張漢中 顏懷柱 蘆豐 魏媛

向監(jiān)察對象所在單位提出監(jiān)察建議是監(jiān)察法賦予國家監(jiān)察機關(guān)的處置職能之一，是深入推進正風(fēng)反腐標本兼治的有力抓手[1]。監(jiān)察建議最早可以追溯到1989年國家監(jiān)察部發(fā)布的《關(guān)于使用<監(jiān)察通知書> <監(jiān)察建議書>的規(guī)定》，該規(guī)定對《監(jiān)察建議書》的適用情形進行了明確；1997年頒布施行的《行政監(jiān)察法》首次從法律層面對監(jiān)察建議做出具體規(guī)定；2018年《行政監(jiān)察法》廢止，《中華人民共和國監(jiān)察法》于十三屆全國人大一次會議表決通過，是目前開展監(jiān)察建議工作的主要法律依據(jù)，對于保證監(jiān)察機關(guān)依法行使監(jiān)察建議職權(quán)發(fā)揮著重要作用[2-4]。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，高值醫(yī)用耗材管理既關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量安全，又關(guān)系到醫(yī)療費用與百姓負擔(dān)。鑒于此，我院紀委一直認真貫徹省市紀委關(guān)于高值醫(yī)用耗材治理的各項要求，提高政治站位，給醫(yī)院高值醫(yī)用耗材牽頭部門下達監(jiān)察建議書1份，并跟蹤督促落實，標本兼治，推進高值醫(yī)用耗材專項治理。近幾年，醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)與診療規(guī)模等方面都取得了令人矚目的快速發(fā)展和進步，但與此同時，高值醫(yī)用耗材在醫(yī)院總體支出中所占比重也逐年增加，壓降高值醫(yī)用耗材不合理增長，已經(jīng)成為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展必須克服的堵點。消除高值醫(yī)用耗材廉潔風(fēng)險，也成為醫(yī)院紀檢工作必須關(guān)注的重點。醫(yī)院紀委全面發(fā)揮監(jiān)察建議書綜合功效，上追一級強化主體責(zé)任，深挖一層堵塞管理漏洞，緊抓不放，務(wù)求實效。開展“‘四定一備’制度落實執(zhí)行情況及問題處置”專題行政查房，確保建議書要求全面落實到位。

1 高值醫(yī)用耗材監(jiān)管中存在的問題

1.1 高值醫(yī)用耗材供應(yīng)目錄品規(guī)虛多

隨著新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和新材料的不斷應(yīng)用，高值醫(yī)用耗材的品規(guī)也在快速增長，更新?lián)Q代節(jié)奏很快[5]。由于缺乏對院內(nèi)供應(yīng)目錄的及時梳理和維護，致使目錄中同類型耗材品牌過多，供應(yīng)廠商也較為雜亂，其中不乏部分“僵尸”目錄，供應(yīng)目錄不能實時動態(tài)管理與公示，給臨床科室及醫(yī)院管理帶來極大困難。

1.2 高值醫(yī)用耗材追溯信息不完整

既往高值耗材未按照“一物一碼”全流程管理，實銷與領(lǐng)用無聯(lián)動，二級庫庫存信息不準確?？剖蚁仁褂煤笕霂?，一級庫完全憑借科室的反饋信息辦理入庫，手工追溯數(shù)據(jù)質(zhì)量差，存在信息不準確、不規(guī)范、不完整的問題[6]。另外，也不能準確獲知高值醫(yī)用耗材是哪家供應(yīng)商、何時給哪個病區(qū)供的貨，何時使用到哪個病人身上，何時對高值做付款計劃與何時付款等等，一旦在某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，高值醫(yī)用耗材將難以追溯。

1.3 高值醫(yī)用耗材未進行分級授權(quán)管理

既往醫(yī)院按照《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范》，明確各級醫(yī)師手術(shù)及診療操作資質(zhì)并進行授權(quán)管理，未對高值耗材的使用進行分級授權(quán)管理。2020年，江蘇省發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材分級管理的通知》（蘇衛(wèi)醫(yī)政〔2019〕79號），要求建立分級管理制度，加強醫(yī)用耗材使用授權(quán)管理。不同專業(yè)技術(shù)職務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員，應(yīng)當按照醫(yī)療技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，掌握使用臨床診療操作相關(guān)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級醫(yī)用耗材[7]。

