王愛(ài)華教授辨治克羅恩病經(jīng)驗(yàn)

羅 曌，賓東華，王愛(ài)華*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

克羅恩病(Crohn's disease，CD)是一種肉芽腫性炎性腸病[1-2]。中醫(yī)古籍中雖然沒(méi)有克羅恩病這一病名的相關(guān)記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“大瘕泄”“泄瀉”“腹痛”“腸癰”等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病總歸本虛標(biāo)實(shí)，其中脾氣虛弱為本虛，濕熱、瘀血等乃標(biāo)實(shí)。因先天稟賦不足、或情志刺激、或飲食不節(jié)、或感受外邪，損傷脾胃，運(yùn)化失司，濕熱內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，既而瘀結(jié)，久病及腎，脾腎陽(yáng)虛?！端貑?wèn)·六元正記大論》云：“濕盛則濡瀉，甚則水閉腑腫?！薄峨s病源流犀燭·泄瀉源流》記載：“濕盛則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳。不知風(fēng)寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強(qiáng)無(wú)濕，四者均不得而干之，何自成泄？”由此可見(jiàn)，濕邪乃本病之關(guān)鍵，無(wú)濕不成泄。

CD多發(fā)于18～35歲，我國(guó)男女發(fā)病比例約為1.5∶1[3]，患者臨床上多以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，包括腹痛、腹瀉、便血，本病進(jìn)一步發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)全身癥狀，如發(fā)熱、體重減輕、貧血、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。部分患者可伴有關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病等腸外表現(xiàn)[4-5]。CD累及范圍廣泛，病情遷延難愈，停藥后易復(fù)發(fā)，目前尚未有公認(rèn)的根治方法，本病給患者帶來(lái)了沉重的生理與心理負(fù)擔(dān)，大大降低了患者的生活質(zhì)量。

王愛(ài)華教授是湖南省名中醫(yī)，全國(guó)中醫(yī)肛腸學(xué)科知名專家，全國(guó)中醫(yī)肛腸學(xué)科先進(jìn)名醫(yī)工作室專家，中華肛腸學(xué)會(huì)常務(wù)理事，湖南省中西醫(yī)結(jié)合肛腸專業(yè)委員會(huì)榮譽(yù)會(huì)長(zhǎng)。王愛(ài)華教授從事中西醫(yī)肛腸?？婆R床、科研、教學(xué)、預(yù)防管理工作40余年，學(xué)貫中西，博采眾長(zhǎng)，善于運(yùn)用中醫(yī)內(nèi)外治法治療各類腸道疾病，尤其對(duì)治療克羅恩病見(jiàn)地獨(dú)到，辨證施治，加減用藥，療效肯定?，F(xiàn)將其對(duì)克羅恩病的治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下，供同道參考。

1 發(fā)病諸因兼夾

王愛(ài)華教授認(rèn)為，脾虛乃CD發(fā)病關(guān)鍵，濕熱為本病之標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)是CD的發(fā)病特點(diǎn)。先天稟賦不足，素體脾氣虛弱，中焦運(yùn)化失司，濕邪繼而內(nèi)生，郁久化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道，氣機(jī)阻滯，致血行不暢而瘀，久病及腎，終致脾腎兩虛。每逢外邪侵襲、情志刺激、飲食不節(jié)等易誘發(fā)本病。

1.1 脾氣虛弱

素體脾氣虛弱，或恣食肥甘厚膩、辛冷刺激之品，損傷脾胃?！镀⑽刚摗返溃骸皟?nèi)傷脾胃，百病由生?！逼楹筇熘?，氣血生化之源，脾胃受損，則精微無(wú)以得化，致使人體正氣虧虛，邪氣難祛，濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)于腸道，繼而誘發(fā)諸癥?！吨T病源候論》指出，本病的病因病機(jī)是寒濕不適，喜怒無(wú)度，邪氣與營(yíng)衛(wèi)相干于腸內(nèi)，遇熱則氣血瘀結(jié)，發(fā)為本病。

1.2 濕熱壅滯

脾主運(yùn)化水液，胃主受納。外感濕熱邪氣或先天脾胃虛弱，脾胃為濕邪所困，運(yùn)化無(wú)力，積久則成水飲痰濕，進(jìn)一步制約了脾胃的生理功能，濕邪郁久化熱，濕熱壅滯，則腸道受損?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“暴注下迫，皆屬于熱?！?/p>

