再談清潔間歇導(dǎo)尿?qū)π荷窠?jīng)源性膀胱的治療價值

田 軍 張濰平 孫 寧 李明磊 宋宏程 李 寧

神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是導(dǎo)致兒童下尿路功能障礙的主要原因，患者常出現(xiàn)反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染、排尿困難或尿失禁等，引起腎、輸尿管積水及膀胱輸尿管反流，造成腎功能損害，甚至導(dǎo)致腎功能衰竭。NB患者導(dǎo)尿的目的是為了減輕膀胱壓力，保護腎臟功能，減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生和保持控尿。為此，NB患者可考慮采取經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管、恥骨上膀胱造瘺或清潔間歇導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization，CIC)等措施?？v觀人類對導(dǎo)尿技術(shù)和導(dǎo)尿材料的不斷革新，現(xiàn)代CIC技術(shù)的誕生經(jīng)過了漫長的歷史演變過程。當(dāng)前，隨著CIC技術(shù)在全世界范圍內(nèi)的開展實施，NB患者病死率大幅度下降，生活質(zhì)量得到提高，CIC技術(shù)已被國際尿控協(xié)會作為排空膀胱的首選方法和治療NB的重要手段。而醫(yī)生、患者和家長共同協(xié)作，為NB患者制定個性化的CIC方案，可實現(xiàn)CIC技術(shù)的最大價值。

一、導(dǎo)尿術(shù)的演變與CIC技術(shù)的起源

導(dǎo)尿管的英文單詞catheter來源于希臘語，意思是“讓物質(zhì)進(jìn)入或?qū)⑽镔|(zhì)向下發(fā)送”。1844年德國學(xué)者Strommeyer首次提出間歇性導(dǎo)尿(intermittent catheterization,IC)的概念，IC是一種定時沖洗膀胱和把泌尿系感染患者的尿液從其體內(nèi)導(dǎo)出的治療方法；1901年Morton 提出脊髓損傷患者應(yīng)使用無菌導(dǎo)尿管排空膀胱，十九世紀(jì)二十年代出現(xiàn)了經(jīng)過鍛壓成型、帶氣囊的Foley導(dǎo)尿管，因此，經(jīng)尿道或者恥骨上膀胱造瘺的長期留置導(dǎo)尿方法開始被廣泛使用[1,2]。然而，長期經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管可導(dǎo)致很多并發(fā)癥，如尿道炎、結(jié)石、導(dǎo)尿管堵塞致引流不暢、導(dǎo)尿管周圍滲漏以及膀胱頸及尿道糜爛等，還可導(dǎo)致患鱗狀細(xì)胞癌的風(fēng)險升高。恥骨上膀胱造瘺雖然在預(yù)防尿道和膀胱頸糜爛以及降低附睪炎、陰囊膿腫和尿道瘺的風(fēng)險方面優(yōu)于經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿，但恥骨上膀胱造瘺屬于侵入性操作，且長期留置造瘺管也會給患者生活帶來極大的不便[3]。

1935年，波士頓的Munro利用間歇灌注膀胱的方法，使一名逼尿肌無張力的患者恢復(fù)了正常的膀胱容量。1944年德裔猶太醫(yī)生Ludwig Guttmann創(chuàng)建了英國國家脊髓損傷中心，他很快發(fā)現(xiàn)，持續(xù)留置尿管和恥骨上膀胱造瘺并不能減少泌尿系統(tǒng)感染(urinary tract infection,UTI)的發(fā)生。1947年Ludwig Guttmann提出無菌間歇導(dǎo)尿(sterile intermittent catheterization,SIC)的理念，以避免在導(dǎo)尿過程中將細(xì)菌帶入膀胱;1966年他發(fā)表文章，闡述了476例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者采用SIC治療的效果，其中409例存在泌尿系統(tǒng)感染、膀胱輸尿管反流、腎積水、尿路結(jié)石的患者癥狀明顯減輕[1,2]。

