李宏春，田軍，姜杰，盧錫欽，王偉康，秦世棟

(1.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨外九科，哈爾濱 150001；2.海倫市中醫(yī)院骨科，黑龍江 海倫152300)

流行病學研究發(fā)現(xiàn)，85%以上的脛骨遠端骨折是由高能量創(chuàng)傷所致，一般合并周圍血管、神經(jīng)及周圍軟組織損傷，且多以不穩(wěn)定型骨折(包括螺旋型和粉碎型骨折)為主，同時伴或不伴有腓骨遠、近端骨折[1-2]。脛骨遠端具有特殊的解剖學結構，主要包括皮質逐漸變薄、髓腔增寬、前內(nèi)側緊接皮下、較少的軟組織覆蓋、骨折容易刺傷皮膚引發(fā)開放性損傷以及骨折后極易損傷髓內(nèi)滋養(yǎng)動脈影響骨折愈合等。因此，對于脛骨遠端不穩(wěn)型骨折手術固定為臨床主要治療手段。在國際內(nèi)固定研究學會分型中，A1、A2及A3型脛骨遠端骨折為關節(jié)外骨折，損傷機制不同于踝關節(jié)骨折和Pilon骨折；不同的骨折分型手術治療方法也不同，傳統(tǒng)的切開復位固定法雖然有助于骨折解剖復位，增加穩(wěn)定性，但需要較大的軟組織及骨膜的分離顯露，可能會引發(fā)切口感染甚至骨髓炎、截肢等嚴重并發(fā)癥，給臨床處理造成一定困難[3]。而微創(chuàng)手術在復位骨折、保持穩(wěn)定的同時，還可縮短手術時間、減少出血和對斷端血運及軟組織的破壞，降低骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合甚至感染壞死骨髓炎等術后一系列并發(fā)癥的發(fā)生率[4-5]。現(xiàn)就脛骨遠端關節(jié)外骨折微創(chuàng)手術治療的進展予以綜述。

1 髓內(nèi)釘技術

與普通切開復位內(nèi)固定術相比，髓內(nèi)釘技術在治療長骨骨折中具有突出優(yōu)勢，即可以沿長骨方向進行固定，從而對骨折部位的力線加強控制，尤其是軸向力線。髓內(nèi)釘技術在術中取小切口，不僅保留了骨折斷端殘存的血運，減少了骨膜的損傷和剝離，從而減少創(chuàng)口及出血，促進骨折愈合；還具有降低感染和反復骨折率的優(yōu)點，使患者能夠早期進行功能鍛煉，加速康復進程，因此也廣泛應用于長管狀骨折的固定[6]。但髓內(nèi)釘?shù)墓潭赡軙霈F(xiàn)置釘?shù)奈恢貌涣?、斷釘、骨畸形愈合等問題，且關于術中是否需要擴髓目前國內(nèi)外尚無定論，擴髓可使髓內(nèi)釘與骨的接觸面積增加，同時換取直徑較大的髓內(nèi)釘使對抗性增強，可顯著降低主釘斷釘?shù)母怕蔥7-8]。擴髓產(chǎn)生的骨碎屑填充至骨折端，與自體植骨具有相同的效果，從而增加了愈合率[9]。使用髓內(nèi)釘而不擴髓使手術步驟變得更簡單，手術時間縮短，減少了擴髓造成的對血運的破壞以及血管栓塞等不良影響[10-11]。隨著科技的進步和理念的轉變，新型髓內(nèi)釘技術逐漸出現(xiàn)，為手術治療提供了新思路。目前，新型髓內(nèi)釘技術主要包括阻擋釘結合交鎖髓內(nèi)釘、專家型髓內(nèi)釘以及髕上入路伸直型髓內(nèi)釘?shù)?。另外，脛骨逆行髓?nèi)釘技術目前正處于試驗階段。