1.3 氣血瘀滯

久病耗氣傷陰，氣虛則無(wú)以行血，致使局部氣滯血瘀，形成腸瘍；氣虛無(wú)以生血，致使局部失于濡養(yǎng)，腸瘍難愈；氣虛無(wú)以攝血，以及陰傷熱盛，迫血妄行，血溢脈外，均可成瘀。瘀熱之毒結(jié)于腸道，故可發(fā)為便血。如《外科正宗·腸癰論》所言：“時(shí)時(shí)下膿，里急后重，日夜無(wú)度?！?/p>

1.4 脾腎陽(yáng)虛

久泄傷脾，久瀉傷陰，脾陽(yáng)虛衰，后天失養(yǎng)，殃及腎陽(yáng)，先后天無(wú)以互養(yǎng)，致使陰寒之邪凝結(jié)于腸道，腸壁失養(yǎng)，發(fā)為潰瘍，故見(jiàn)腹痛、腹瀉等癥，且腸鏡下多可見(jiàn)黏膜鵝卵石樣改變及節(jié)段性縱行潰瘍。如《景岳全書(shū)·泄瀉》所言：“腎陽(yáng)不足，則命門火衰，陰寒獨(dú)盛……陽(yáng)氣未復(fù)，陰氣盛極，洞瀉不止也?！?/p>

王愛(ài)華教授總結(jié)克羅恩的病因病機(jī)認(rèn)為，脾氣虛弱是本病發(fā)病的關(guān)鍵，濕、熱、瘀是致病之標(biāo)，《諸病源候論·痢病諸侯》有云：“脾胃虛弱，冷熱之氣，乘虛入客腸間……”同時(shí)久病體弱，正氣難復(fù)，故臨床常見(jiàn)病情纏綿。針對(duì)CD的病因病機(jī)，不同醫(yī)家提出了不同見(jiàn)解，但總體均認(rèn)同“虛”“濕”“熱”“瘀”是本病致病的關(guān)鍵。如葉柏認(rèn)為脾胃虛弱是CD發(fā)病的根本，與該病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸關(guān)系極其密切[6]。張伯禮認(rèn)為脾虛濕盛，中焦失運(yùn)，濕邪內(nèi)生，發(fā)為本病，且濕性黏滯，故病情多遷延纏綿[7]。谷云飛認(rèn)為本病的病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血瘀滯，肉腐成膿，故見(jiàn)諸癥[8]。

2 多種征象同見(jiàn)

王愛(ài)華教授根據(jù)克羅恩病患者不同的癥狀與體征，總結(jié)出不同證候臨床表現(xiàn)如下。

2.1 脾氣虛弱

腹部隱痛，噯氣食少，下痢赤白黏凍，神疲乏力，面色萎黃，乏力少氣，或有脫肛。

2.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)

腹部脹痛，大便臭穢，下痢赤白膿血，肛門灼熱疼痛，小便溲赤，反酸嘔惡，口苦咽干。

2.3 氣滯血瘀

腹部刺痛，腹部包塊，固定不移，腹痛拒按，夜間尤甚，大便色黑，帶黏液膿血，面色晦暗。

2.4 脾腎陽(yáng)虛

臍周隱痛，喜溫喜按，時(shí)作時(shí)止，大便清稀或黏液血便，膿液稀薄，形寒肢冷，腰膝酸軟。王愛(ài)華教授發(fā)現(xiàn)，以上癥狀可單獨(dú)存在，亦可同時(shí)出現(xiàn)于同一患者，是以脾氣虛弱、脾腎陽(yáng)虛與濕熱瘀毒之邪并存，充分體現(xiàn)了多種病機(jī)相兼為病、相互轉(zhuǎn)化的特殊發(fā)病機(jī)制，為治療本病過(guò)程中兼顧標(biāo)本提供了有效的辨治基礎(chǔ)。