2 監(jiān)察建議書在高值醫(yī)用耗材監(jiān)管中的運用

2.1 向耗材治理牽頭部門發(fā)送監(jiān)察建議書

針對高值醫(yī)用耗材管理在遴選、采購等6個方面存在的突出問題，醫(yī)院紀檢部門抓住關(guān)鍵，以牽頭抓總促進各司其職。運營質(zhì)量管理處作為此次高值醫(yī)用耗材管理的主體責(zé)任部門（兼醫(yī)用高值耗材管理委員會辦公室），負責(zé)建立健全院、科兩級高值醫(yī)用耗材管理組織，明確各部門分工，定期形成醫(yī)用高值耗材臨床應(yīng)用分析報告。設(shè)備、醫(yī)務(wù)、審計等相關(guān)部門及臨床科室各司其職，形成高值耗材遴選、采購、儲存、使用、監(jiān)測、評價、監(jiān)督的全過程閉環(huán)管理。監(jiān)察建議書由醫(yī)院監(jiān)督審查室起草文稿，報醫(yī)院紀委書記審簽后以監(jiān)督審查室名義印發(fā)至相關(guān)部門。在高值耗材治理過程中，院紀委牢牢抓住運管處這個牛鼻子，提出6條監(jiān)察建議，并督促其抓總落實。

2.1.1 遴選環(huán)節(jié)。設(shè)備處要嚴格執(zhí)行我院醫(yī)用高值耗材遴選制度，根據(jù)臨床需求抓緊建立我院高值醫(yī)用耗材供應(yīng)目錄，并定期調(diào)整，及時增補必要的新技術(shù)產(chǎn)品，退出不再適合臨床使用的產(chǎn)品，實行動態(tài)管理[8]。

2.1.2 采購環(huán)節(jié)。設(shè)備處在采購工作中，原則上需在醫(yī)院高值耗材供應(yīng)目錄中實施，同時要建立嚴格的臨時采購管理制度，特殊情況需從醫(yī)院供應(yīng)目錄之外進行臨時采購的，應(yīng)當嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。院內(nèi)采購流程和招采平臺程序要同步實施，嚴禁“線下采購”。

2.1.3 庫管環(huán)節(jié)。運管處庫管人員要對高值耗材是否符合遴選規(guī)定、質(zhì)量與效期情況等進行重點檢查，使用后的醫(yī)用耗材進貨查驗記錄的保存要嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，要定期對庫存醫(yī)用耗材進行盤點，做到賬物相符、賬賬相符。同時建議通過高值耗材“一物一碼”的院內(nèi)碼管理對耗材實現(xiàn)全程追溯。

2.1.4 使用環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)處要加強對醫(yī)用耗材使用人員培訓(xùn)，并實施分級分類管理。嚴格督促落實國家醫(yī)療管理制度、診療指南、技術(shù)操作規(guī)范，遵照醫(yī)用耗材使用說明書、技術(shù)操作規(guī)程等，加強檢查考核，促進臨床合理使用醫(yī)用耗材[9]。

2.1.5 科室環(huán)節(jié)。臨床科室應(yīng)當建立高值耗材應(yīng)用管理小組，由科主任任組長。認真執(zhí)行醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用登記制度，使醫(yī)用耗材信息、患者信息以及診療相關(guān)信息相互關(guān)聯(lián)。

2.1.6 收費環(huán)節(jié)。審計處要緊密跟進臨床新技術(shù)、新項目的發(fā)展需求，及時準確地向物價部門申報新增項目收費標準并備案。要指導(dǎo)和監(jiān)督臨床科室人員和收費人員，嚴格執(zhí)行收費規(guī)定，杜絕漏收、少收等損害集體利益行為發(fā)生，杜絕多收、錯收等騙保行為發(fā)生。

2.2 以監(jiān)察建議書為起點實現(xiàn)再監(jiān)督

醫(yī)院紀委用活用實監(jiān)察建議書實現(xiàn)有效再監(jiān)督，通過建立制度規(guī)則、健全網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督、強化執(zhí)紀問責(zé)等措施，切實做好建議落實的“后半篇文章”。持續(xù)跟蹤督查，確保落地生效。監(jiān)察建議發(fā)出后，通過訪談座談、現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)分析等方式，持續(xù)跟蹤督查建議的辦理情況，切實體現(xiàn)建議書的嚴肅性，保障建議的辦理質(zhì)量。