1.1阻擋釘結合交鎖髓內(nèi)釘技術 脛骨解剖學結構特殊，在脛骨中下段髓腔變寬，且一般脛骨骨折遠端較短，因此髓內(nèi)釘在遠端的固定效果會受到影響。1999年Krettek等[12]首次提出阻擋釘結合交鎖髓內(nèi)釘技術，建議在骨折移位的凹面?zhèn)?、骨折的兩端各置入一枚阻擋釘；他們認為，阻擋釘可以相對地將骨干縮窄,形成適當?shù)摹叭嗽焖枨弧?，限制主釘在髓腔?nèi)的擺動，使主釘在髓腔遠端得到延伸。阻擋釘置入后，主釘?shù)囊苿臃秶鄬ψ冋?，從而提高了固定后的穩(wěn)定性。對于脛骨遠端骨折中的不穩(wěn)定類型髓內(nèi)針可聯(lián)合使用阻擋釘，具有促進和維持骨折復位、加強骨折穩(wěn)定性的作用[13]。Hannah等[14]對阻擋釘技術的精確操作方法及適應證進行了詳細介紹，即根據(jù)骨折端成角的方向與髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)偏移方向的關系(相同或相反)，選擇將阻擋釘置入骨折端成角側的凸側或凹側。這種方法很快得到廣泛認可，在臨床的應用也逐漸增多，故使阻擋釘技術日趨成熟。阻擋釘置入一般采取閉合式，且盡量遠離骨折端，避免破壞斷端血運，從而降低出血和感染以及不愈合或延遲愈合的發(fā)生風險[15]。在手法復位時既要動作輕柔，又要維持骨折端穩(wěn)定，保證下肢力線良好，確保髓內(nèi)釘主釘順利置入以及各遠、近端鎖定。高虎民等[16]選取20例脛骨遠端骨折患者行阻擋釘結合交鎖髓內(nèi)釘手術，術后統(tǒng)計患者Iowa踝關節(jié)功能評分，并對療效進行評估，其中功能優(yōu)秀患者15例，良好4例，優(yōu)良率達95%；隨訪半年至一年半，患者骨折愈合時間平均為6個月，且術后未見相關并發(fā)癥發(fā)生。

1.2專家型髓內(nèi)釘技術 專家型脛骨髓內(nèi)釘是新一代的髓內(nèi)釘技術，依據(jù)脛骨的獨特解剖結構而設計，可以在脛骨兩端進行幾個方向的鎖定，這一技術的出現(xiàn)擴大了髓內(nèi)針技術在脛骨遠端骨折中的適用范圍(可用于更臨近踝關節(jié)的骨折)[17]。專家型髓內(nèi)釘在主釘?shù)倪h端設置了3種方向的鎖定孔，在脛骨遠端骨折固定時形成了一個三維鎖定，且主釘?shù)淖钸h端鎖定孔緊貼末端，最近可達5 mm，對于遠端骨折也具有相當牢固的把持力，使骨折更加穩(wěn)定，且可降低并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。主釘近端有2個鎖定孔，可實時進行可控制的動力化，用松質骨鎖定釘對近端進行鎖定，同時也增加了近端的穩(wěn)定性[19]。韋健等[20]選取38例脛骨遠端骨折患者行專家型髓內(nèi)釘固定手術，術后根據(jù)Johner-Wruhs評價標準對患者進行關節(jié)活動、步態(tài)等評分，隨訪1年，結果顯示，髓內(nèi)釘組的優(yōu)良率達89.47%。李兵兵和王曉燕[21]對9例脛骨遠端骨折患者行髕上入路專家型髓內(nèi)釘固定，平均隨訪17個月，結果顯示，切口均于Ⅰ期愈合，且未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪時按Johner-Wruhs評分標準評定療效，其中優(yōu)6例、良2例、可1例。