3 治宜分期論治，內(nèi)外合治

CD是一種非特異性炎性腸病，中醫(yī)藥可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，有效減輕患者癥狀[9]。王愛(ài)華教授認(rèn)為，診治本病應(yīng)注重分期論治，活動(dòng)期以清熱燥濕為主，輔以健脾、益氣、活血、止痛，緩解期以固本培元(健脾、補(bǔ)腎)為主要治則，兼顧祛濕止瀉。對(duì)于克羅恩病脾氣虛弱證，治以健脾益氣、祛濕止瀉，方用參苓白術(shù)散加減；濕熱蘊(yùn)結(jié)證，治以清熱化濕、行氣導(dǎo)滯，方用芍藥湯加減；氣滯血瘀證，治以理氣活血、消積止痛，方用膈下逐瘀湯加減；脾腎陽(yáng)虛證，治以健脾補(bǔ)腎、固本培元，方用芪杞固本湯加減。部分醫(yī)者亦與王愛(ài)華教授的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)不謀而合，如史濤等[10]認(rèn)為脾虛是CD發(fā)病的根本，故以健脾固本為CD的治療法則，倡導(dǎo)活動(dòng)期以清熱利濕為主，緩解期以氣血痰濕瘀滯為主。陳錦鋒等[11]立足于培補(bǔ)中氣、助益運(yùn)化，對(duì)于CD采取分期治療，臨床取得了良好療效。李志雄等[12]運(yùn)用分期論治法治療肛周克羅恩病，可有效緩解癥狀，加快患者恢復(fù)進(jìn)程。

4 醫(yī)案舉隅

王某，女，17歲，學(xué)生，體質(zhì)量36 kg。主訴：反復(fù)腹痛伴便膿血3年余，加重1月。病史：患者于2016年起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴黏液膿血便，腹痛為隱痛，大便5～6次/d，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)后至上級(jí)醫(yī)院住院治療，出院后癥狀反復(fù)，曾3次至上級(jí)醫(yī)院檢查并診斷為：①克羅恩病，②重度貧血，③肛周膿腫，予以激素療法(強(qiáng)的松類)、免疫抑制劑(硫唑嘌呤)、氨基水楊酸類(美沙拉嗪)治療后效果不佳。近1月患者上述癥狀加重，膿血便10余次/d，夾帶暗紅色血塊，消瘦乏力，頭暈?zāi)垦＃亻T脹痛。舌紅，苔黃厚膩，脈弦細(xì)。專科檢查：肛門視診：肛緣可見(jiàn)贅皮隆起；指診：直腸空虛，未捫及腫物，指套退出染膿血；鏡檢：直腸黏膜明顯充血水腫，可見(jiàn)片狀潰瘍、糜爛，表面有白苔、膿液附著。血常規(guī)：血紅蛋白：59 g/L，CRP：122.8 mg/L。腸鏡示：回盲瓣變形、敞開(kāi)，開(kāi)閉良好。盲腸、升、橫、降、乙狀結(jié)腸直腸黏膜部分明顯充血水腫，黏膜粗糙，見(jiàn)廣泛密集或散在大小、深淺不一潰瘍，有較多黃白色分泌物附著，黏膜脆，易出血、周邊部分隆起有顆粒息肉樣隆起。鏡下診斷：大腸多發(fā)潰瘍隆起病變：克羅恩病。依據(jù)患者癥狀、體征及檢查結(jié)果診斷為：①克羅恩??；②重度貧血。中醫(yī)診斷：大瘕泄，脾虛濕熱證。治法：益氣健脾、利濕止瀉，方用參苓白術(shù)散合白頭翁湯加減。處方：黨參20 g，炒白扁豆10 g，當(dāng)歸15 g，炒雞內(nèi)金10 g，黃芪20 g，蓮子10 g，茯苓10 g，土炒白術(shù)10 g，木香10 g，陳皮10 g，白及15 g，地榆炭10 g，白頭翁15 g，薏苡仁30 g，槐花炭10 g，山楂炭10 g，醋延胡索10 g，仙鶴草15 g。服法：水煎，日一劑，分2次溫服。中醫(yī)特色治療：結(jié)腸寧5 g，云南白藥4 g，100 mL甲硝唑，保留灌腸，每日睡前一次。一般治療：臥床休息，清淡飲食，心理疏導(dǎo)，口服補(bǔ)血類藥物及美沙拉嗪(4片，Tid)、潑尼松片(2片，Qd)。

二診：患者大便次數(shù)減少至4～5次/d，黏液膿血便減少，無(wú)暗紅血塊，腹痛減輕，精神、食欲、情志好轉(zhuǎn)。舌紅，苔黃厚膩，脈弦細(xì)。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白 72 g/L。原方去延胡索，加用廣藿香10 g，以增化濕之力，一般治療同前。