2.2.1 完善制度建設(shè)。匯編醫(yī)院《醫(yī)用高值耗材臨床應(yīng)用管理制度與流程》，涵蓋監(jiān)管制度17個，實施分級分類管理，動態(tài)調(diào)整使用權(quán)限，做到制度層面重點突出，職責(zé)層面界定清晰，操作層面實用性強。修訂《關(guān)于完善院招標采購工作的幾點意見》，在招標項目審批、投標人資質(zhì)、評審專家抽取、監(jiān)督部門報備、招標有效期及新品引進程序等方面進行規(guī)范。制定《淮安市第一人民醫(yī)院關(guān)于加強統(tǒng)方管理的規(guī)定》，從統(tǒng)方查詢權(quán)限管理、調(diào)閱審批流程、信息供應(yīng)商的管理進行明確，并在專人專機監(jiān)控下實施信息查詢并登記備案，防范不正當商業(yè)目的耗材統(tǒng)方行為。建立接洽規(guī)則，治理藥代亂象。制發(fā)《藥械業(yè)務(wù)接洽工作“四定一備”制度》，醫(yī)務(wù)人員接洽藥械代表必須做到定時間、定地點、定人員、定內(nèi)容，并實行備案管理，強化學(xué)習(xí)宣傳和執(zhí)行監(jiān)督，要求全體醫(yī)務(wù)人員嚴格做到認識上再提高，態(tài)度上再果斷，行為上再規(guī)范，從而持續(xù)凈化行醫(yī)環(huán)境。

2.2.2 健全網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督。探索日常監(jiān)督新辦法，牽頭建立紀檢網(wǎng)絡(luò)，強化一線監(jiān)督，推進耗材監(jiān)管向基層延伸，明確了9個黨總支50個黨支部紀檢委員共55人，制定下發(fā)了紀檢委員崗位職責(zé)，建立醫(yī)院紀檢網(wǎng)絡(luò)人員信息平臺和工作例會制度，抓好工作督查，不斷提升工作實效。自2019年5月成立以來，紀檢平臺共報送教育監(jiān)督履職事項703條。醫(yī)院紀檢網(wǎng)絡(luò)的建立進一步延伸了監(jiān)督觸角，推動了單一監(jiān)督向深入監(jiān)督、日常監(jiān)督、主動監(jiān)督轉(zhuǎn)變，提升了日常監(jiān)督效能。

2.2.3 跟蹤督辦，一抓到底。為防止監(jiān)察建議書“一發(fā)了之”，醫(yī)院紀委組織開展“回頭看”，對監(jiān)察建議處理和整改落實情況進行跟蹤督辦，倒逼監(jiān)察建議問題整改落實到位。2019年，醫(yī)院紀委組織開展了主題為“監(jiān)察建議書落實執(zhí)行情況及問題處置”的行政查房，內(nèi)容包括高值耗材采供環(huán)節(jié)、臨床服務(wù)、知情同意及價格監(jiān)管等，根據(jù)監(jiān)察建議書中建議內(nèi)容與要求反饋的實現(xiàn)，督促真接受、真整改、真落實[10]。

3 效果分析

3.1 對耗占比管控見效

一是耗占比整體下降，長期穩(wěn)中有增的勢頭被遏制。2019年8～12月，全院計價耗材占比26.8%，同比下降2.9%，下降幅度9.9%，患者經(jīng)濟負擔(dān)減輕。二是高精尖項目有力發(fā)展，技術(shù)性耗材同比上升，2019年8～12月，全院技術(shù)性耗材同比增長11.2%，通用耗材占比下降10.3%。

3.2 管理成效指標趨好

遴選進一步完善，建立了院內(nèi)供應(yīng)目錄并實時動態(tài)調(diào)整；采購進一步規(guī)范，參加采購聯(lián)盟帶量采購7個品種。2019年10～12月，參加聯(lián)盟采購的7個品種為患者節(jié)省支出446.3萬元；線下采購?fù)认陆?4.9%；院內(nèi)監(jiān)督進一步創(chuàng)新，醫(yī)藥代表接洽“四定一備”制度得到有效執(zhí)行；醫(yī)院紀委探索建設(shè)“高值醫(yī)用耗材醫(yī)院監(jiān)管平臺”，將高值耗材院內(nèi)遴選、采購、供應(yīng)、使用、收費、付款、監(jiān)測、監(jiān)督等全環(huán)節(jié)，置于信息化監(jiān)管平臺，實現(xiàn)全程實時動態(tài)可追溯，并于2020年3月底上線。

3.3 臨床使用日趨合理

監(jiān)察建議書下達以來，督促開展高值耗材臨床使用合理性評價14次，督查高值耗材使用病歷750份，查出問題病歷101份，點名通報曝光52人。通過規(guī)范落實和監(jiān)督檢查，醫(yī)務(wù)人員合理檢查、合理用藥、合理治療意識明顯增強，診療進一步規(guī)范，群眾的滿意度持續(xù)提升。

3.4 廉潔舊賬基本化解

本輪專項治理，現(xiàn)場警示教育270人，廉潔談話29人次，13個科室、130余名醫(yī)務(wù)人員進行了自查自糾。心內(nèi)科、骨科等重點科室回扣整改基本到位，長期困擾醫(yī)生的廉潔歷史舊賬基本解決。全院醫(yī)務(wù)人員的積極性得到有效激發(fā)，我院在全國地市級醫(yī)院綜合排名有所提升，由上一年度的41位上升至40位。