1.3脛骨髕上入路伸直型髓內(nèi)釘 脛骨髕上入路伸直型髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)為髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折提供了新思路。髕上入路手術置釘避開了脛骨近端及周圍組織，膝關節(jié)采取屈曲伸直位10°～20°，對于骨折的復位及維持均具有良好的效果，且患肢體位固定，有利于操作及術中定位，髓內(nèi)釘入針點與腔骨長軸夾角較小，降低了骨折端應力，很少引起醫(yī)源性骨折[22]。前膝關節(jié)疼痛是脛骨髓內(nèi)釘常見并發(fā)癥，Tahririan等[23]研究指出，置釘?shù)奈恢每赡軐е挛膊客怀觯M而導致術后前膝關節(jié)疼痛的發(fā)生，但也可能與手術過程對神經(jīng)牽拉造成損傷有關。郇振東等[24]的研究顯示，髕上入路髓內(nèi)釘技術相對可以保護髕下軟組織，脛骨髕上入路伸直型髓內(nèi)釘不僅減輕了手術造成的副損傷，還可以保證髕韌帶的完整性，使術后膝前疼痛發(fā)生率顯著降低；同時，脛骨髕上入路伸直型髓內(nèi)釘脛骨遠端鎖釘在磁力導航引導下打入，準確率高，且無需透視驗證，縮短了手術時間，減少了術中透視次數(shù)。王興龍等[25]隨訪了37例行脛骨髕上入路伸直型髓內(nèi)釘術后患者，并進行Johner-Wruhs評分，結果顯示優(yōu)良率達94.6%，達到預期效果。

1.4脛骨逆行髓內(nèi)釘 脛骨逆行髓內(nèi)釘是一種小口徑的髓內(nèi)內(nèi)植物，于內(nèi)踝頂端取2 cm長的切口置入；其是一種真正概念上的微創(chuàng)局部髓內(nèi)固定，不累及髓道、膝關節(jié)和髕骨肌腱，具有最小程度的手術創(chuàng)傷。而脛骨順行髓內(nèi)釘術后患者最常見的并發(fā)癥仍為前膝關節(jié)疼痛，且在移除內(nèi)固定物后疼痛并未消退[26-27]。Kuhn等[28]對于脛骨逆行髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定性進行了測試，該測試選取了人工生物力學復合骨(具有與成年人骨相當?shù)纳锪W結構)，結果顯示，脛骨逆行髓內(nèi)釘在軸外壓縮、扭轉及載荷-破壞測試中均能展現(xiàn)較好的性能，但在老年骨折伴骨質疏松患者身上的穩(wěn)定性還需臨床進一步驗證。鎖定脛骨逆行髓內(nèi)釘可穩(wěn)定固定遠端6 cm脛骨骨折，因此脛骨遠端骨干骨折和遠端關節(jié)外干骺端骨折有可能成為逆行性脛骨髓內(nèi)釘技術的適應證，甚至使處理簡單關節(jié)內(nèi)受累的pilon骨折也成為可能[29]。

2 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術

臨床上，傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定技術雖然滿足了國際內(nèi)固定研究學會倡導的堅強內(nèi)固定以及解剖復位的原則，但可出現(xiàn)切口感染、骨折延遲愈合，甚至骨髓炎等嚴重后果，因此專家們開始尋找新型鋼板內(nèi)固定技術。1997年，有研究者首次提出了微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術[30]，此后逐漸發(fā)展為微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)，MIPPO術中選取骨折兩端開口，復位骨折后，根據(jù)鋼板長度經(jīng)皮下緊貼骨膜置入鋼板，手術過程不損傷脛骨的營養(yǎng)血管，起到了保護骨膜和周圍軟組織的作用。然而，鋼板置入后再縫合使局部軟組織壓力增大，極易出現(xiàn)切口愈合不良、裂開及皮瓣壞死，從而并發(fā)淺部或深部感染[31]。因此，只有當患者術區(qū)皮膚條件允許時，方可行MIPPO。此外，患者在愈合后需再次行內(nèi)固定取出術，可能需要擴大原有手術切口，從而對患者產(chǎn)生再次損傷[32]。趙梁等[33]對MIPPO與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠端骨折的療效進行了比較，結果顯示，在手術時間、手術出血量、骨折愈合時間以及踝關節(jié)功能方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在MIPPO組的20例患者中有4例患者術后3 d切口出現(xiàn)滲出及愈合不良等現(xiàn)象，但MIPPO組畸形愈合率顯著低于髓內(nèi)釘組，與Mioc等[4]的研究結果一致。這種間接復位的MIPPO具有多方面的優(yōu)點及良好的療效，逐漸發(fā)展為脛骨遠端骨折手術治療的最佳選擇之一。