三診：患者大便次數(shù)減少至2～3次/d，量少，不成形，偶見(jiàn)黏液血絲，夜寐欠安，余無(wú)不適。舌淡紅，苔白厚膩，脈弦細(xì)。原方去白頭翁、白及、仙鶴草，槐花炭、地榆炭減量，茯苓加量以健脾寧心，加炒麥芽10 g健脾開(kāi)胃導(dǎo)滯。一般治療不變。

四診：患者大便1～2次/d，成形，無(wú)黏液膿血便，納寐可，體重增加1 kg。舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白：104 g/L。原方去地榆炭、槐花炭，炒麥芽加量助運(yùn)導(dǎo)滯，潑尼松改為1片/d。

五診：患者大便1～2次/d，成形，小便增多，精神、睡眠可，食欲增加，體重增加3 kg。舌淡紅，苔白，脈弦細(xì)。加用菟絲子、山茱萸各10 g固澀縮尿。一般治療同前。

六診：患者大便1～2次/d，成形，無(wú)特殊不適，體重增加5 kg。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白：115 g/L。沿用前方鞏固療效，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：王愛(ài)華教授認(rèn)為，患者初診時(shí)，克羅恩病癥狀明顯，證屬本虛標(biāo)實(shí)，患者先天稟賦不足，素體虛弱，外邪侵襲，飲食不節(jié)，致使脾氣虛弱，脾陽(yáng)不升，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，濕熱夾雜，腸道失養(yǎng)，故見(jiàn)腹痛、腹瀉、黏液膿血便、消瘦乏力等癥。

故治以健脾祛濕之參苓白術(shù)散加減，合用白頭翁湯加減清熱解毒、涼血止痢，本醫(yī)案方藥中四君子湯之黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾，與補(bǔ)氣固表、托膿排毒之黃芪合用，既能加強(qiáng)補(bǔ)益脾胃的功能，又能助黃芪固本培元，共為君藥；加入白扁豆、薏苡仁、木香、陳皮、蓮子等理氣、和胃、祛濕之品，使諸藥補(bǔ)而不滯且滲濕止瀉，是為臣藥；佐以白頭翁清熱燥濕、涼血止痢，地榆炭、槐花炭涼血止血，白及、仙鶴草收斂止血，延胡索行氣止痛，當(dāng)歸養(yǎng)血和血。二診時(shí)，患者腹痛減輕且大便已無(wú)血塊，但仍以脾胃虛弱伴濕重為主，故去延胡索，加入廣藿香加強(qiáng)祛濕之力。三診時(shí)，患者大便次數(shù)及膿血便明顯減少，故去白頭翁、白及、仙鶴草，將槐花炭、地榆炭減量，茯苓加量可健脾寧心以助睡眠，加入炒麥芽健脾開(kāi)胃、消食助運(yùn)，使邪不留滯。四診時(shí)，患者大便已基本正常，且未見(jiàn)黏液膿血便，故去地榆炭、槐花炭，消瘦較前好轉(zhuǎn)，炒麥芽加量助健脾開(kāi)胃，利瘀毒排出。五診時(shí)，患者大便基本正常，消瘦乏力明顯好轉(zhuǎn)，但久病易傷肝腎，且小便增多，故在沿用前方基礎(chǔ)上加用菟絲子、山茱萸滋補(bǔ)肝腎、固澀縮尿。六診時(shí)，患者已無(wú)明顯不適，且體重明顯增加，故沿用前方鞏固療效。

5 結(jié)語(yǔ)

王愛(ài)華教授認(rèn)為，克羅恩病以脾氣虛弱、運(yùn)化失司為發(fā)病之根本，其根本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，濕熱瘀毒乃致病之標(biāo)，久病及腎，病久致瘀，最終脾腎雙虧。治療上應(yīng)當(dāng)緊扣本虛標(biāo)實(shí)的根本病機(jī)，在急性期“急則治其標(biāo)”，運(yùn)用止瀉、止痛的方藥暫時(shí)緩解癥狀，待病情平穩(wěn)后“緩則治其本”，根據(jù)脾腎雙虧，相應(yīng)采取健脾補(bǔ)腎、固本培元之治法，如此方能緩解患者癥狀，提高其生活質(zhì)量。