分、VAS 評分、以及KSS 評分變化均優(yōu)于對照組。幸大華[16]將90 例KOA 患者隨機分為針刀療法聯(lián)合川芎嗪注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的觀察組和給予塞來昔布口服的對照組，結(jié)果觀察組總有效率為91.1%，高于對照組的77.8%，且膝關(guān)節(jié)評分優(yōu)于對照組，提示針刀療法聯(lián)合川芎嗪治療膝骨性關(guān)節(jié)炎效果確切，可以有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。

2.3 針刀聯(lián)合中藥治療KOA

中藥聯(lián)合治療KOA 是通過讓患者口服中藥湯劑或者局部中藥熏蒸以達到調(diào)和陰陽，祛邪扶正的目的，KOA 的病因病機多以肝腎虧虛、氣滯血瘀為主，中藥治療可以從整體出發(fā)，辨證論治消除病因，改善關(guān)節(jié)生理功能。劉天舉[17]將60 例KOA 患者分為健步虎潛丸聯(lián)合小針刀治療的治療組和單用健步虎潛丸治療的對照組，結(jié)果治療組總有效率為90.0%，對照組為66.7%，可見健步虎潛丸聯(lián)合小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果確切。劉雪君[18]用小針刀配合祛寒逐風(fēng)方治療寒濕阻痹型KOA 患者60 例，結(jié)果觀察組總有效率顯著高于對照組，且疼痛視覺模擬評分和調(diào)查量表評分均優(yōu)于對照組，表明觀察組臨床療效確切。張留安[19]將120 例KOA 患者隨機分為針刀基礎(chǔ)上加服益胃健骨湯的觀察組和單純針刀療法的針刀組，結(jié)果觀察組臨床療效有效率達98.33%，高于對照組的86.67%，治療后觀察組的觀察指標評分均優(yōu)于對照組，且治療后觀察組患者關(guān)節(jié)液炎性因子水平更低，說明針刀聯(lián)合益胃健骨湯內(nèi)服可減輕患者臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)活動度，緩解疼痛，并降低關(guān)節(jié)液中的炎性因子。余紅超[20]等將60 例肝腎虧虛型KOA 患者隨機分為采用針刀整體松解術(shù)配合蠲痹湯的觀察組和單純中藥組的對照組，結(jié)果觀察組總有效率達95.0%，治療后觀察組VAS 和 Lysholm評分改善更明顯，表明采用聯(lián)合療法的觀察組治療肝腎虧虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎有更好的療效。韓清森[21]將107 例KOA 患者隨機分為小針刀聯(lián)合中藥熏蒸的觀察組和給予玻璃酸鈉注射治療的對照組，結(jié)果觀察組總有效率達96.30%，HSS 評分和VAS 評分觀察組均高于對照組，療效肯定。綜上所述，小針刀聯(lián)合中藥內(nèi)服外用治療KOA，體現(xiàn)了中醫(yī)標本同治的治療原則，效果顯著。

2.4 針刀結(jié)合推拿手法治療KOA

手法推拿是運用一系類的推拿手法作用于局部肌肉組織，以達到活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)目的的一種療法。趙國正[22]采用手法推拿聯(lián)合小針刀治療KOA患者65 例，結(jié)果表明試驗組總有效率顯著高于玻璃酸鈉注射液注射治療的對照組，且復(fù)發(fā)率10.8%明顯低于對照組，可見手法推拿聯(lián)合小針刀治療KOA療效顯著，且無明顯的毒副作用。程五中[23]等采用一指禪推拿、彈撥理筋手法配合針刀治療KOA 患者30 例，結(jié)果觀察組總有效率和癥狀評分均優(yōu)于采用醫(yī)用幾丁糖關(guān)節(jié)腔注射聯(lián)合手法治療的對照組，表明推拿手法配合針刀治療KOA 是一種高效治療方法。林木南[24]等觀察針刀聯(lián)合手法治療瘀血阻滯型KOA患者30 例，結(jié)果觀察組臨床治療總有效率明顯高于給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療的對照組，且治療后，VAS 評分顯著降低，膝關(guān)節(jié)運動功能評分顯著升高，均優(yōu)于對照組。裴久國[25]等將130 例KOA 患者隨機分為針刀整體松解術(shù)配合手法治療的觀察組和采用電針治療的對照組，對比兩組患者治療前后血清TNF-α、MMP-13 及SOD 含量的變化。結(jié)果表明針刀整體松解術(shù)配合手法治療可以降低KOA 患者血清中TNF-α 及MMP-13 的含量、升高SOD 的含量。綜上研究表明，小針刀結(jié)合手法治療KOA 療效顯著，毒副作用小，可以起到很好的消炎鎮(zhèn)痛的效果，值得在臨床推廣。