美國Jack Lapides醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致UTI的原因主要是NB患者膀胱內(nèi)壓升高以及尿液滯留，而非細(xì)菌本身;他認(rèn)為Ludwig Guttmann的方法無論從生理學(xué)還是從可操作性上來看，都是沒必要且不切合實際的。1970年冬天，他和護士Betty Lowe在治療一例多發(fā)性硬化癥女性患者的過程中，第一次應(yīng)用居家清潔間歇導(dǎo)尿，患者短期內(nèi)獲得了控尿，無UTI發(fā)生。這名患者去歐洲旅行時導(dǎo)尿管不小心掉在公共衛(wèi)生間的地面上，經(jīng)過簡單清洗后再次使用，但并未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。隨后Lapides醫(yī)生發(fā)表了數(shù)篇文章向全世界泌尿外科醫(yī)生介紹CIC，提出保持患者膀胱排空的頻率比保持尿液無菌更重要的觀點[1,2]。

現(xiàn)代泌尿外科治療手段中，CIC技術(shù)常應(yīng)用于NB治療之前。CIC可以幫助膀胱有規(guī)律地儲存和排空尿液，改善膀胱功能，緩解膀胱輸尿管反流以及腎臟、輸尿管積水的癥狀，避免長期留置導(dǎo)尿管所致的各種并發(fā)癥。當(dāng)前，神經(jīng)源性膀胱患者死于腎臟相關(guān)疾病的人數(shù)比例大幅度下降，生存質(zhì)量提高，CIC 也已被國際尿控協(xié)會作為排空膀胱的首選方法和治療NB的重要手段。

二、小兒NB上尿路損害的危險因素

NB可因神經(jīng)系統(tǒng)任何水平的損害而發(fā)生，包括大腦、脊髓或周圍神經(jīng)系統(tǒng)。導(dǎo)致小兒NB的神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要是先天性神經(jīng)管缺陷，包括脊髓脊膜膨出、脂肪脊膜膨出、骶部發(fā)育不全和引起脊髓栓系的隱匿性病變。另外，腦性癱瘓或腦膜炎、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及盆腔手術(shù)(如先天性巨結(jié)腸、高位肛門直腸畸形或盆腔巨大腫瘤等)損害支配膀胱和尿道的神經(jīng)時也可引起NB。無論NB的潛在原因是什么，治療的原則是相似的。小兒最常見的神經(jīng)管缺陷是脊髓脊膜膨出，絕大多數(shù)人對NB治療原則的理解來自脊髓脊膜膨出的長期治療經(jīng)驗。隨著過去幾十年間神經(jīng)外科、骨科和泌尿外科的不斷發(fā)展，NB綜合治療策略和病例管理體系已初步形成，對于改善神經(jīng)管缺陷患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命具有重要意義。隨著NB患者病情的逐步進(jìn)展，最終會形成不可逆的腎臟損害和膀胱功能破壞。因此，正確處理NB的關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)對上尿路造成損害的危險因素，并積極治療[4，6]。

目前，根據(jù)尿動力學(xué)檢查膀胱內(nèi)壓力判別NB引起上尿路損害的危險因素已成為共識。膀胱充盈過程中，當(dāng)逼尿肌壓力超過40 cmH2O時，腎臟和輸尿管內(nèi)的尿液無法順利進(jìn)入膀胱，導(dǎo)致梗阻性腎、輸尿管積水，并可引起膀胱輸尿管反流。任何導(dǎo)致膀胱壓力間歇性或持續(xù)升高至40 cmH2O以上的病理生理過程，都會使患者面臨上尿路功能受損、尿路感染和腎功能衰竭的風(fēng)險[5-7]。間歇性膀胱壓力升高可能與逼尿肌高張力和逼尿肌反射亢進(jìn)有關(guān)。逼尿肌反射亢進(jìn)可能導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓力間歇性升高，尤其是當(dāng)外括約肌反射性收縮時。經(jīng)過一段時間后，壓力大于40 cmH2O的反射亢進(jìn)可能導(dǎo)致逼尿肌失代償，而出現(xiàn)肌源性衰竭、逼尿肌無反射或逼尿肌肥厚伴憩室形成。這些病理生理變化影響著膀胱的順應(yīng)性，并導(dǎo)致機械性膀胱輸尿管連接部梗阻[6，8-10]。