3 微創(chuàng)外固定技術

脛骨遠端骨折一般骨折塊較小，關節(jié)周圍活動度大，且皮質變薄、松質骨增多，傳統(tǒng)外固定支架固定后骨折斷端不穩(wěn)定，易致骨折固定失敗，在骨折治療期間易發(fā)生骨折端再次移位，導致骨折畸形愈合、雙下肢不等長等并發(fā)癥。且長期的外固定會引發(fā)釘?shù)栏腥旧踔凉撬柩?，使患者活動不便，出現(xiàn)關節(jié)僵直等并發(fā)癥。因此，急需尋求新型外固定技術逐步取代傳統(tǒng)外固定技術。

3.1有限內(nèi)固定結合外固定技術 有限內(nèi)固定結合外固定技術操作簡便，手術切口有限，可降低相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，同時有限剝離骨膜，有助于骨折愈合，縮短手術時間，可即時處理合并的血管神經(jīng)損傷[34]。除關節(jié)外固定外，在骨折局部行有限固定可使骨折更穩(wěn)定，在達到固定強度后，可及時拆卸外固定裝置，這樣有利于早期的關節(jié)運動和功能鍛煉；對于更嚴重的開放性脛骨遠端損傷，有限內(nèi)固定結合外固定技術可以起到縮小創(chuàng)面、減少創(chuàng)面暴露和感染的作用，術后容易管理，也便于Ⅱ期手術治療[35]。王慶忠[36]選取58例脛骨遠端關節(jié)外骨折患者進行臨床對照試驗，試驗組行有限內(nèi)固定結合外固定架固定，對照組行普通外固定架固定，平均隨訪約10個月，結果顯示，試驗組患者的滿意度高于對照組。劉大鵬[34]對50例創(chuàng)傷性脛骨骨折患者行外固定支架結合有限內(nèi)固定術的療效進行分析，其優(yōu)良率達84%。

3.2鎖定鋼板外固定 外部鎖定鋼板的主要優(yōu)點之一為被放置在皮膚外，減少了切口且無需對周圍軟組織進行大量的剝離，極大程度地保護了周圍軟組織對骨折部位骨骼的血液供應；同時，外部鎖定鋼板貼于皮膚上，對患者的日常生活影響較小[37]。而且術后可通過門診手術摘除外部鎖定鋼板，無需二次住院，減少了患者的疼痛和經(jīng)濟壓力。此外，利用外部鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折時，選擇與患者骨折特點相匹配的鎖定鋼板能更好地促進骨折愈合[38]。鎖定鋼板外固定除治療脛骨遠端關節(jié)外閉合性及開放性骨折外，在控制脛骨骨折術后感染、恢復膝關節(jié)活動等方面也具有一定優(yōu)勢,是一種能有效替代傳統(tǒng)外固定架的外固定微創(chuàng)治療方法。Zhang等[39]認為，鎖定鋼板外固定作為外固定裝置治療脛骨遠端骨折效果良好，可用于閉合性和部分開放性脛骨遠端骨折。

4 小 結

脛骨遠端關節(jié)外骨折手術治療方法較多，其中微創(chuàng)治療不僅能使骨折有效愈合、避免并發(fā)癥，還能減輕患者痛苦，加快康復。然而，各種術式均有其優(yōu)缺點，因此治療時應首先做好術前評估，然后根據(jù)患者的實際情況選擇合適的治療方法。同時，由于醫(yī)師水平和習慣的不同，治療方案也會有相應改變。雖然MIPPO和脛骨髓內(nèi)釘技術是目前治療脛骨遠端關節(jié)外骨折的常規(guī)手術方式，但仍需大量的隨機對照和隊列研究驗證其療效。相信隨著技術的進步和理論的完善，脛骨遠端關節(jié)外骨折的治療也將日新月異。