2.5 小針刀配合其他療法治療KOA

侯俊葉[26]應(yīng)用小針刀松解聯(lián)合威伐光治療KOA患者45 例，對比采用單純針刀療法的針刀組，結(jié)果表明聯(lián)合療法的癥狀評分較單一針刀療法顯著更低，不良反應(yīng)更低，提示小針刀松解術(shù)配合威伐光療法治療KOA 患者，康復(fù)效果顯著。張萍[27]將78 例KOA 患者隨機分為實驗組和參照組，實驗組予以針刀治療與康復(fù)運動訓(xùn)練聯(lián)合治療，參照組患者予以針刀治療，結(jié)果實驗組膝關(guān)節(jié)功能評分、疼痛程度評分、總有效率97.43% 等指標均優(yōu)于參照組，結(jié)果表明針刀治療與康復(fù)運動訓(xùn)練聯(lián)合治療KOA 效果顯著，具有應(yīng)用的價值。衛(wèi)元璋[28]等將72 例KOA 患者隨機等分為兩組，對照組采用瑞士DolorClast 放散狀沖擊波治療，觀察組采用超聲引導(dǎo)針刀松解聯(lián)合沖擊波治療，結(jié)果觀察組治療后總有效率、VAS 評分、Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評分，均優(yōu)于對照組，可見超聲引導(dǎo)針刀松解聯(lián)合沖擊波治療不僅可以改善患者的癥狀，而且可以避免并發(fā)癥。

3 小結(jié)

KOA 以其極高的發(fā)病率和致殘率，給患者帶來了極大的負擔(dān)，也使得KOA 的診療工作成為重中之重。目前臨床常用的治療KOA 的口服藥物有非甾體類抗炎藥物、對乙酰氨基酚、阿片類鎮(zhèn)痛藥等，但臨床效果不佳，且有一定的不良反應(yīng)和成癮性。針刀療法治療KOA 無論是近期還是遠期都有良好的療效，可以有效緩解患者的癥狀，極大的提高了患者的生活質(zhì)量，越來越受到患者的青睞，且其具有操作方便快捷，安全無毒害，性價比高等優(yōu)點，值得在臨床進一步推廣。從近5 年針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的報道文獻中可知，在理論依據(jù)上，以西醫(yī)解剖理論、筋經(jīng)理論和弓弦力學(xué)為主，在選用療法上以單純針刀居多，常配合針灸、中藥、推拿手法、關(guān)節(jié)腔注射等方法，在療效上，超聲引導(dǎo)下的可視化針刀優(yōu)于傳統(tǒng)針刀療法，綜合療法優(yōu)于單一療法。從收集到的文獻中分析可知，針刀療法在臨床應(yīng)用中，總有效率和遠期療效中尚存在很多不足例如病情容易出現(xiàn)反復(fù)，針刀術(shù)后若患處缺乏康復(fù)鍛煉，易引起粘粘；基礎(chǔ)研究和臨床研究均欠完善，作用機制尚不明確；實驗方案設(shè)計不嚴謹，沒有大樣本量的研究，缺乏客觀的療效評價指標；針刀治療的具體時機欠缺統(tǒng)一的標準。以上是針刀臨床中需要解決的問題，這就要求我們未來針刀臨床中不僅要關(guān)注針刀的臨床療效還要進一步探究針刀治療KOA的作用機制，并以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，探究最優(yōu)的針刀聯(lián)合治療方案，更好的服務(wù)于臨床。