膀胱出口梗阻可導(dǎo)致逼尿肌高張力，進(jìn)一步造成膀胱順應(yīng)性降低，膀胱內(nèi)壓力可持續(xù)升高至40 cmH2O以上。膀胱出口梗阻是由于逼尿肌、括約肌協(xié)同失調(diào)，或繼發(fā)于部分或完全去神經(jīng)后的尿道外括約肌纖維化。膀胱出口梗阻還可導(dǎo)致排尿壓力升高，進(jìn)而加重逼尿肌失代償或肥厚的程度[6,8]。最后，膀胱尿液儲留引起的反復(fù)UTI可通過膀胱炎癥和纖維化過程而加重NB的損害。UTI合并膀胱內(nèi)高壓和(或)膀胱輸尿管反流，可導(dǎo)致腎盂腎炎和不可逆的腎損害[7-10]。

三、CIC技術(shù)在NB治療中的應(yīng)用價值與方法

CIC技術(shù)即患者家長或者患者自己以清潔的方式(導(dǎo)尿前不用對操作者雙手進(jìn)行消毒，也不用戴醫(yī)用無菌手套，只需用肥皂和自來水洗手即可)定期進(jìn)行導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管插入尿道后將膀胱里尿液全部引出，然后拔掉導(dǎo)尿管，患者可以在無尿管狀態(tài)下自由活動。每天導(dǎo)尿5～6次。CIC技術(shù)有三個基本原則： ①以非感染和無創(chuàng)傷的方式插入導(dǎo)尿管; ②導(dǎo)尿管插入直至尿液流出; ③出尿后妥善固定導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿期間輔以Valsalva手法或Crede手法將膀胱尿液引出，直至無尿液流出為止[11,12]。

CIC技術(shù)常與抗膽堿能藥物、腸道膀胱擴大手術(shù)聯(lián)合使用，在NB治療中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。幾乎所有神經(jīng)源性膀胱患者符合CIC技術(shù)的適應(yīng)證。此外，CIC技術(shù)的適應(yīng)證還包括：膀胱安全容積減小、低順應(yīng)性膀胱、膀胱出口梗阻導(dǎo)致排尿壓力過高以及逼尿肌、括約肌協(xié)同失調(diào)。神經(jīng)源性逼尿肌無反射或收縮力下降，導(dǎo)致尿儲留、殘余尿量增多時，需要CIC治療。對于使用抗膽堿能藥物無法控制的逼尿肌過度活動，也需要配合CIC治療。另外，進(jìn)行了腸膀胱擴大和可控性尿流改道手術(shù)的患者也需要行CIC治療[6,7]。

CIC可以降低膀胱內(nèi)高壓，減輕腎和輸尿管積水以及膀胱輸尿管反流的程度，保護腎臟功能，避免上尿路功能損害，有利于排空膀胱，減少殘余尿量，防止尿路感染。CIC技術(shù)還可使膀胱處于定時充盈與排空的交替變化之中，有助于改善異常的膀胱尿道功能，達(dá)到膀胱低壓、高容量及可控的要求;可以改善尿失禁程度，使患者能夠參加正常社會活動，避免長期經(jīng)尿道留置尿管或膀胱造瘺的情況，提高患者的生活質(zhì)量[13]。很多神經(jīng)源性膀胱患者剛出生時雙側(cè)腎臟可能完全正常，一旦延誤治療，將會出現(xiàn)嚴(yán)重的腎臟損害。因此對于神經(jīng)源性膀胱患者，越早治療效果越好，一旦CIC開始實施，就需要長期堅持[14,15]。

對于患者家長的教育、培訓(xùn)和隨訪期間的指導(dǎo)，專業(yè)尿控人員扮演著非常重要的角色。在開始CIC之前，醫(yī)護人員必須讓家長清楚了解患者膀胱尿道功能障礙的具體問題，以及為什么要實施CIC治療，教會家長如何正確導(dǎo)尿，指導(dǎo)家長能夠熟練處理與導(dǎo)尿相關(guān)的日常護理工作。對于新生兒和嬰兒期即要開始CIC治療的患者家長，醫(yī)護人員要耐心細(xì)致地消除家長對導(dǎo)尿的疑慮和恐懼，幫助他們盡快理解和接受CIC，并使CIC治療成為他們和患者日常生活的一部分。CIC治療的早期引入可以提高患者家長的依從性以及他們幫助孩子應(yīng)對疾病和掌握CIC的能力[14，15]。一般到6歲左右，患者能熟練地自行導(dǎo)尿。男童自行導(dǎo)尿相對容易，女童開始時不熟悉尿道外口位置，可以采取坐位，將腿稍微叉開，在身前放一面小鏡子，看著自己的尿道外口插管和導(dǎo)尿。CIC操作也是一個培養(yǎng)患者“獨立精神”的過程，可以使患者盡早融入社會，減少心理問題。

對NB患者，特別是合并膀胱輸尿管反流者而言，UTI是常見問題，是否預(yù)防性應(yīng)用抗生素仍存在爭議。我們認(rèn)為治療的重點在于通過間歇性導(dǎo)尿確保膀胱有效排空，以及聯(lián)合抗膽堿能藥物使膀胱內(nèi)壓力處于安全范圍。僅對存在膀胱輸尿管反流，且應(yīng)用CIC和抗膽堿能藥物治療后膀胱功能達(dá)到安全穩(wěn)定狀態(tài)仍出現(xiàn)發(fā)熱性UTI的患者，采用預(yù)防性抗生素治療[6]。對于進(jìn)行CIC的患者，尿液分析和尿培養(yǎng)常有異常結(jié)果，建議只針對有癥狀的患者進(jìn)行尿液分析和尿培養(yǎng)，如結(jié)果陽性則予抗生素治療。

CIC的常見并發(fā)癥是UTI，UTI包括附睪炎和附睪睪丸炎。輕柔插管、使用潤滑劑和親水性導(dǎo)尿管有助于減少尿道損傷導(dǎo)致的尿道出血、尿道狹窄和假道形成[16，17]。市面上出售的導(dǎo)尿管主要包括3種： ①無涂層導(dǎo)尿管。通常由聚氯乙烯(polyvinyl chloride，PVC)或硅樹脂制成，可多次重復(fù)使用。當(dāng)重復(fù)使用時，需要用肥皂和水清洗，然后自然晾干。無涂層導(dǎo)尿管的高摩擦力會導(dǎo)致尿道不適，造成嚴(yán)重?fù)p傷，因此每次導(dǎo)尿時需要水基潤滑劑輔助。 ②涂有親水外層的導(dǎo)尿管?？梢越档筒迦胱枇?、減少尿道損傷，但是不能重復(fù)使用。③導(dǎo)尿管為未涂覆但預(yù)潤滑的導(dǎo)尿管。包裝內(nèi)的凝膠容器用于向?qū)蚬鼙砻嫱磕櫥瑒?，使用該?dǎo)尿管可減少血尿或尿道損傷，患者滿意度更高，且預(yù)潤滑導(dǎo)尿管可減少尿路感染發(fā)生[3,6]。

總之，經(jīng)過近半個世紀(jì)的臨床實踐和研究， CIC被證實為NB患者排空膀胱的首選方法，是下尿路功能障礙的重要治療手段。正是通過這一貌似簡單但卻蘊含人類智慧結(jié)晶的方法，挽救了無數(shù)NB患者的生命，提高了他們的生活質(zhì)量。醫(yī)生、患者和家長應(yīng)該共同協(xié)作，為NB患者制定個性化的CIC方案，以發(fā)揮CIC的最大價值。雖然大多數(shù)NB患者無法正常排尿，需要終身接受CIC以及藥物和手術(shù)治療，但在正確的干預(yù)下，患者獲得腎臟功能保護和控尿的目標(biāo)是有可能的，從而幫助NB患者實現(xiàn)融入正常社會生活的愿望。